王萬川 張曉檳 楊清水

·短篇論著·

腹腔鏡下全直腸系膜切除術(shù)后肛門功能研究

王萬川 張曉檳 楊清水

目的 研究腹腔鏡下全直腸系膜切除術(shù)對肛門功能的影響。方法 80例直腸癌患者隨機(jī)分為開腹手術(shù)組及腔鏡組, 每組40例, 分別行傳統(tǒng)開腹手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)。通過Wexner評分系統(tǒng)對比兩組患者術(shù)后肛門功能情況。結(jié)果 術(shù)后3、6個(gè)月, 腔鏡組患者肛門功能良好率82.5%、87.5%分別高于開腹手術(shù)組患者的60.0%、67.5%, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 腹腔鏡下全直腸系膜切除術(shù)相比傳統(tǒng)開腹手術(shù)在保留肛門功能方面有一定優(yōu)勢。

腹腔鏡；全直腸系膜切除術(shù)；肛門功能

直腸癌低位前切除術(shù)是治療直腸癌的基本手術(shù), 可使患者免去造瘺的痛苦。但術(shù)后患者均有不同程度的肛門排便功能失調(diào), 影響患者的生活質(zhì)量。全直腸系膜切除術(shù)(TME)自提出及應(yīng)用到臨床以來, 已成為治療直腸癌的金標(biāo)準(zhǔn)。腹腔鏡TME(LTME)因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快, 越來越成為直腸癌根治的首選術(shù)式。本文對比分析了開腹TME與LTME術(shù)后肛門功能恢復(fù)情況, 以了解LTME能否更好的保護(hù)肛門功能?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2011年9月～2013年9月收治的80例直腸癌患者, 所有患者均符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤位于直腸中下段；②術(shù)前盆腔CT或腔內(nèi)超聲確定腫瘤局限于直腸漿膜層內(nèi)；③術(shù)前肛門括約肌功能正常；④術(shù)前無放化療史, 腫瘤無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。其中男35例, 女45例, 征求患者及家屬意見后隨機(jī)分為開腹手術(shù)組及腔鏡組, 每組40例。兩組患者性別、年齡、腫瘤分期等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。見表1。

1.2 方法 兩組患者均行TME術(shù)式(開腹手術(shù)組行開腹TME, 腔鏡組行腹腔鏡TME), 手術(shù)步驟無明顯區(qū)別。分離腸系膜下動(dòng)脈, 在發(fā)出降結(jié)腸動(dòng)脈后上動(dòng)脈血管夾2枚, 夾閉血管后切斷, 其間注意保護(hù)上腹下神經(jīng)；結(jié)扎腸系膜下靜脈。提起乙狀結(jié)腸, 用超聲刀沿Tolds線Tolds平面逐步分離降結(jié)腸中下段、乙狀結(jié)腸及直腸系膜, 向下至腫物下方約3 cm。顯露左側(cè)輸尿管注意保護(hù), 切除腸系膜下血管周圍脂肪。定位切除腸管：向上分離腫物上方10 cm處腸管及系膜, 向下分離腫物下方3 cm處腸管及系膜。下方用2個(gè)60 mm、4.8 mm可旋轉(zhuǎn)頭切割縫合器橫斷腸管；于左下腹開3 cm切口將腫瘤拖出(膠袋保護(hù)切口)。于距腫瘤10 cm乙狀結(jié)腸處離斷,移去標(biāo)本, 近端置入32 mm圓形吻合器頭縫合荷包后送入腹腔, 關(guān)腹。對肛門進(jìn)行消毒擴(kuò)肛, 置入吻合器柄。重新制造氣腹, 兩組配合行直腸-乙狀結(jié)腸端端吻合。

1.3 肛門功能評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后隨訪評價(jià)肛門功能, 分別在術(shù)后3、6、12個(gè)月采用Williams’標(biāo)準(zhǔn)［1］對肛門功能進(jìn)行分級：A級為固體、液體和氣體控制良好；B級為固體和液體控制良好, 氣體失禁；C級為固體控制良好, 偶爾液體失禁；D級為經(jīng)常液體失禁, 污染衣褲；E級為經(jīng)常固體液體失禁。A、B、C級為功能良好, D、E級為功能不良。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者一般資料對比(n,±s)

表1 兩組患者一般資料對比(n,±s)

組別例數(shù)性別(男/女)平均年齡(歲)腫瘤分期平均腫瘤大小(cm)ⅠⅡⅢ開腹手術(shù)組4016/2467.2±11.27181.4.2±1.2腔鏡組4019/2165.8±13.1520153.9±1.5 P＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

2 結(jié)果

兩組患者術(shù)后恢復(fù)均可, 無死亡病例。全部患者均行隨訪, 于術(shù)后3、6、12個(gè)月行肛門功能評估。術(shù)后3、6個(gè)月,腔鏡組患者肛門功能良好率82.5%、87.5%分別高于開腹手術(shù)組患者的60.0%、67.5%, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后12個(gè)月兩組肛門功能良好率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后肛門功能比較［n (%)］

3 討論

直腸癌低位前切除術(shù)是治療直腸癌的基本手術(shù), 可使患者免去造瘺的痛苦, 但術(shù)后患者均有不同程度的肛門排便功能障礙, 影響患者的生活質(zhì)量。如何既能將腫瘤切除干凈,同時(shí)又最大限度的保留、重建和恢復(fù)患者的直腸肛門功能,這是一個(gè)值得進(jìn)一步探討的問題。自1990年美國進(jìn)行了世界上首例腹腔鏡直腸癌前切除術(shù), 該術(shù)式逐漸被廣泛應(yīng)用于臨床。以往腹腔鏡直腸癌根治研究的熱點(diǎn)往往集中在其手術(shù)的根治性及安全性方面。經(jīng)多方面研究證明腹腔鏡直腸癌根治術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、胃腸道干擾小、術(shù)后疼痛輕等優(yōu)點(diǎn), 已被廣泛接受為一種常規(guī)和安全的技術(shù)［2］。腹腔鏡下直腸癌前切除術(shù)同樣遵循傳統(tǒng)開腹手術(shù)的無瘤操作技術(shù)及TME技術(shù), 但在腹腔鏡下術(shù)后對肛門功能的研究無確定結(jié)果。從理論上術(shù)后肛門功能的恢復(fù)很大程度取決于盆腔神經(jīng)功能的保留。從既完整切除腫瘤又保留功能的角度看, 保留植物神經(jīng)確有可取之處。腹腔鏡手術(shù)在保留盆腔神經(jīng)上具有優(yōu)勢：與開腹手術(shù)相比, 由于腹腔鏡可抵達(dá)狹窄的小骨盆并放大局部視野, 對盆腔植物神經(jīng)叢的識別和保護(hù)作用更確切。術(shù)中使用超聲刀等器械銳性切割組織, 減少對盆腔神經(jīng)的牽拉及熱副損傷。

本組研究證實(shí), 腹腔鏡TME術(shù)后半年內(nèi)患者肛門功能良好率高于開腹TME術(shù)后患者, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。隨著神經(jīng)功能的逐步恢復(fù), 肛門括約肌功能的代償及適應(yīng),開腹TME患者肛門功能亦能逐漸恢復(fù)至與LTME術(shù)后患者同一水平。另有研究表明, 腹腔鏡TME患者術(shù)后在軀體功能、排尿障礙、性功能等恢復(fù)方面亦表現(xiàn)出顯著優(yōu)勢［3］。

綜上所述, 腹腔鏡TME手術(shù)不僅具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn), 在保護(hù)肛門功能方面也有一定的優(yōu)勢。

［1］ Williams NS. The long term effect of sphincter preserving operations for rectal carcinoma of the anal sphincter in man. Br J Surg.1980, 67(4):203.

［2］ Veldkamp R, Gholghesaei M, Bonjer HJ, et al. Laparoscopic resection of colon cancer. Surg Endosc.2004.18(8):1163-1185.

［3］ 于永揚(yáng), 楊烈, 周總光, 等.腹腔鏡全直腸系膜切除保肛術(shù)后生活質(zhì)量評估.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志.2007.14(5):524-529.

Research of anal function after total mesorectal excision

WANG Wan-chuan, ZHANG Xiao-bin, YANG Qing-shui.
Department of General Surgery, Foshan City Nanhai District People’s Hospital, Foshan 528200, China

Objective To study influence of laparoscopic total mesorectal excision on anal function. Methods A total of 80 patients with rectal carcinoma were randomly divided into laparotomy group and laparoscope group, wit.40 cases in each group. Traditional laparotomy and laparoscopic surgery were performed in each group. Postoperative anal function was compared by Wexner scoring system between the two groups. Results In the postoperativ.3, 6 months, the good rates of anal funcation in laparoscope group were 82.5% and 87.5%, which were all higher than 60.0% and 67.5% of the laparotomy group. The difference had statistical significance (P＜0.05). Conclusion Laparoscopic total mesorectal excision has a certain advantage in retaining anal function than traditional laparotomy.

Laparoscope; Total mesorectal excision; Anal function

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.06.017

2014-10-11］

佛山市衛(wèi)生局醫(yī)學(xué)科研課題(項(xiàng)目編號：2014235)

528200 佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院普外科

王萬川