石 苗

(南陽(yáng)市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 南陽(yáng) 473003)

雌-孕激素聯(lián)合生化湯加減治療不完全流產(chǎn)

石 苗

(南陽(yáng)市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 南陽(yáng) 473003)

目的 觀察雌-孕激素聯(lián)合生化湯對(duì)不完全流產(chǎn)患者的臨床治療效果。方法 將90例不完全流產(chǎn)患者按簡(jiǎn)單隨機(jī)方法分為雌-孕激素組48例和雌-孕激素聯(lián)合生化湯組42例。雌孕激素組給予補(bǔ)佳樂(lè)2 mg bid+黃體酮膠囊50 mg bid 口服，共10 d；雌-孕激素聯(lián)合生化湯組在雌孕激素組給藥基礎(chǔ)上給予生化湯(當(dāng)歸15 g，川芎15 g，桃仁12 g，益母草12 g，川斷12 g，泡姜15 g和炙甘草9 g)，1劑·d-1，煎服，連服10 d，氣虛者加黃芪和桂枝。觀察2組宮腔組織物排出情況及月經(jīng)恢復(fù)情況，并進(jìn)行療效評(píng)定。結(jié)果 雌-孕激素組中有效12例，顯效10例，無(wú)效26例，總有效22例，總有效率為45.8%；雌-孕激素聯(lián)合生化湯組中有效32例，顯效8例，無(wú)效2例，總有效40例，總有效率為95.2%。2組總有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 對(duì)于不完全流產(chǎn)患者可以選擇雌-孕激素聯(lián)合生化湯治療，既避免了二次清宮術(shù)，減少清宮術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，并可達(dá)到治愈目的。

不完全流產(chǎn)； 雌-孕激素； 生化湯

藥物流產(chǎn)或人工流產(chǎn)是非意愿早孕婦女重要的補(bǔ)救措施，不完全流產(chǎn)是流產(chǎn)常見的并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)10%[1]，不完全流產(chǎn)主要由于妊娠產(chǎn)物部分稽留在子宮內(nèi)，導(dǎo)致子宮收縮不佳，陰道出血不止，如不及時(shí)處理，可引發(fā)大出血及休克、盆腔感染、宮腔粘連及輸卵管梗阻性不孕或滋養(yǎng)細(xì)胞疾病。臨床對(duì)不完全流產(chǎn)的治療方法為清宮術(shù)，但清宮術(shù)本身存在潛在風(fēng)險(xiǎn)：1)對(duì)子宮的損傷較大，給患者帶來(lái)身體及精神的傷害；2)手術(shù)還會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生；3)手術(shù)對(duì)患者遠(yuǎn)期的生育及生活帶來(lái)不可預(yù)知的影響；4)對(duì)于藥物流產(chǎn)后陰道流血的清宮指征尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)可循。因此目前臨床研究對(duì)不完全流產(chǎn)患者運(yùn)用非手術(shù)的治療方式，達(dá)到治愈的目的。本研究探討雌-孕激素聯(lián)合生化湯治療不完全流產(chǎn)的療效。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2010年1—9月南陽(yáng)市中心醫(yī)院收治，根據(jù)《中華婦產(chǎn)科學(xué)》[2]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)確診的不完全流產(chǎn)患者90例，按簡(jiǎn)單隨機(jī)方法分為雌-孕激素組48例和雌-孕激素聯(lián)合生化湯組42例。2組的年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、孕次、流產(chǎn)次數(shù)、子宮前后位和流血時(shí)間等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組患者一般情況比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

年齡≤35歲，流產(chǎn)后<30 d者；藥物流產(chǎn)者，用藥前孕齡<49 d，用藥雖有胎囊排出，但1周后持續(xù)陰道出血；手術(shù)流產(chǎn)者，術(shù)前孕齡<70 d，術(shù)后陰道出血超過(guò)1周；宮內(nèi)孕；B超提示宮腔有組織物殘留<30 mm者；無(wú)雌孕激素治療禁忌證；簽署知情同意書；排除心血管疾病、糖尿病和肝病者；資料完整者。

1.3 治療方法

所有受試者均給予抗感染治療。雌孕激素組給予補(bǔ)佳樂(lè)(廣州東源生物科技有限公司生產(chǎn))2 mg bid+黃體酮膠囊(浙江仙琚制藥股份有限公司生產(chǎn)，天然型，50 mg·粒-1)50 mg bid 口服，共10 d；雌-孕激素聯(lián)合生化湯組在雌孕激素組給藥基礎(chǔ)上給予生化湯(當(dāng)歸15 g，川芎15 g，桃仁12 g，益母草12 g，川斷12 g，泡姜15 g和炙甘草9 g)，1劑·d-1，煎服，連服10 d，氣虛者加黃芪和桂枝。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

服藥后陰道出血干凈后行B超檢查，比較宮腔內(nèi)組織物殘留的變化情況。顯效：陰道出血停止，B超復(fù)查宮腔內(nèi)異?；芈曄?，恢復(fù)正常月經(jīng)；有效：仍有陰道少量出血，B超復(fù)查宮腔內(nèi)異?；芈曒^弱；無(wú)效：陰道出血未停止，B超復(fù)查宮腔異常回聲，未恢復(fù)正常月經(jīng)?？傆行?顯效+有效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

雌-孕激素聯(lián)合生化湯組總有效率明顯高于雌孕激素組(P>0.05)，見表2。

表2 2組患者的療效比較

*P<0.05與雌-孕激素組比較。

3 討論

3.1 不完全流產(chǎn)的中西醫(yī)觀點(diǎn)

藥物流產(chǎn)和人工流產(chǎn)是非意愿性早早孕婦女終止妊娠的主要的常用措施。雖然這兩種流產(chǎn)方法在臨床應(yīng)用較為成熟，但不完全流產(chǎn)仍是最常見并發(fā)癥。超聲檢查可發(fā)現(xiàn)不完全流產(chǎn)患者的子宮內(nèi)仍殘留組織物等，西醫(yī)認(rèn)為不完全流產(chǎn)的發(fā)生與以下幾種原因相關(guān)[3-4]：1)子宮屈度異常，探查宮腔困難；2)孕囊位置偏向子宮一側(cè)宮角或子宮形態(tài)異常，器械難以到達(dá)；3)剖宮產(chǎn)增加，造成子宮位置改變，導(dǎo)致不完全流產(chǎn)；4)反復(fù)宮腔操作史引起宮腔炎癥等。另外子宮極度傾屈、生殖道畸形、子宮穿孔史、產(chǎn)后近期、剖宮產(chǎn)后近期妊娠，近期或多次人工流產(chǎn)史均是清宮術(shù)的禁忌證，而且重復(fù)清宮可以引起子宮內(nèi)膜不可逆的損傷，嚴(yán)重者可導(dǎo)致宮腔粘連，月經(jīng)量減少、閉經(jīng)、慢性盆腔炎、繼發(fā)不孕不育等。因此，藥物治療不完全流產(chǎn)成為臨床必需。

中醫(yī)認(rèn)為由藥物流產(chǎn)或人工流產(chǎn)導(dǎo)致的不完全流產(chǎn)在祖國(guó)醫(yī)學(xué)中屬于“墮胎”、“胞衣殘留”和“產(chǎn)后惡露未絕”的實(shí)證，如《胎產(chǎn)心法》曰“三四月前，胎未成形，名曰墮胎”；《金匾要略》曰“產(chǎn)后七八日，無(wú)太陽(yáng)證，少腹堅(jiān)痛，此惡露不盡”；不完全流產(chǎn)是由藥物或人工流產(chǎn)器械剝離時(shí)致沖任損傷，引起瘀滯胞中，宮內(nèi)部分蛻膜殘留導(dǎo)致血離經(jīng)脈，部分胞衣滯留或壞死胚囊存積于女子胞而不得消散形成瘀血，瘀血經(jīng)子宮頸口和陰道排出體外，同時(shí)瘀血阻滯胞絡(luò)，血液寒凝，瘀滯不通[5]。可見不完全流產(chǎn)是屬本虛標(biāo)實(shí)之癥，關(guān)鍵在于瘀、虛和熱三方面，虛為氣血虛弱，實(shí)為血瘀、血熱和濕熱郁，元?dú)馐軗p，失血耗氣，氣不攝血，或因墮胎不全，惡血內(nèi)留，新血難安，或因外邪內(nèi)侵，邪正相搏而致的血熱，或三者相互交錯(cuò)，虛實(shí)并存，以致惡露不盡。治療時(shí)針對(duì)上述特點(diǎn)，虛則補(bǔ)之，留則攻之，熱則清之，把握扶正補(bǔ)虛、化癖生新的基本法則，注重清熱解毒，調(diào)治氣血、行氣化瘀。

3.2 雌-孕激素治療不完全流產(chǎn)的優(yōu)勢(shì)與缺陷

近些年來(lái)，臨床著重研究藥物治療不完全流產(chǎn)，期望藥物治療不僅避免清宮術(shù)，同時(shí)達(dá)到臨床治愈的目的。本研究采用雌-孕激素進(jìn)行治療的總有效率為45.8%，與Montesinos等[6]的研究結(jié)果相似。藥物流產(chǎn)后可使卵巢功能失調(diào)、子宮內(nèi)膜發(fā)育存在不同步現(xiàn)象，內(nèi)膜修復(fù)延遲，雌激素可使殘留組織粘連處的子宮內(nèi)膜迅速修復(fù)再生，增強(qiáng)子宮平滑肌對(duì)縮宮素的敏感性，短期內(nèi)即能止血，使得殘留物與宮壁分離，易于排出，雌激素增強(qiáng)子宮平滑肌的收縮，軟化機(jī)化的殘留組織，使其易于剝離，松弛子宮內(nèi)口；孕激素在雌激素作用的基礎(chǔ)上繼續(xù)增厚子宮內(nèi)膜，促進(jìn)腺體增生，由增生期轉(zhuǎn)為分泌期，使殘留組織進(jìn)一步與宮壁分離，停藥后由于雌孕激素的迅速撤退，子宮內(nèi)膜完整剝脫，剝脫過(guò)程中將宮腔內(nèi)少量殘留的組織一并帶出，起到藥物刮宮的作用，雌孕激素聯(lián)合應(yīng)用可避免清宮術(shù)及其并發(fā)癥的發(fā)生[7-8]。本研究采用雌-孕激素治療不完全流產(chǎn)再次失敗的原因可能與以下幾點(diǎn)相關(guān)[9-10]：1)停藥后出現(xiàn)撤藥性出血，使功能層與宮腔可能存在的少量的殘留組織一同排出；2)殘留天數(shù)較長(zhǎng)而引起子宮內(nèi)膜炎，導(dǎo)致脫膜排出緩慢和子宮內(nèi)膜修復(fù)障礙；3)殘留物相對(duì)較大，孕囊排除后，仍然有少量的蛻膜殘留等。

3.3 生化湯治療不完全流產(chǎn)

生化湯來(lái)源于《傅青主女科·產(chǎn)后篇》，用于治療婦人胎前產(chǎn)后胞衣不下，血枯氣弱，惡露不盡的傳統(tǒng)方劑，近十年來(lái)臨床用生化湯加減治療流產(chǎn)出血[11]。方中當(dāng)歸為君藥，養(yǎng)血補(bǔ)血活血，使祛瘀生新而不傷正；川芎與桃仁為臣藥，川芎辛香行散，可活血祛瘀，行氣開郁止痛，理血中之氣，川芎與桃仁聯(lián)用有破瘀活血行氣行血補(bǔ)血之效；干姜為佐藥，溫經(jīng)散寒止血，防止桃仁祛瘀而致血災(zāi)，益母草辛苦微寒，主入血分，善于活血祛瘀調(diào)經(jīng)，行瘀血而新血不傷，養(yǎng)新血而瘀血不滯，當(dāng)歸性味辛甘而溫，辛能行血，甘能補(bǔ)血，溫可驅(qū)寒，可補(bǔ)血、活血、調(diào)經(jīng)、止痛和潤(rùn)腸；同時(shí)當(dāng)歸、川芎和益母草可活血化瘀調(diào)經(jīng)，炙甘草益氣健脾助當(dāng)歸補(bǔ)中，調(diào)和藥性，使藥而兼佐藥，用以緩急止痛。諸藥合用，配伍嚴(yán)謹(jǐn)，攻補(bǔ)兼施，共奏活血養(yǎng)血，化癖生新之功，促進(jìn)宮內(nèi)殘留物和瘀血排出體外。同時(shí)，祛瘀須防傷正，生化湯配補(bǔ)益之品，因勢(shì)利導(dǎo)。

現(xiàn)代藥理學(xué)[12]顯示，當(dāng)歸不僅有促進(jìn)造血的功能，而且對(duì)子宮平滑肌具有興奮和抑制的雙相調(diào)節(jié)作用，當(dāng)歸中的揮發(fā)油和阿魏酚可抑制子宮平滑肌，阿魏酸可以興奮子宮平滑肌，故它們根據(jù)子宮的機(jī)能可發(fā)生興奮或抑制效應(yīng)，當(dāng)歸可調(diào)節(jié)子宮平滑肌收縮，解除痙攣達(dá)到調(diào)經(jīng)止痛作用，使子宮收縮規(guī)律性加強(qiáng)，另外對(duì)金黃色葡萄球菌、大腸桿菌和綠膿桿菌均有較好的抑制作用。益母草提取物能改善血小板聚集，興奮子宮平滑肌，其興奮成分是益母草堿，可使子宮的小振幅、不規(guī)則、自發(fā)性收縮變?yōu)榇笳穹囊?guī)律收縮，同時(shí)其煎劑對(duì)大腸桿菌、志賀痢疾桿菌均有抑制作用[13]，褚玉霞等[14]研究顯示含益母草和黃芪的清宮膠囊動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示可通過(guò)增強(qiáng)子宮收縮，改善局部微循環(huán)，促進(jìn)子宮內(nèi)膜的修復(fù)而加速殘留胚胎組織的排出減少出血量，縮短出血時(shí)間。川芎可使子宮張力增高，收縮增強(qiáng)，子宮受川芎作用而攣縮。桃仁醇提取物對(duì)豚鼠的子宮有收縮作用，可促進(jìn)初產(chǎn)婦的子宮收縮和子宮止血，其作用強(qiáng)于麥角新堿。大量的動(dòng)物和臨床試驗(yàn)證明生化湯可加快子宮內(nèi)膜的修復(fù)，達(dá)到止血目的[15-17]。

因此，雌孕激素配合生化湯的中西醫(yī)結(jié)合治療不完全流產(chǎn)可較好地發(fā)揮中西醫(yī)各自優(yōu)勢(shì)，可加強(qiáng)子宮收縮，而使得宮內(nèi)殘留物隨月經(jīng)排出，有效控制和減少藥物流產(chǎn)后出血量多，降低感染機(jī)會(huì)，彌補(bǔ)了雌孕激素作用時(shí)間短的不足，縮短病程，標(biāo)本兼顧，本研究雌-孕激素聯(lián)合生化湯組治療總有效率明顯高于雌-孕激素組，與文獻(xiàn)[18-19]結(jié)果相似。

綜上所述，一方面加強(qiáng)宣教做好避孕工作、預(yù)防人工流產(chǎn)，一方面對(duì)于行人工流產(chǎn)的不完全流產(chǎn)患者應(yīng)用雌-孕激素聯(lián)合生化湯治療是安全有效的治療方式。

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(責(zé)任編輯：鐘榮梅)

Estrogen-Progestin Combined with Modified Shenghua Decoction for Incomplete Abortion

SHI Miao

(DepartmentofGynaecologyandObstetrics,NanyangCentralHospital，Nanyang473003，China)

Objective To observe the therapeutic effect of estrogen-progestin combined with Shenghua decoction on incomplete abortion.Methods Ninety women with incomplete abortion were randomly divided into two groups.The estrogen-progestin group (n=48) was orally given estradiol valerate (2 mg bid) and progesterone capsules (50 mg bid) for 10 days.The combination group (n=42) was given estradiol valerate (2 mg bid),progesterone capsules (50 mg bid) and Shenghua decoction (Angelica sinensis 15 g,Ligusticum wallichii 15 g,peach kernel 12 g,Motherwort 12 g,dipsacus root 12 g,pickled ginger 15 g and Radix Glycyrrhizae Preparata 9 g) for 10 days.Patients with Qi deficiency were additionally given Astragalus membranaceus and Ramulus Cinnamomi.Intrauterine tissue discharge and menstruation recovery were observed and curative effects were evaluated in both groups.Results In estrogen-progestin group,the treatment was effective in 12,markedly effective in 10 and ineffective in 26.In combination group,the treatment was effective in 32,markedly effective in 8 and ineffective in 2.There was no significant difference in the total effective rate between estrogen-progestin group and combination group (45.8% vs 95.2%,P<0.05).Conclusion The combined treatment with estrogen-progestin and Shenghua decoction can avoid the secondary curettage,reduce the complications,and achieve a cure in women with incomplete abortion.

incomplete abortion; estrogen-progestin; Shenghua decoction

2014-06-17

石苗(1978—)，女，本科，主治醫(yī)師，主要從事計(jì)劃生育與婦產(chǎn)科學(xué)的研究。

R719.4

A

1009-8194(2015)01-0052-04

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.01.024