趙志林 吳亮 尚超 唐賢翱 張偉平 高寶青

·臨床研究論著·

大魚(yú)際穿支皮瓣修復(fù)拇指末節(jié)指腹缺損

趙志林 吳亮 尚超 唐賢翱 張偉平 高寶青

目的 分析大魚(yú)際穿支皮瓣修復(fù)拇指末節(jié)指腹缺損的手術(shù)方法及療效。方法 自2012年1月至2014年12月，我院收治24例拇指末節(jié)指腹缺損患者，缺損面積為1.6 cm×1.0 cm～2.6 cm×1.9 cm，設(shè)計(jì)范圍為1.7 cm×1.1 cm～2.7 cm×2.0 cm，大魚(yú)際遠(yuǎn)端的橈側(cè)指動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)缺損，供區(qū)均直接縫合。結(jié)果 術(shù)后皮瓣全部成活，供區(qū)均一期愈合，術(shù)后隨訪0.5～1.0年，皮瓣外觀與健側(cè)相似，質(zhì)地及彈性好，無(wú)臃腫及瘢痕攣縮。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定：優(yōu)21例，良3例。結(jié)論 大魚(yú)際穿支皮瓣修復(fù)拇指末節(jié)指腹缺損獲得良好外觀及功能，血供穩(wěn)定，是簡(jiǎn)單可靠的手術(shù)技術(shù)。

拇指；外科皮瓣；創(chuàng)傷和損傷；修復(fù)外科手術(shù)

拇指末節(jié)指腹缺損臨床多見(jiàn)，常伴隨指骨或肌腱等深部組織的外露，常用的修復(fù)手術(shù)方式很多，如：示指背動(dòng)脈皮瓣，拇指背側(cè)筋膜蒂皮瓣，游離皮瓣，腹部帶蒂皮瓣等。考慮到拇指指腹對(duì)皮瓣質(zhì)地、外觀及功能要求，我院自2012年1月至2014年12月，選擇以大魚(yú)際穿支皮瓣修復(fù)拇指末節(jié)指腹缺損24例，取得良好的療效。

資料與方法

一、一般資料

本組24例，男16例，女8例，年齡為18～45歲，平均37歲。致傷原因：撕脫傷14例，電刨傷3例，壓砸傷7例。拇指末節(jié)指腹不同程度缺損，伴深部指骨或肌腱外露。缺損面積在1.6 cm×1.0 cm～2.6 cm×1.9 cm。皮瓣設(shè)計(jì)范圍為1.7 cm×1.1 cm～2.7 cm×2.0 cm。

二、治療方法

采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，在止血帶下進(jìn)行，徹底清創(chuàng)、止血，測(cè)量缺損面積。

1. 皮瓣設(shè)計(jì) ①旋轉(zhuǎn)點(diǎn)：拇指指間關(guān)節(jié)橈側(cè)以近，最遠(yuǎn)不得超過(guò)指橫紋；②軸心線：拇指橈側(cè)側(cè)方正中線大魚(yú)際反向延長(zhǎng)線；③皮瓣長(zhǎng)軸：以軸心線為中心，遠(yuǎn)端固定在拇指掌指橫紋與軸心線交界處，此處為指動(dòng)脈穿支發(fā)出位置，近端可達(dá)舟骨結(jié)節(jié)，橈側(cè)緣可達(dá)手掌、背皮膚交界線，尺側(cè)可達(dá)大魚(yú)際紋橈側(cè)以內(nèi)。皮瓣設(shè)計(jì)寬度盡量在供區(qū)能夠直接縫合的范圍內(nèi)，一般控制在2.5 cm以內(nèi)，避免供區(qū)植皮。

2. 皮瓣切取 先開(kāi)放皮瓣及受區(qū)之間隧道，做拇指橈側(cè)血管神經(jīng)束體表走行“Z”形切口，顯露拇指橈側(cè)血管神經(jīng)束。沿大魚(yú)際皮瓣橈側(cè)緣切開(kāi)，深及大魚(yú)際肌肌膜深層向尺側(cè)掀起皮瓣，于拇指掌指關(guān)節(jié)處找到拇指橈側(cè)指動(dòng)脈發(fā)出動(dòng)脈穿支進(jìn)入皮瓣內(nèi)，可選擇2～3支動(dòng)脈作為皮瓣?duì)I養(yǎng)支。然后切開(kāi)皮瓣尺側(cè)緣與橈側(cè)切口會(huì)師，結(jié)扎動(dòng)脈近端。根據(jù)旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，做皮瓣蒂部血管神經(jīng)游離，找出指神經(jīng)進(jìn)入皮瓣分支游離并切斷備用，將指神經(jīng)主干保留原處，保護(hù)指動(dòng)脈在皮瓣內(nèi)，皮瓣蒂部適當(dāng)攜帶相應(yīng)的靜脈及筋膜組織，便于皮瓣回流，避免術(shù)后靜脈危象發(fā)生，導(dǎo)致皮瓣色澤沉著和萎縮。大魚(yú)際皮瓣旋轉(zhuǎn)覆蓋創(chuàng)面，將皮瓣神經(jīng)分支與受區(qū)神經(jīng)分支相吻合，皮瓣縫合固定，供區(qū)直接縫合。

3. 術(shù)后處理 拆線后指導(dǎo)患者拇指關(guān)節(jié)的主被動(dòng)屈伸活動(dòng)鍛煉。

三、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

隨訪時(shí)觀察患者外形、觸覺(jué)和血供等情況。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定[1]。

結(jié) 果

術(shù)后隨訪0.5～1.0年。皮瓣全部成活，色澤與健指相近，血供及彈性良好，皮瓣感覺(jué)暫恢復(fù)刺痛覺(jué)，無(wú)色素沉著、瘢痕攣縮。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[1]評(píng)定：優(yōu)21例，良3例。皮瓣及供區(qū)均獲得良好外觀及功能(圖1)。

abcd圖1 男性，23歲。撕脫傷致右拇指末節(jié)指腹缺損1h。創(chuàng)面污染輕，指骨外露，軟組織缺損約2．5cm×1．5cm a：拇指缺損及皮瓣設(shè)計(jì)，術(shù)中皮瓣切取范圍為2．6cm×1．6cm；b：指動(dòng)脈穿支顯露；c：供區(qū)直接縫合，皮瓣修復(fù)后即時(shí)照片；d：半年后外觀良好，皮瓣無(wú)色素沉著，外觀與健側(cè)相似，切口瘢痕無(wú)攣縮，兩點(diǎn)分辨覺(jué)約為10mm

討 論

一、皮瓣形成的解剖學(xué)基礎(chǔ)

陳茂松等[2]報(bào)道，拇指橈側(cè)指動(dòng)脈85%由拇主要?jiǎng)用}發(fā)出，15%由橈動(dòng)脈掌淺支發(fā)出。自橈側(cè)籽骨與拇長(zhǎng)屈肌腱之間走向遠(yuǎn)端。李文慶等[3]報(bào)道由拇指橈側(cè)指動(dòng)脈于掌指關(guān)節(jié)橈側(cè)籽骨處淺出處發(fā)出5～8支皮支營(yíng)養(yǎng)大魚(yú)際皮膚。拇指兩側(cè)動(dòng)脈有恒定交通支，形成兩處動(dòng)脈弓，位于近節(jié)指骨髁的指掌弓和位于遠(yuǎn)節(jié)指骨中段水平的指腹弓。后者在末節(jié)外傷時(shí)容易被損傷，因此皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)不易超過(guò)指間關(guān)節(jié)。

二、皮瓣修復(fù)選擇及優(yōu)缺點(diǎn)

皮瓣修復(fù)選擇主要考慮受區(qū)對(duì)皮瓣色澤和質(zhì)地的要求，術(shù)后外觀和感覺(jué)恢復(fù)情況，以及供區(qū)修復(fù)后的效果。拇指背筋膜蒂皮瓣，在色澤和質(zhì)地都與指腹側(cè)皮膚有明顯差異，筋膜蒂皮瓣攜帶皮下筋膜軟組織較多，皮瓣術(shù)后容易形成臃腫影響皮瓣術(shù)后外觀。關(guān)德宏等[4]報(bào)道，皮瓣兩點(diǎn)辨別覺(jué)能恢復(fù)為8～10 mm。吳迪等[5]報(bào)道皮瓣內(nèi)皮神經(jīng)與受區(qū)創(chuàng)面內(nèi)指神經(jīng)斷端吻合，兩點(diǎn)分辨覺(jué)為7～10 mm。手背供區(qū)易造成長(zhǎng)條手術(shù)瘢痕，影響美觀。游離足跕母趾腓側(cè)皮瓣移植，對(duì)于拇指皮瓣色澤、質(zhì)地和感覺(jué)恢復(fù)較好，但對(duì)手術(shù)技術(shù)要求高，操作難度大。腹部帶蒂皮瓣病程長(zhǎng)，患者生活不便，皮瓣色澤質(zhì)地都無(wú)法達(dá)到要求。根據(jù)拇指指腹對(duì)皮瓣質(zhì)地、色澤的要求，大魚(yú)際穿支皮瓣具有一定優(yōu)勢(shì)。

1. 大魚(yú)際穿支皮瓣優(yōu)點(diǎn) ①皮瓣穿支豐富、恒定，血供穩(wěn)定；②皮瓣厚度適宜，皮下沒(méi)有臃腫的軟組織；③皮瓣色澤與拇指指腹相同，質(zhì)地優(yōu)良，彈性及耐磨性好；④供區(qū)直接縫合，減少手術(shù)操作；⑤手術(shù)切取簡(jiǎn)單，易于推廣。

2. 大魚(yú)際穿支皮瓣缺點(diǎn) ①手術(shù)切口如果設(shè)計(jì)不當(dāng)，術(shù)后容易引起瘢痕攣縮，影響術(shù)后功能；②大魚(yú)際穿支皮瓣供區(qū)為相對(duì)功能區(qū)。

故大魚(yú)際穿支皮瓣修復(fù)拇指末節(jié)指腹缺損是一種易于操作、適合基層醫(yī)院推廣應(yīng)用的手術(shù)方法。

[1] 潘達(dá)德，顧玉東，侍德，等.中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn).中華手外科雜志，2000，16(3):130-135.

[2] 陳茂松，方光榮，程國(guó)良.拇指橈側(cè)指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)指腹缺損[J].中華手外科雜志，1995，11(2):76-78.

[3] 李慶文，王鋼，徐達(dá)傳，等.大魚(yú)際皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ)及臨床應(yīng)用[J].中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志，2007，25(2)：217-220.

[4] 關(guān)德宏，呂松岑，李貴東，等.拇指橈掌側(cè)動(dòng)脈為蒂的大魚(yú)際逆行島狀皮瓣修復(fù)拇指指腹缺損[J].中華手外科雜志，2002，18(3):170-171.

[5] 吳迪，利春葉，楊欽泰，等.拇指橈背側(cè)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣臨床應(yīng)用31例[J].中華顯微外科雜志，2015，38(1)：74-75.

10.3969/j.issn.1674-8573.2015.06.009

315207 浙江寧波，寧波鎮(zhèn)海第二醫(yī)院手足外科

趙志林，E-mail：dugout1985@163.com

2015-08-18