鄒 文

病案首頁是對患者住院全部診療經(jīng)過的概括，其在各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院宏觀決策、醫(yī)療行為評估等醫(yī)療工作中發(fā)揮重要作用［1］。2012年衛(wèi)生部針對海軍總醫(yī)院病案首頁進行修訂，進一步提高醫(yī)療機構科學化、規(guī)范化、精細化、信息化管理水平，加強質控和管理［2］。在迎接等級醫(yī)院評審中，筆者發(fā)現(xiàn)了病案首頁填寫的一些缺陷，從2013年1月開始由病案編目人員對病案首頁進行專項質量控制，實施精細化管理，做到精、嚴、細、準，現(xiàn)將質控結果總結如下。

1 資料與方法

1.1 2013年1－3月海軍總醫(yī)院全部出院病歷病案首頁共9 333份，2014年1－3月全部出院病歷病案首頁共11 976份，將所有出院病歷病案首頁進行質量控制，針對其完整性進行調查，將電子病案首頁與紙質病歷、檢查檢驗、輸血單、手術及麻醉記錄等進行對照檢查，對所有病案首頁缺陷情況進行統(tǒng)計分析。

1.2 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 全院缺陷病例分析 2013年1－3月海軍總醫(yī)字全院出院病歷病案首頁9 333份，其中發(fā)現(xiàn)缺陷共407份，占比4.36%，2014年1－3月全院出院病歷病案首頁11 976份，其中發(fā)現(xiàn)缺陷共77份，占比0.64%，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 2013和2014年不同科室出院人次及病案首頁缺陷比較［例(%)］

2.2 不同科室缺陷分析 2013年第一季度內科、外科、?？萍案刹坎》坎“甘醉撊毕堇龜?shù)分別為128例、186例、82例和11例;2014年第一季度分別為26例、35例、14例和2例，與2013年第一季度相比，每個科室病案首頁缺陷例數(shù)均有明顯減少，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

2.3 不同病案首頁缺陷類型分析 根據(jù)病案首頁缺陷的不同將其分為診斷信息、手術操作信息、輸血相關信息、損傷中毒原因、根本死亡原因、患者基本信息、院內感染相關信息、護理及搶救信息、檢驗和簽字10類缺陷，從表2可以看出與2013年第一季度相比，2014年第一季度除檢驗缺陷外，其余類型缺陷均有明顯下降。見表2。

表2 病案首頁不同缺陷類型比較［例(%)］

3 討論

病案首頁內容的正確填寫決定了醫(yī)療統(tǒng)計數(shù)據(jù)的準確性，我院既往的終末病案首頁質控采用隨機抽查的方法，加上有些臨床醫(yī)生對首頁填寫不夠重視，使得首頁缺陷率較高，自2013年1月起，針對全部出院病歷病案首頁進行質量控制分析，對照電子病案首頁與完整病案(包括病歷、檢查檢驗結果、手術記錄等)進行對比，對調查發(fā)現(xiàn)的缺陷以書面通知單的形式通知住院醫(yī)師進行修改，同時進行統(tǒng)計分析，以月為單位上報醫(yī)務部納入科室考評。筆者發(fā)現(xiàn)2014年第一季度病案首頁缺陷數(shù)目與2013年同期相比有明顯減少，具體至不同科室和不同缺陷類型均有類似趨勢，提示通過病案首頁質控，同時將質控結果與科室考評掛鉤，可以明顯減少病案首頁缺陷，提高病案首頁質量。

針對缺陷原因的分析筆者可以發(fā)現(xiàn)，診斷信息、手術操作以及輸血相關信息的缺陷是病案首頁最常見的三類錯誤，而其他例如中毒損傷原因、根本死亡原因等缺陷相對較少。通過對缺陷的分析，筆者發(fā)現(xiàn)以下原因:(1)臨床基本知識有所欠缺:一些臨床基本知識例如1個單位血小板血量，平時無法通過教科書學習，醫(yī)院缺乏相關知識的培訓和教育，從而造成在質控開始階段此類缺陷大量被發(fā)現(xiàn)［3］;(2)臨床基本功仍有欠缺:對于患者整體情況的把握和病歷書寫相關方面的基本功仍有欠缺，沒有按照病歷書寫規(guī)范書寫病歷，導致首頁的主要診斷和其他診斷顛倒等缺陷的出現(xiàn)［4］;(3)平時工作細節(jié)不重視:在日常工作中對細節(jié)不夠重視，在臨床工作任務繁重時對首頁填寫敷衍了事，在診斷時間、治療時間、血型及檢驗結果填寫方面經(jīng)常出現(xiàn)錯誤，例如首頁中傳染病檢測結果、血型及RH結果的錄入為下拉式選擇菜單，多數(shù)因為醫(yī)生填寫時不細致而將結果錄入錯誤，使得首頁內容與檢測報告單不一致，在法律上存在安全隱患，易導致醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

針對以上問題，除病歷回收前由臨床科室完成各級質控外，病案科從2013年一季度開始展開終末病案首頁的專項質量控制，實施精細化管理，要求病案編目人員細心通讀整份病案，重點核對首頁填寫內容與病歷內容是否一致，在細節(jié)上尤其是醫(yī)生最容易填寫缺陷的方面從嚴把關，做到精確、準確，并對發(fā)生缺陷進行統(tǒng)計，以書面通知單的形式通知臨床醫(yī)生進行修改的同時，將其納入科室每月考評，與個人年度考評相掛鉤，并適當進行經(jīng)濟方面的獎懲。分析病案首頁出現(xiàn)缺陷的原因，為從根本上提高首頁填寫質量，還應注重以下改進措施:(1)加強相關知識的學習:對于教科書很少提及而臨床工作中經(jīng)常遇到的知識點，尤其是缺陷高發(fā)的知識點加強培訓，使每一名住院醫(yī)生能夠扎實掌握，避免低級錯誤的發(fā)生;(2)加強臨床基本功的培訓:對于病案書寫要求等基本功應加強培訓，培養(yǎng)住院醫(yī)生良好的臨床思維，尤其是剛畢業(yè)的醫(yī)生在進入臨床一線之前應進行集中教育，在進入臨床一線之后對出現(xiàn)的問題進行集中培訓，在減少缺陷的同時可以提高醫(yī)療質量，同時不同的科室具有其各自特點，例如心臟中心操作手術較多，因此在科室層面也應有針對性的增加相關的教育［5］;(3)因為編制體制問題，很多科室一線醫(yī)生相對比較缺乏，日常工作量較大，疲勞工作的同時也增加了低級錯誤的發(fā)生，因此從醫(yī)院層面也應增加一線醫(yī)生的引入。

通過對病案首頁進行專項質量控制，實施精細化管理，并與科室、個人考評掛鉤，我院2014年第一季度病案首頁缺陷數(shù)量明顯下降，效果良好。不足的是，對首頁缺陷內容手寫書面通知單通知醫(yī)生修改的同時，無形中增加了病案管理人員的工作量，在HIS系統(tǒng)中編寫程序，將修改通知直接以電子形式發(fā)送到醫(yī)生的工作站中，應該會提高病案人員的工作效率。

［1］ 董秀萍，史佳敏，周哲穎.病案首頁應用中存在的問題及措施［J］. 中國病案，2014，12(1):20－21.

［2］ 楊曉慧，甘玉珊，顏偉，等.新版病案首頁信息質量調查與分析［J］. 中國病案，2013，11(1):21－23.

［3］ 曹文，田勇.新版病案首頁填寫中的問題及解決對策［J］.中華醫(yī)學圖書情報雜志，2013，7(1):46－48.

［4］ 趙小佳，黃碧波，李建軍.2475份病案首頁中主要診斷選擇錯誤分析及對策［J］. 中國病案，2013，11(1):14－15.

［5］ 吳琳，宋艷麗，高月.新版病案首頁填寫問題及改進措施［J］.中華全科醫(yī)學，2013，10(18):1633－1634.