楊舉紅

·論著·

血液腫瘤患兒化療后感染產(chǎn)ESBLs細(xì)菌耐藥性檢測(cè)

楊舉紅

目的 檢測(cè)血液腫瘤患兒化療后血液培養(yǎng)產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)病原菌, 并進(jìn)行耐藥性分析。方法 對(duì)216例血液腫瘤患兒化療后進(jìn)行血培養(yǎng)、菌株鑒定及藥敏試驗(yàn), 結(jié)果按美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)(NCCLS)標(biāo)準(zhǔn)判讀。結(jié)果 大腸埃希菌及肺炎克雷伯桿菌產(chǎn)ESBLs菌株檢出情況2370例次血培養(yǎng)中, 分別檢出大腸埃希菌及肺炎克雷伯桿菌68例和26例, 兩菌檢出陽(yáng)性率3.97%； 其中產(chǎn)ESBLs菌株分別為30例、15例, 產(chǎn)ESBLs病原菌總檢出率為48.78%(45/94)。產(chǎn)酶菌株對(duì)常用抗生素的敏感性與未產(chǎn)酶菌有明顯區(qū)別, 產(chǎn)酶菌及非產(chǎn)酶菌對(duì)哌拉西林/他唑巴坦及阿米卡星呈高敏感性,對(duì)頭孢類(lèi)抗生素的耐藥性則呈現(xiàn)個(gè)性化趨勢(shì)。結(jié)論 惡性血液腫瘤化療后感染患兒產(chǎn)ESBLs病原菌檢出率較高；產(chǎn)ESBLs細(xì)菌對(duì)常規(guī)抗生素耐藥性高, 參照病原菌培養(yǎng)及藥物敏感性試驗(yàn)進(jìn)行抗菌治療, 能夠極大地避免治療失敗。

血液腫瘤；超廣譜β-內(nèi)酰胺酶；耐藥性；兒童

白血病是一類(lèi)造血干細(xì)胞惡性克隆性疾病。臨床可見(jiàn)不同程度的貧血、出血、感染發(fā)熱以及肝、脾、淋巴結(jié)腫大和骨骼疼痛；資料顯示, 白血病的發(fā)病率在各種腫瘤中占第六位, 已經(jīng)成為威脅兒童生命健康最常見(jiàn)的惡性腫瘤［1,2］。由于患兒免疫功能低下及長(zhǎng)期大劑量抗白血病細(xì)胞化療藥物的廣泛使用, 使得患兒較正常兒童更易發(fā)生細(xì)菌感染而不得不使用大劑量抗生素以控制感染, 后者又反過(guò)來(lái)加劇了細(xì)菌耐藥菌株的出現(xiàn)進(jìn)而導(dǎo)致治療失敗, 而ESBLs細(xì)菌多重耐藥菌株的出現(xiàn), 給治療帶來(lái)了挑戰(zhàn)［3］。本研究以本院近年來(lái)兒童白血病患兒為研究對(duì)象, 針對(duì)其中合并感染的產(chǎn)ESBLs細(xì)菌進(jìn)行了耐藥性檢測(cè)分析, 以期為臨床對(duì)白血病患兒抗感染治療帶來(lái)幫助。現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年3月～2012年10月在本院血液科和兒科住院治療的216例血液腫瘤患兒, 其中男116例, 女100例, 男女比例為1.16∶1, 年齡45～188個(gè)月, 平均年齡109個(gè)月。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《實(shí)用兒科學(xué)》［2］及《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》［3］。對(duì)那些在化療中出現(xiàn)嚴(yán)重感染征象或趨勢(shì)的病例進(jìn)行血培養(yǎng)(共2370例次)。

1.2 感染判定標(biāo)準(zhǔn) 臨床表現(xiàn)包括初次體溫升高＞39℃且持續(xù)不退, 伴或不伴畏寒、寒戰(zhàn)；體溫升高＞38.5℃, 予物理降溫或解熱藥后無(wú)效者, 或患兒體溫不降反升者；局部皮膚軟組織出現(xiàn)化膿性炎癥、壞死；全血C反應(yīng)蛋白持續(xù)升高且＞10 mg/ml和(或)血漿降鈣素原高于2.0 ng/ml者。

1.3 方法 所有送檢血標(biāo)本經(jīng)過(guò)全自動(dòng)血培養(yǎng)儀進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng), 培養(yǎng)陽(yáng)性者, 按說(shuō)明書(shū)要求轉(zhuǎn)種于美國(guó)MICROSCAN細(xì)菌分析專(zhuān)用細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn)板上, 37℃培養(yǎng)18～24 h后, 根據(jù)生化反應(yīng)結(jié)果判定細(xì)菌菌種, 依據(jù)NCCLS標(biāo)準(zhǔn)判斷藥敏結(jié)果。

1.4 儀器及試劑 美國(guó)MICROSCAN細(xì)菌分析軟件、普通培養(yǎng)箱；試劑由原軟件開(kāi)發(fā)公司提供, 操作按廠家提供的SOP文件進(jìn)行。

1.5 產(chǎn)ESBLs菌檢測(cè)試驗(yàn) 由細(xì)菌鑒定軟件判讀為產(chǎn)ESBLs可疑菌株后, 采用頭孢噻肟、頭孢噻肟+棒酸、頭孢他啶、頭孢他啶+棒酸片行KB法擴(kuò)散試驗(yàn), 兩組藥敏紙片中任一加棒酸組的抑菌環(huán)直徑與不加者相差5 mm, 即可確定該菌為產(chǎn)ESBLs細(xì)菌。操作步驟參照美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)2010年頒布的標(biāo)準(zhǔn)。全程采用大腸埃希菌ATCC25922為三維試驗(yàn)指示菌, 肺炎克雷伯菌 ATCC700603為ESBLs陽(yáng)性對(duì)照菌作為質(zhì)控菌株, 購(gòu)于洛陽(yáng)市臨床檢驗(yàn)中心。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)軟件WHONET5.4進(jìn)行藥敏試驗(yàn)及結(jié)果分析, 采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

大腸埃希菌及肺炎克雷伯桿菌產(chǎn)ESBLs菌株檢出情況2370例次血培養(yǎng)中, 分別檢出大腸埃希菌及肺炎克雷伯桿菌68例和26例, 兩菌檢出陽(yáng)性率3.97%；其中產(chǎn)ESBLs菌株分別為30例和15例, 共45例, 產(chǎn)ESBLs菌株總檢出率為47.87%(45/94)。所有產(chǎn)ESBLs菌株中未發(fā)現(xiàn)對(duì)亞胺培南耐藥的菌株, 其中大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs菌株檢出率與數(shù)據(jù)資料比較未見(jiàn)明顯增減趨勢(shì)。產(chǎn)ESBLs與非產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌耐藥率比較。見(jiàn)表1。產(chǎn)ESBLs與非產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌耐藥率比較。見(jiàn)表2。

表2 產(chǎn)ESBLs與非產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯桿菌耐藥率比較(%)

3 討論

血液腫瘤是嚴(yán)重威脅兒童生命健康的惡性疾病, 疾病后期患兒極易導(dǎo)致細(xì)菌感染, 為此, 臨床醫(yī)生為了控制感染而不得不采用廣泛大劑量的抗生素, 此行為反過(guò)來(lái)加劇了耐藥菌株的出現(xiàn)而導(dǎo)致抗感染治療失敗。感染是血液腫瘤患兒化療后最常見(jiàn)的合并癥, 控制感染成為治療并發(fā)癥的重要舉措,由于疾病后期患兒往往免疫功能低下而導(dǎo)致抗感染治療難度升高, 再者, 由于臨床醫(yī)生較少進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)而盲目使用抗生素成為普遍現(xiàn)象, 這加劇了耐藥菌株的出現(xiàn)進(jìn)而影響了治療效果, 為此, 臨床醫(yī)生面對(duì)該類(lèi)患兒時(shí), 理應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果及藥敏試驗(yàn)進(jìn)行治療, 是治療成功的關(guān)鍵。

ESBLs是細(xì)菌質(zhì)粒介導(dǎo)的能水解氧亞基β-內(nèi)酰胺抗生素, 并可被β-內(nèi)酰胺酶抑制劑所抑制的一類(lèi)酶, 其產(chǎn)生很大程度上是由于β-內(nèi)酰胺抗生素尤其是第三代頭孢菌素的廣泛應(yīng)用有關(guān)。它主要由克雷伯菌屬和大腸埃希菌產(chǎn)生, 能水解第三代頭孢菌素, 如頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢哌酮及氨曲南, 并被BLA抑制劑如克拉維酸所抑制［4］。血液腫瘤患兒由于機(jī)體免疫功能缺陷等原因, 也易誘發(fā)此類(lèi)細(xì)菌感染。

本研究顯示, 大腸埃希菌及肺炎克雷伯桿菌總產(chǎn)ESBLs菌檢出率為47.87%, 顯著高于李瑞珍等［5］報(bào)道的普通感染性患兒檢出細(xì)菌的產(chǎn)酶率, 說(shuō)明在血液腫瘤患兒中, 各地用藥習(xí)慣成為細(xì)菌產(chǎn)生耐藥菌株的關(guān)鍵影響因素。本研究結(jié)果表明：本地區(qū)血液腫瘤患兒感染細(xì)菌中, 產(chǎn)ESBLs菌株占據(jù)了重要位置, 藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示該類(lèi)細(xì)菌對(duì)哌拉西林/他唑巴坦及阿米卡星呈高敏感性, 對(duì)頭孢類(lèi)抗生素的耐藥現(xiàn)象呈現(xiàn)個(gè)性化趨勢(shì), 提示臨床醫(yī)生, 在面對(duì)該類(lèi)患兒時(shí), 尤其針對(duì)細(xì)菌培養(yǎng)陰性的患兒, 在治療感染時(shí), 可以選用哌拉西林/他唑巴坦及阿米卡星作為經(jīng)驗(yàn)用藥, 對(duì)頭孢類(lèi)尤其是三代以下頭孢類(lèi)抗生素應(yīng)該謹(jǐn)慎選用。

β-內(nèi)酰胺酶由染色體或質(zhì)粒介導(dǎo), 使β-內(nèi)酰胺環(huán)裂解而使該抗生素喪失抗菌作用, 故臨床在針對(duì)該類(lèi)患兒時(shí),更應(yīng)該注意抗生素的合理選擇。產(chǎn)酶菌株耐藥率要顯著高于不產(chǎn)酶菌株, 與ESBLs基因型的耐藥特性密切相關(guān), 主要原因在于其237位的絲氨酸與超廣譜酶的水解活性密切相關(guān),耐藥性常表現(xiàn)為對(duì)頭孢噻肟耐藥而對(duì)頭孢他啶敏感；他唑巴坦對(duì)其的抑制能力要強(qiáng)于舒巴坦及克拉維酸鉀［6-8］。本文顯示產(chǎn)酶株對(duì)頭孢他啶及頭孢噻肟均高度耐藥。根本原因在于臨床長(zhǎng)期經(jīng)驗(yàn)用藥或長(zhǎng)期聯(lián)合兩種抗生素運(yùn)用有關(guān)。

本研究顯示患兒病程越長(zhǎng), 抗感染治療歷史越久, 其后期抗感染治療效果也就越難, 針對(duì)該類(lèi)患兒的治療, 除了需要適時(shí)進(jìn)行細(xì)菌耐藥試驗(yàn)外, 選用哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星等抗生素, 不失為一種可行的治療手段。避免盲目用藥, 避免使用三代以?xún)?nèi)頭孢類(lèi)抗生素或者聯(lián)合使用低代抗生素, 基于病原菌培養(yǎng)及藥物敏感性試驗(yàn)正確使用抗生素控制感染應(yīng)該成為治療該類(lèi)患兒的診療常規(guī)。

［1］ 鄭卓軍, 湯永民.惡性血液腫瘤患兒化療后感染產(chǎn)ESBLs細(xì)菌耐藥性分析.中國(guó)當(dāng)代兒科雜志, 2012, 14(7):518-520.

［2］ 胡亞美, 江載芳.實(shí)用兒科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社, 2002: 2201-2208.

［3］ 張之南.血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn).北京:北京科技出版社, 1998: 168.

［4］ 劉丁, 陳萍, 王政.產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶肺炎克雷伯菌耐藥性和基因分型研究.中國(guó)病原生物學(xué)雜志, 2008, 3(11):810-811.

［5］ 李瑞珍, 羅小平, 馬新瑜.小兒感染性疾病產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶菌的耐藥性及藥物假敏感性分析.中國(guó)當(dāng)代兒科雜志, 2006, 8(8):205-207.

［6］ 李萬(wàn)華, 秦惠宏, 張泓.產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌兒童分離株的耐藥性和基因型檢測(cè).中國(guó)感染與化療雜志, 2009, 9(5):355-359.

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Drug resistance detection of extended spectyum β-lactamase infection after chemotherapy in hematological neoplasms children

YANG Ju-hong.Department of Inspection, Luoyang City the First People’s Hospital, Luoyang 471002, China

Objective To detect pathogenic bacteria of extended spectyum β-lactamase (ESBLs) infection by blood culture after chemotherapy in hematological neoplasms children for drug resistance analysis.Methods Blood culture, strain identification, and drug sensitive test were taken in 216 in hematological neoplasms children after chemotherapy.Their results were identified by national committee for clinical laboratory standards (NCCLS) guidelines.Results Among 2370 blood culture samples of ESBLs-producing escherichia coli and klebsiella pneumonia, there were respectively 68 cases with detected escherichia coli and 26 cases with klebsiella pneumonia, and their positive rate was 3.97%.There were respectively 30 and 15 cases with ESBLsproducing strain, and the total detection rate of ESBLs-producing pathogenic bacteria was 48.78% (45/94).There was an obvious difference of sensibility between enzyme-producing strain and non enzyme-producing strain.Enzyme-producing strain and non enzyme-producing strain showed high sensibility to piperacillin/tazobactam, and amikacin, while they showed different drug resistance to cephalosporin antibiotics.Conclusion ESBLsproducing pathogenic bacteria has high detection rate in hematological malignancies children after chemotherapy.ESBLs-producing bacteria have strong resistance to conventional antibiotics.Antibiotic therapy based on pathogenic bacteria culture and drug sensitivity test can largely avoid failure in treatment.

Hematological neoplasms; Extended spectyum β-lactamase; Drug resistance; Children

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.30.001

2015-07-23］

471002 洛陽(yáng)市第一人民醫(yī)院檢驗(yàn)科