楊宇琦 何靜杰 崔利華 劉麗旭 山磊 胡雪巖 楊凌宇 劉平吳小莉 高飛 黃岳

本研究對(duì)本院住院腦卒中患者行回顧性研究，選取發(fā)病后1、3、6個(gè)月3個(gè)時(shí)間點(diǎn)，以求動(dòng)態(tài)觀察肢體痙攣對(duì)神經(jīng)功能及ADL能力的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 均來(lái)自2013年3月-2014年6月因腦卒中在北京博愛(ài)醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)中心住院的患者。評(píng)定完成的最后日期為2014年12月。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18周歲；（2）診斷符合第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)顱腦CT或MR確診；（3）首次發(fā)病，且病程≤6個(gè)月；（4）除外其他影響肌張力的疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入組后發(fā)現(xiàn)其他影響肌張力的神經(jīng)系統(tǒng)疾病；（2）不能完成評(píng)定；（3）已接受肉毒毒素治療。共入選584例。

1.2 方法 根據(jù)患者入院時(shí)病程的長(zhǎng)短，按照病程≤1個(gè)月、1個(gè)月<病程≤3個(gè)月、3個(gè)月<病程≤6個(gè)月將患者分成三組，分別對(duì)應(yīng)于1、3和6個(gè)月這3個(gè)時(shí)間點(diǎn)，采用Modified Ashworth Scale（MAS）痙攣評(píng)定量表對(duì)患者的肌張力進(jìn)行評(píng)定?；颊咦≡浩陂g隨著病程延長(zhǎng)達(dá)到下一分組標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，進(jìn)入下一組接受第二次評(píng)定，以此類(lèi)推，最多可接受3次評(píng)定。評(píng)定時(shí)患側(cè)肢體處于放松的體位，檢查者徒手牽張肌肉進(jìn)行被動(dòng)的全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍內(nèi)的屈伸活動(dòng)， 通過(guò)感覺(jué)到的阻力及其變化情況分為0、1、1.5、2、3、4共6個(gè)級(jí)別，評(píng)定的范圍包括患側(cè)上肢及下肢的各個(gè)關(guān)節(jié)。評(píng)定由課題組的醫(yī)生完成，所有參加評(píng)定的醫(yī)生均經(jīng)過(guò)MAS量表使用培訓(xùn)并進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，檢驗(yàn)結(jié)果符合要求。痙攣的判斷標(biāo)準(zhǔn)采用MAS分值≥1，痙攣確定以肘關(guān)節(jié)是否MAS分值≥1為準(zhǔn)，輕度痙攣MAS：1-1.5，中重度痙攣MAS≥2。ADL的評(píng)定選用Barthel指數(shù)，該量表是目前臨床應(yīng)用最廣泛的量表之一，具有良好的信度及效度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，所得計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

病程1個(gè)月無(wú)痙攣246例，有痙攣338例，其中輕度痙攣248例，中重度痙攣90例；病程3個(gè)月無(wú)痙攣154例，有痙攣430例，其中輕度痙攣276例，中重度痙攣154例；病程6個(gè)月無(wú)痙攣113例，有痙攣471例，其中輕度痙攣298例，中重度痙攣173例。神經(jīng)功能與ADL能力比較見(jiàn)表1~3。

表1 發(fā)病1個(gè)月肢體痙攣對(duì)神經(jīng)功能及ADL的影響（x-±s）

表2 發(fā)病3個(gè)月肢體痙攣對(duì)神經(jīng)功能及ADL的影響（x-±s）

表3 發(fā)病6個(gè)月肢體痙攣對(duì)神經(jīng)功能及ADL的影響（x-±s）

3 討論

痙攣是腦卒中后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，其不良影響主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：影響患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)；導(dǎo)致疼痛、皮膚損傷、關(guān)節(jié)攣縮等；產(chǎn)生異常姿勢(shì)，從而影響外觀；日常生活能力下降；增加看護(hù)者的負(fù)擔(dān)[1-5]。痙攣的影響已經(jīng)從身體機(jī)能延伸至患者的心理方面和社會(huì)生活中。較差的異常姿勢(shì)可導(dǎo)致患者難以進(jìn)行轉(zhuǎn)移活動(dòng)或改變體位，可產(chǎn)生壓瘡。嚴(yán)重的痙攣可導(dǎo)致患者難以完成手部、腋下、肘部和隱私部位的衛(wèi)生清潔。痙攣還可影響直腸、膀胱的護(hù)理以及性功能[6-9]。

Erik等[10]報(bào)道卒中后有痙攣的患者第1年的直接花費(fèi)（包括住院費(fèi)、藥費(fèi)、基礎(chǔ)的衛(wèi)生保健和社區(qū)服務(wù)費(fèi)用）是無(wú)痙攣患者的4倍，痙攣給社會(huì)及家庭帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。故有針對(duì)性對(duì)嚴(yán)重痙攣的預(yù)測(cè)和干預(yù)更有實(shí)際意義，可以減少醫(yī)療資源不必要的浪費(fèi)，更加合理利用有限的醫(yī)療資源。Chang等[11]的病例報(bào)道：53歲的腦出血恢復(fù)期的患者，左側(cè)屈指肌群痙攣，進(jìn)行50單位A型肉毒毒素局部注射治療，注射部位為指淺屈肌及指深屈肌，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者被動(dòng)打開(kāi)手掌較前容易，主動(dòng)伸指速度提高，伸肌肌群肌電時(shí)程縮短，證明了降低手指屈肌痙攣，能夠提高手指伸肌的功能，提高手指運(yùn)動(dòng)功能及ADL能力。

現(xiàn)有的研究結(jié)果表明，隨著腦卒中病程的進(jìn)展，痙攣的發(fā)病率為19%~92%[12-14]。本項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)病程1個(gè)月痙攣發(fā)病率57.9%，病程3個(gè)月痙攣發(fā)病率73.6%，病程6個(gè)月痙攣發(fā)病率80.6%，遠(yuǎn)高于國(guó)外發(fā)病率，可能與樣本量與/及病程不同有關(guān)，也可能與我國(guó)的國(guó)情有關(guān)，只有中重度功能障礙才接受住院康復(fù)治療。

痙攣的嚴(yán)重程度與神經(jīng)損傷的程度及ADL能力呈負(fù)相關(guān)，本研究發(fā)現(xiàn)病程1、3及6個(gè)月不同的痙攣，對(duì)神經(jīng)功能及ADL能力均有影響，與已有研究結(jié)果一致[4-5]。輕度痙攣與中重度痙攣患者，神經(jīng)功能與ADL能力比較發(fā)現(xiàn)，痙攣越重，神經(jīng)功能越差，ADL能力越低。提示在康復(fù)治療中，必須重視緩解和糾正痙攣，即使病程較長(zhǎng)也應(yīng)積極處理肢體痙攣，如果片面強(qiáng)調(diào)增加肌力而在康復(fù)訓(xùn)練中忽視了抑制痙攣模式，則可能導(dǎo)致痙攣的加重、異常模式的強(qiáng)化，從而影響康復(fù)治療效果，增加治療費(fèi)用。

肢體痙攣對(duì)腦卒中患者病程1、3及6個(gè)月神經(jīng)功能及ADL能力均有負(fù)面影響，痙攣越重，神經(jīng)功能及ADL能力越差。故建議對(duì)于腦卒中恢復(fù)期痙攣患者，需及時(shí)給予關(guān)注、干預(yù)，有助于改善患者的神經(jīng)功能及ADL能力。

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