傅建梅 許玉獅

橋本腦病5例臨床分析及文獻復(fù)習

傅建梅 許玉獅

目的 分析橋本腦病的臨床特點, 以期提高對本病的診治效果。方法 回顧性分析本院收治的5例橋本腦病患者臨床資料, 包括臨床表現(xiàn)、實驗室及影像學(xué)檢查特點及治療。結(jié)果 5例患者中3例表現(xiàn)意識障礙, 其中2例伴有癲癇發(fā)作；1例表現(xiàn)進行性加重的智能減退, 同時伴精神癥狀；1例表現(xiàn)Parkinson樣錐體外系癥狀及視力減退。5例患者中血清抗甲狀腺抗體水平均明顯增高, 腦電圖均有異常, 頭部MRI改變?nèi)狈μ禺愋浴?例經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療后4例臨床癥狀明顯改善.1例癥狀部分改善。結(jié)論 橋本腦病是一種伴有抗甲狀腺抗體水平增高、臨床表現(xiàn)多樣且缺乏特異性的腦病, 對激素治療反應(yīng)良好。

橋本腦??；抗甲狀腺抗體；激素

橋本腦病(hashimoto’s encephalopathy, HE) 又稱自身免疫性甲狀腺病相關(guān)腦?。?］, 是一種臨床罕見病。國內(nèi)從2008年至今僅有數(shù)十例報道。近年來, 隨著檢驗和影像技術(shù)的發(fā)展, 這一疾病越來越受到關(guān)注。本文回顧性分析5例橋本腦病患者的臨床資料, 并復(fù)習有關(guān)文獻, 旨在進一步提高對本病的早期識別, 現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

選取2008年1月～2014年6月在本院(三級甲等醫(yī)院)診治的5例診斷橋本腦病患者的資料, 其中男2例, 女3例,最大年齡69歲, 最小34歲, 平均年齡(48.1±10.6)歲。5例均具備診斷橋本腦病的以下3個基本條件：①臨床表現(xiàn)神經(jīng)或精神癥狀。②實驗室檢查血清抗甲狀腺抗體明顯增高。③除外感染性、代謝性、中毒性、血管性、腫瘤性等病因所致［2］。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 5例患者中.3例急性起病, 均表現(xiàn)以“意識障礙”入院, 病程數(shù)小時或數(shù)日, 其中2例為淺昏迷, 期間伴有癲癇發(fā)作.1例為意識模糊、言語錯亂；1例亞急性起病, 表現(xiàn)進行性加重的智能減退, 伴精神癥狀, 包括易興奮、幻聽、行為異常等, 病程1個月余；1例慢性起病, 表現(xiàn)Parkinson樣錐體外系癥狀伴智能減退及雙眼視力減退, 就診時病程已1年以上。

2.2 既往史 5例患者中.1例有高血壓病史.1例有2型糖尿病史；有甲狀腺病史的僅3例, 其中1例為甲狀腺功能亢進.2例為甲狀腺功能低下, 后者曾在本院內(nèi)分泌科診斷為橋本甲狀腺炎。

2.3 輔助檢查

2.3.1 影像學(xué) 5例患者均進行顱腦MRI(3.0 T磁共振)檢查, 其中3例有異常表現(xiàn).1例以意識障礙為首發(fā)表現(xiàn)的患者MRI表現(xiàn)：右側(cè)顳枕葉片狀長T1長T2信號病灶, Flair上病灶呈高信號, 無占位效應(yīng), DWI成像上病灶呈等或低信號。1例表現(xiàn)Parkinson樣癥狀及雙眼視力減退患者顱腦MRI示：雙側(cè)額顳頂枕葉多發(fā)點片狀長T1長T2信號病灶, Flair上病灶呈高信號, 無占位效應(yīng), DWI成像上部分病灶呈高信號(見圖1)。余1例病灶表現(xiàn)在大腦皮質(zhì)下、側(cè)腦室周白質(zhì)少許小片狀長T1長T2信號。

圖1 顱腦MRI

2.3.2 腦電圖 5例患者腦電圖檢查均異常, 主要表現(xiàn)為廣泛輕-重度異常腦電圖(彌漫性慢波), 其中2例有癲癇發(fā)作者伴有棘慢及尖慢波。

2.3.3 實驗室檢查 5例患者中, 血清抗甲狀腺過氧化物酶抗體(Anti-TPO, TPO-Ab )均明顯升高, 最高達1030 IU/ml (0～5.60), 最低達320 IU/ml。甲狀腺功能檢查低下者2例, 亢進者1例, 正常者2例。血清抗ANA、SM、SSA、SSB、SCL-70等檢查, 其中ANA(+)2例, 其余均陰性。腫瘤標志物檢查癌胚抗原(CEA)、甲胎蛋白(AFP)、糖類抗原125(CA125)等均為陰性。

2.4 治療經(jīng)過 5例患者中3例給于甲強龍500 mg沖擊治療, 5 d后改為口服治療。另2例(1例有2型糖尿病、1例有高血壓病)給于甲強龍80 mg靜脈滴注治療1周后緩慢減量。經(jīng)上述治療后其中4例患者臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn).1例表現(xiàn)為Parkinson樣癥狀部分改善, 而智能及雙眼視力減退癥狀無好轉(zhuǎn), 該患者無糖尿病及高血壓病史。

3 討論

橋本腦病是一種與體內(nèi)自身免疫性甲狀腺抗體相關(guān)的腦病。此病1966 年由Brain首先報告, 目前本病的發(fā)病機制尚不清楚, 其發(fā)生與甲狀腺功能水平無關(guān), 抗甲狀腺抗體也不是導(dǎo)致腦病的直接原因, 多數(shù)認為甲狀腺炎和腦病都與免疫系統(tǒng)的過度激活有關(guān)［3］。

本病多見于50歲左右女性, 男女患病率約為1：4［4］。該研究中男女比例為2：3, 年齡平均(48.1±10.6) 歲, 與上述文獻報告結(jié)果相近。本病多為急性、亞急性起病, 少部分可為慢性發(fā)病, 該研究4例為急性或亞急性起病.1例為慢性起病。本病臨床表現(xiàn)缺少特異性, 多表現(xiàn)以反復(fù)發(fā)作或進行性加重的意識障礙、認知功能損害、肌陣攣或精神異常、癲癇以及局灶性神經(jīng)功能障礙為主要特點［3,5］, 其中以意識障礙發(fā)生率較高, 包括意識水平和意識內(nèi)容的改變, 前者可從輕度嗜睡到昏迷, 后者多表現(xiàn)意識模糊, 本文5例患者中有3例表現(xiàn)意識障礙；癲癇及智能減退、精神異常亦較常見,本文5例患者中有2例表現(xiàn)有癲癇發(fā)作.1例表現(xiàn)精神異常.1例表現(xiàn)為Parkinson樣癥狀及雙眼視力減退, 后兩者均伴有智能減退。

本病輔助檢查缺乏特異性的檢測指標或手段, 其中抗甲狀腺抗體檢查對診斷非常重要, 主要為抗甲狀腺過氧化物酶抗體(Anti-TPO, TPO-Ab)陽性, 可高出正常數(shù)倍乃至數(shù)百倍,本文入選5例患者此抗體檢查均明顯升高, 而甲狀腺功能可正常、亢進或低下。此外, 影像學(xué)檢查中顱腦MRI亦是本病較重要檢查手段, 據(jù)文獻報告其陽性率僅為50%上下, 本文5例病例中3例顱腦MRI檢查有異常, 但病灶沒有特異性.2例為正常, 而2007 年Mocelli 等［6］提出橋本腦病至少應(yīng)具備的4個條件：①臨床表現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀； ②抗甲狀腺抗體(TPO-Ab及TG-Ab)升高；③不明原因顱腦MRI異常；④除外感染性、中毒性、腫瘤性等病因所致。其中第3條需有不明原因顱腦MRI異常與本研究結(jié)果不符, 說明顱腦MRI檢查無異常者不能作為排除橋本腦病的依據(jù)。此外, 該病腦電圖檢查多異常, 但無特異性, 大多呈現(xiàn)彌漫性慢波, 部分可伴有癲癇波。

由于該病臨床癥狀、體征及輔助檢查無特異性, 故鑒別診斷尤為重要。本病要與各種中毒、代謝、感染性疾病等鑒別, 如病毒性腦炎、邊緣葉腦炎、老年性癡呆、急性播散性腦脊髓炎和多發(fā)性硬化等［7］。如本研究中1例患者為老年女性, 以意識障礙、抽搐急性起病, 應(yīng)與急性腦血管病鑒別,患者顱腦MRI檢查未見腦干或大腦半球大面積梗死病灶, 故證據(jù)不足；另外, 患者無外傷、藥物或毒物中毒、發(fā)熱等感染表現(xiàn), 無糖尿病等內(nèi)科其他系統(tǒng)疾病史, 入院后查抗甲狀腺過氧化物酶抗體明顯增高, 故診斷其為橋本腦病, 予應(yīng)用甲強龍治療后病情明顯好轉(zhuǎn), 此進一步支持該病診斷。故臨床上碰到老年人原因不明的意識障礙及抽搐者, 在排除了炎癥、外傷、中毒、腦血管病等可能外, 應(yīng)注意橋本腦病的可能。此外, 橋本腦病表現(xiàn)為Parkinson樣癥狀及雙眼視力減退者相對較少見, 李凱等［8］曾報告1例橋本腦病伴帕金森綜合征。本研究中1例患者起病表現(xiàn)肢體少動、強直, 此2點符合帕金森病4個典型臨床特征(靜止性震顫、少動、強直、位置性反射障礙)中的2個, 病情呈漸進性發(fā)展, 易誤診為帕金森病, 但患者為雙側(cè)對稱性起病, 且病情發(fā)展較迅速, 外院美多芭治療無效, 此與帕金森病診斷不符；此外, 其入院前1個月余開始出現(xiàn)漸進性智能減退、視力障礙, 入院后顱腦MRI檢查示：雙側(cè)額顳頂枕葉多發(fā)點片狀長T1長T2信號病灶, 且病灶多位于皮層。查血抗甲狀腺過氧化物酶抗體明顯增高, 排除了腦血管病、中毒、顱腦外傷及腫瘤等, 診斷其橋本腦病。該患者表現(xiàn)錐體外系癥狀, 但顱腦MRI上基底節(jié)區(qū)及中腦無相應(yīng)病灶, 李凱等［8］所報告的1例橋本腦病伴帕金森綜合征, 顱腦MRI上基底節(jié)區(qū)及中腦亦無明顯病灶,由此說明, 該病部分臨床癥狀在影像學(xué)上可無相應(yīng)異常表現(xiàn),也進一步證實其影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性。此外, 本病還應(yīng)特別注意與Creutzfeldt-Jakob 病(CJD)鑒別。CJD的臨床癥狀(癡呆、肌陣攣、精神異常、錐體外系癥狀等)有時與橋本腦病相似, 臨床上不易鑒別, 需要腦脊液查14-3-3蛋白甚至腦活檢來進一步鑒別［9］。

治療方面目前類固醇為首選藥物, 據(jù)文獻報道有效率高達95% 以上, 多數(shù)患者預(yù)后良好。本文5例患者中4例經(jīng)治療臨床癥狀明顯改善.1例癥狀部分改善, 即表現(xiàn)Parkinson樣癥狀患者。該患者起初在外院診斷為“帕金森病”予左旋多巴治療療效不明顯, 入院加用糖皮質(zhì)激素治療后Parkinson樣癥狀明顯改善, 這間接支持了該患者橋本腦病的診斷, 也再次證明激素對該病的療效。而患者智能及雙眼視力減退治療效果不佳, 考慮可能與其大腦皮層病灶較廣泛有關(guān)。鑒于糖皮質(zhì)激素對本病治療療效顯著, 臨床上若遇到一些考慮橋本腦病但無法完全排除CJD的患者, 可試用糖皮質(zhì)激素診斷性治療, 因為CJD是無法醫(yī)治的預(yù)后不良疾病, 而前者是可以治療的疾病。其他免疫抑制劑如硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺以及免疫球蛋白治療及血漿交換治療亦可應(yīng)用［3］。

綜上所述, 橋本腦病是一種罕見的伴有自身抗甲狀腺抗體水平增高、對激素反應(yīng)良好的腦病。由于本病臨床癥狀多樣, 早期診斷較困難, 本文對5例橋本腦病病例進行了分析,旨在提高神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師對此種少見疾病的重視與早期識別。今后對于伴有帕金森綜合征或其他不明原因的腦病, 要考慮到橋本腦病的可能, 可予及時查甲狀腺自身抗體, 從而提高診斷水平, 及時予以糖皮質(zhì)激素治療, 改善患者預(yù)后。

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Clinical analysis and literature review of 5 Hashimoto’s encephalopathy cases

FU Jian-mei, XU Yu-shi.
Department of Neurology, Fujian Putian City the First Hospital, Putia.351100, China

Objective To analyze clinical characteristics of Hashimoto’s encephalopathy, in order to improve diagnosis effect of this disease. Methods A retrospective analysis was made on clinical data of 5 Hashimoto’s encephalopathy patients in our hospital, including their clinical manifestations, characteristics of laboratory and imaging examination, and treatment. Results Among the 5 cases.3 of them had disturbance of consciousness.2 cases had complicated epilepsy.1 case had progressive severe feeblemindedness complicated with psychiatric symptom, an.1 case had Parkinson extrapyramidal symptoms and hypopsia. All the 5 cases had increased serum antithyroid antibody levels, abnormal electroencephalogram, and non specificity in changes of head MRI. After receiving glucocorticoid for treatment, there were 4 cases with obviously improved symptoms an.1 case with partial improvement. Conclusion Hashimoto’s encephalopathy is an encephalopathy with increased antithyroid antibody level, and various clinical manifestations without specificity. It has good response to hormone.

Hashimoto’s encephalopathy; Antithyroid antibody; Hormone

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.32.009

2015-07-02］

351100 福建省莆田市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科