劉松江 朱克文 彭嵐
腦梗死一般好發(fā)于基底節(jié)區(qū),該區(qū)域有包含皮質(zhì)脊髓束(Corticospinal tract,CST)在內(nèi)的眾多神經(jīng)纖維束走行。因此,發(fā)生于這一區(qū)域的腦梗死極易侵犯皮質(zhì)脊髓束,引起皮質(zhì)脊髓束的損傷,進(jìn)而導(dǎo)致對(duì)應(yīng)肢體肌力下降、功能障礙,甚至癱瘓[1-3]。本研究采用彌散張量纖維束成像(Diffusion Tensor Tractography,DTT)技術(shù)顯示皮質(zhì)脊髓束的三維結(jié)構(gòu)并觀察其完整性,以期為急性期腦梗死患者的預(yù)后評(píng)估提供客觀、準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)指標(biāo)。
1.1 一般資料 選取2013年1月-2014年9月遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的32例急性期(發(fā)病時(shí)間24~72 h)腦梗死住院患者,男22例,女10例,年齡38~76歲,中位年齡52歲。經(jīng)常規(guī)CT或MRI檢查及DTT檢查確定病變位于單側(cè)基底節(jié)區(qū)且腦內(nèi)無(wú)其他病變,病灶范圍大致相同。首次檢查后第3~4周再次進(jìn)行DTT檢查,所有患者均接受腦梗死常規(guī)臨床路徑治療,并于發(fā)病后1年接受徒手肌力測(cè)評(píng)(Manual muscle test,MMT)。
1.2 方法 (1)采用SIEMENS公司生產(chǎn)的3.0T超導(dǎo)型核磁共振掃描儀,顱腦相控陣8通道線圈。主要技術(shù)參數(shù):T1WI:TR/TE 100-200/2.46,矩陣 320×256,F(xiàn)OV 230 mm×230 mm。T2WI:TR/TE 4000/93,F(xiàn)OV 230 mm×230 mm,矩陣 320×256。DTI掃描參數(shù):?jiǎn)未渭ぐl(fā)平面回波成像(Echo planar imaging,EPI)序列,b 值 0,1000 s/mm2,TR/TE 6800/95,矩陣 128×128,F(xiàn)OV 230 mm×230 mm,梯度磁場(chǎng)方向(Diff directions)20個(gè)。(2)圖像重建:圖像后處理工作在Siemens syngo multimodality workplace工作站進(jìn)行,于內(nèi)囊后肢選取大小、位置相同且對(duì)稱的種子點(diǎn)進(jìn)行皮質(zhì)脊髓束三維重建,多次重建無(wú)明顯差異者予以采納。
1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn) 按照患者1年后MMT復(fù)查肌力水平分為3組:A組完全恢復(fù)(肌力達(dá)到5級(jí));B組部分恢復(fù)(肌力不足5級(jí));C組不恢復(fù)(肌力無(wú)改變或降低)。根據(jù)CST完整程度對(duì)其分級(jí):Ⅰ級(jí)CST無(wú)損傷;Ⅱ級(jí)CST部分中斷但損傷小于健側(cè)同層面1/2;Ⅲ級(jí)CST損傷范圍大于健側(cè)1/2;Ⅳ級(jí)CST完全中斷。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,皮質(zhì)脊髓束的完整性與患者預(yù)后水平相關(guān)性采用二元變量相關(guān)分析(Spearman等級(jí)相關(guān)分析),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 首次檢查及1年后復(fù)查患者肌力等級(jí)比較 首次檢查32例患者肌力均下降,其中5級(jí)0例,4級(jí)13例,3級(jí)14例,2級(jí)3例,1級(jí)1例,0級(jí)1例。1年后復(fù)查有8例患者肢體肌力恢復(fù)到5級(jí),其余患者中,4級(jí)11例,3級(jí)4例,2級(jí)5例,1級(jí)2例,0級(jí)2例。
2.2 CST損傷程度與肌力恢復(fù)等級(jí)的相關(guān)性分析 (1)首次檢查,CST Ⅰ級(jí)3例、Ⅱ級(jí)16例、Ⅲ級(jí)10例、Ⅳ級(jí)3例,采用Spearman等級(jí)相關(guān)分析,與肌力恢復(fù)等級(jí)呈負(fù)相關(guān)(rs=-0.421,P=0.008),見表 1、圖 1。(2)復(fù)查病例中,CST Ⅰ級(jí)0例,Ⅱ級(jí)13例,Ⅲ級(jí)14例,Ⅳ級(jí)5例。CST為Ⅳ級(jí)的5例患者中,有2例患者1年后肌力有不同程度恢復(fù)(分別為0級(jí)恢復(fù)至2級(jí),2級(jí)恢復(fù)至3級(jí))。采用Spearman等級(jí)相關(guān)分析,與肌力恢復(fù)等級(jí)呈顯著負(fù)相關(guān)(rs=-0.730,P<0.001)。見表2。(3)復(fù)查CST減少者14例,無(wú)明顯變化者18例,皮質(zhì)脊髓束變化趨勢(shì)與肌力恢復(fù)等級(jí)呈正相關(guān)(rs=0.464,P=0.007),見表 3。
表1 首次檢查CST等級(jí)與肌力恢復(fù)情況比較 例
表2 復(fù)查CST等級(jí)與肌力恢復(fù)情況比較 例
表3 復(fù)查病例CST變化趨勢(shì)與肌力恢復(fù)情況比較 例
圖1 檢查結(jié)果
擴(kuò)散張量纖維束成像(DTT)技術(shù)是基于磁共振擴(kuò)散張量成像(Diffusion tensor imaging,DTI)發(fā)展起來(lái)的一種無(wú)創(chuàng)性功能磁共振成像技術(shù),可以顯示特定白質(zhì)纖維束的形態(tài)及走行方向[4-5]。目前應(yīng)用較為廣泛的技術(shù)為線性延伸技術(shù),即纖維連續(xù)示蹤分配(Fiber Assignment by Continuous Tracking,F(xiàn)ACT)技術(shù)[6-7]。FACT能夠活體顯示腦內(nèi)任意區(qū)域白質(zhì)纖維束的形態(tài)、走行和完整程度[8-9]。皮質(zhì)脊髓束是錐體束最大的下行纖維束,穿行于基底節(jié)區(qū)內(nèi)囊后肢。因此,發(fā)生于基底節(jié)區(qū)的腦梗死常侵犯皮質(zhì)脊髓束,進(jìn)而導(dǎo)致對(duì)側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙甚至癱瘓[10]。
本研究32例患者中,首次檢查、復(fù)查CST等級(jí)和及CST等級(jí)變化趨勢(shì)均與肢體肌力恢復(fù)等級(jí)存在相關(guān)性。其中,首次檢查、復(fù)查CST等級(jí)與肌力恢復(fù)等級(jí)呈負(fù)相關(guān),而CST等級(jí)變化趨勢(shì)均與肢體肌力恢復(fù)等級(jí)呈正相關(guān)。第3~4周復(fù)查患者CST的損傷程度與肌力恢復(fù)水平的相關(guān)性最高(rs=-0.730,P<0.001)。也就是說(shuō),第3周復(fù)查時(shí),患者皮質(zhì)脊髓束受損程度越低,1年后肢體肌力恢復(fù)水平越高,這說(shuō)明CST的完整性與患者預(yù)后恢復(fù)水平密切相關(guān)。首次檢查CST的完整性雖然與肌力恢復(fù)水平也存在相關(guān)性,但忽略了CST的損傷可能會(huì)有不同的變化趨勢(shì)(無(wú)變化或進(jìn)行性損傷)的因素,因而其相關(guān)性并不高(rs=-0.421,P<0.05)。復(fù)查CST的變化趨勢(shì)雖然考慮到了這一點(diǎn),但對(duì)于患者肢體肌力恢復(fù)的水平而言,患側(cè)皮質(zhì)脊髓束最終的完整性仍然具有重要意義,即皮質(zhì)脊髓束完整性越好,肌力恢復(fù)水平也越高,因此其相關(guān)性也不高(rs=0.464,P<0.05)。第3~4周復(fù)查皮質(zhì)脊髓束等級(jí)的高低則充分考慮了上述因素,首次檢查CST等級(jí)較高,且復(fù)查時(shí)亦無(wú)明顯變化者,其肢體肌力恢復(fù)情況較好,因而可以更為可靠地評(píng)估患者肌力恢復(fù)水平,這與Maraka等[11]研究結(jié)果相符合。32例復(fù)查患者中,皮質(zhì)脊髓束減少者14例,無(wú)明顯變化者18例,其中并無(wú)皮質(zhì)脊髓束增多的患者出現(xiàn),這說(shuō)明腦梗死對(duì)于皮質(zhì)脊髓束的損傷為不可逆的過(guò)程。本研究還發(fā)現(xiàn),部分病例皮質(zhì)脊髓束不僅橫向受損范圍增大,其縱向損傷的程度也有加重,也就是DTT能夠顯示的纖維束縮短,這一現(xiàn)象可能和Wallerian變性有關(guān)[12]。
此外,在復(fù)查病例中,有2例皮質(zhì)脊髓束完全中斷的患者肢體肌力1年后有不同程度的恢復(fù)。這一現(xiàn)象可能與Bethe[13]提出的腦功能重構(gòu)理論有關(guān)。后來(lái)有學(xué)者的研究也發(fā)現(xiàn),一些腦梗死患者健側(cè)肢體活動(dòng)時(shí),可以觀察到患側(cè)大腦運(yùn)動(dòng)皮層區(qū)有活動(dòng)的跡象,因此他們推測(cè),兩側(cè)相同功能的腦區(qū)之間可能存在某種潛在的聯(lián)系[14]。在康復(fù)治療過(guò)程中,某些刺激(例如肢體運(yùn)動(dòng))可能使這種潛在聯(lián)系得到激活,進(jìn)而對(duì)腦梗死患者的康復(fù)產(chǎn)生積極作用[14]。張雙福[15]研究也發(fā)現(xiàn),腦梗死患者早期綜合康復(fù)治療對(duì)于預(yù)后有著積極的意義。
綜上所述,基底節(jié)區(qū)急性期腦梗死患者皮質(zhì)脊髓束的完整性與1年后肢體肌力恢復(fù)水平具有相關(guān)性。首次檢查后第3~4周皮質(zhì)脊髓束的損傷程度可以較為客觀、可靠地對(duì)患者肢體肌力恢復(fù)水平進(jìn)行一側(cè)評(píng)估。
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