呂春蘭， 丁志紅， 杭國琴， 許 云， 陳瑩瑩

·論著·

中醫(yī)院革蘭陰性桿菌的臨床分布與耐藥分析

呂春蘭， 丁志紅， 杭國琴， 許 云， 陳瑩瑩

目的 了解2013年度中醫(yī)院分離革蘭陰性桿菌的臨床分布及耐藥現(xiàn)狀，指導(dǎo)臨床醫(yī)師合理用藥。方法 對2013年1—12月培養(yǎng)分離的革蘭陰性桿菌及其耐藥性進(jìn)行統(tǒng)計分析。結(jié)果 2013年醫(yī)院分離革蘭陰性桿菌共1 401株，居首位的是大腸埃希菌381株，占27.2%；余依次為肺炎克雷伯菌311株，占22.2%；銅綠假單胞菌249株，占17.8%；鮑曼不動桿菌194株，占 13.8%；腸桿菌屬114株，占8.1%。革蘭陰性桿菌對亞胺培南、阿米卡星、含β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑耐藥率相對較低；對頭孢菌素、慶大霉素、環(huán)丙沙星的耐藥率相對高。未檢出耐亞胺培南的腸桿菌科細(xì)菌。 該研究中大腸埃希菌超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBL)檢出率為45.4%,肺炎克雷伯菌ESBL檢出率為42.1%；產(chǎn)ESBL的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌及鮑曼不動桿菌多表現(xiàn)為多重耐藥。結(jié)論 了解中醫(yī)院革蘭陰性桿菌的臨床分布及耐藥特點(diǎn)，指導(dǎo)臨床醫(yī)師根據(jù)藥敏結(jié)果合理使用抗菌藥物非常重要。

醫(yī)院感染； 革蘭陰性桿菌； 耐藥性

近年來革蘭陰性桿菌在醫(yī)院感染中占主要地位，是細(xì)菌感染病原菌變遷的總趨勢。該組細(xì)菌對多種抗菌藥物耐藥，治療十分棘手，因而日益受到重視。為了解醫(yī)院分離革蘭陰性桿菌的臨床分布和耐藥狀況，對我們2013年1—12月收集的臨床分離的革蘭陰性桿菌及耐藥性進(jìn)行了回顧性分析，為臨床治療提供參考依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 菌株來源

分離自我院2013年1—12月份住院患者送檢的臨床標(biāo)本，包括痰液、尿液、血液、胸腹水、前列腺分泌液、腦脊液等培養(yǎng)分離菌株共1 401株。

1.2 方法

1.2.1 細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn) 細(xì)菌鑒定嚴(yán)格按照全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程常規(guī)方法進(jìn)行。藥敏試驗(yàn)采用K-B法，按CLSI 2013年版制定的標(biāo)準(zhǔn)判斷結(jié)果。

1.2.2 質(zhì)控菌株 大腸埃希菌ATCC 25922、ATCC 35218；金黃色葡萄球菌ATCC 25923；腸球菌ATCC 29212和銅綠假單胞菌ATCC 27853均購自湖北省臨床檢驗(yàn)中心。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)處理 實(shí)用數(shù)據(jù)采用WHONET 5.6版本進(jìn)行統(tǒng)計分析

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌構(gòu)成

2013年醫(yī)院分離的1 401株革蘭陰性桿菌排在首位的是大腸埃希菌381株，占27.2%；余依次為肺炎克雷伯菌，占22.2%；銅綠假單胞菌，占17.8%；鮑曼不動桿菌，占13.8%；腸桿菌屬，占8.1%，見表1。

2.2 醫(yī)院分離革蘭陰性桿菌在各科室分布

重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)大腸埃希菌分離率最高，占28.7%,余依次為肺炎克雷伯菌，占21.9%；鮑曼不動桿菌，占18.4%；銅綠假單胞菌，占17.5%。泌尿科主要為大腸埃希菌。呼吸科主要是肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌和流感嗜血桿菌，見表2。

表1 臨床分離病原菌構(gòu)成

Table 1 Species distribution of gram negativebacilli strains isolated in 2013

OrganismNumberofstrains%Klebsiellapneumoniae31122．2Escherichiacoli38127．2Enterobactercloacae835．9Enterobacteraerogenes312．2Proteusvulgaris100．7Proteusmirabilis473．4Pseudomonasaeruginosa24917．8Acinetobacterbaumannii19413．8Stenotrophomonasmaltophilia312．2Citrobacterfreundii60．4Citrobacterdiversus40．3Haemophilusinfluenzae402．9Serratiamarcescens40．3Serratialiquefaciens20．1Others80．6

表2 醫(yī)院分離革蘭陰性桿菌在各科室分布

2.3 大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇異變形桿菌中ESBL的檢出率

大腸埃希菌超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBL)檢出率為45.4%(173/381),肺炎克雷伯菌為42.1%(131/311)，奇異變形桿菌為38.3%(18/47)。

2.4 抗菌藥物體外敏感試驗(yàn)結(jié)果

2.4.1 革蘭陰性桿菌耐藥情況 革蘭陰性桿菌對亞胺培南、阿米卡星、含β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑耐藥率相對較低；對頭孢菌素、慶大霉素、環(huán)丙沙星的耐藥率相對高，未檢出耐亞胺培南的腸桿菌科細(xì)菌。其結(jié)果見表3。

2.4.2 產(chǎn)ESBL大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌的耐藥情況 產(chǎn)ESBL的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌多表現(xiàn)為多重耐藥，其結(jié)果見表4。

表3 革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的敏感率和耐藥率

表4 大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇異變形桿菌對抗菌藥物的敏感率和耐藥率

continued table 4

AntimicrobialagentK．pneumoniaeE．coliP．mirabilisESBL+(n=131)ESBL-(n=180)ESBLs+(n=173)ESBL-(n=208)ESBL+(n=18)ESBL-(n=29)SRSRSRSRSRSRCefuroxime7．692．466．731．14．795．369．430．644．455．689．13．4Cefoxitin64．235．8100060．739．3100055．644．493．26．8Imipenem100010001000100010001000Meropenem100010001000100010001000Gentamicin22．974．882．316．626．171．667．331．338．944．483．110．3Amikacin54．642．786．112．256．640．581．316．883．316．793．26．8Piperacillin7．788．561．436．49．788．662．336．822．277．889．710．3Ciprofloxacin25．373．267．631．824．375．758．740．450．050．075．913．7Levofloxacin34．465．680．719．345．154．973．126．450．044．482．76．8Trimethoprim?sulfamethoxazole14．585．562．837．223．776．357．742．355．644．482．817．2Minocycline38．261．878．921．134．365．779．320．766．733．389．710．3Ampicillin01000100010042．857．216．783．386．313．7Chloramphenicol18．381．756．743．3100058．241．850．050．079．420．6Tetracycline24．475．668．331．7100069．430．644．544．465．534．5Cefoperazone?sulbactam55．037．4100049．745．7100097．22．81000Piperacillin?tazobactam61．832．1100058．338．2100096．73．31000Ampicillin?sulbactam31．367．287．812．239．359．088．012．093．96．186．313．7

2.4.3 流感嗜血桿菌的耐藥情況 共分離流感嗜血桿菌40株，產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶15株，產(chǎn)酶率37.5%，流感嗜血桿菌對甲氧芐啶-磺胺甲口惡唑耐藥率最高為 57.5%，結(jié)果見表5。

表5 流感嗜血桿菌對抗菌藥物的敏感率和耐藥率

3 討論

隨著醫(yī)療水平不斷提高，抗菌藥物的廣泛使用，醫(yī)院感染中革蘭陰性桿菌已取代了原來主要病原菌革蘭陽性球菌的地位。本次統(tǒng)計資料顯示我院2013年醫(yī)院分離革蘭陰性桿菌排在首位的是大腸埃希菌，占27.2%；依次為肺炎克雷伯菌，占22.2%；銅綠假單胞菌，占17.8%；鮑曼不動桿菌，占13.8%；腸桿菌屬，占8.1%，與相關(guān)文獻(xiàn)一致。值得注意的是鮑曼不動桿菌作為常見條件致病菌，由于對外界的抵抗力強(qiáng)且耐藥性高易引起外源性感染[1]，特別是在ICU由于患者免疫功能低下，加上接受氣管插管、留置導(dǎo)管等多種侵襲性操作以及接受激素和大量抗菌藥物的治療[2]。我院感染革蘭陰性桿菌中鮑曼不動桿菌的比率以13.8% 而居第4，應(yīng)引起我院臨床醫(yī)護(hù)人員重視。

肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌為我院感染常見病原菌[3]。我院臨床分離菌中產(chǎn)ESBL大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌檢出率分別為45.4%和42.1%,與文獻(xiàn)報道較為一致[4]。本資料顯示大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對頭孢菌素、環(huán)丙沙星、慶大霉素耐藥率相對較高，對含酶抑制的復(fù)合制劑(頭孢哌酮-舒巴坦，哌拉西林-舒巴坦)耐藥率相對較低。

陰溝腸桿菌是產(chǎn)AmpC酶的代表菌。此酶是導(dǎo)致革蘭陰性菌對第一、三代頭孢菌素和單環(huán)-內(nèi)酰胺類、頭霉素類及含酶抑制劑的復(fù)合制劑耐藥的重要原因[5]。本資料顯示腸桿菌屬對第一、二、三代頭孢菌素耐藥率均較高(>80%)，對第四代頭孢菌素和阿米卡星耐藥率相對較低。碳青霉烯類抗生素仍是臨床治療腸桿菌科細(xì)菌感染最有效的藥物之一，與文獻(xiàn)報道一致[6]。

銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌是醫(yī)院感染常見不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌；銅綠假單胞菌對頭孢他啶耐藥率相對較低?？勺鳛橹委熢摼腥究蛇x用的藥物。

鮑曼不動桿菌，多重耐藥甚至廣泛耐藥鮑曼不動桿菌的比例逐步增加，給醫(yī)院控制感染和臨床治療帶來極大的困難。鮑曼不動桿菌在多數(shù)國家和地區(qū)也同樣呈現(xiàn)出多重耐藥的特性[7]。本組統(tǒng)計資料顯示本院鮑曼不動桿菌多重耐藥現(xiàn)象同樣較為嚴(yán)重。該菌對碳青霉烯類抗生素亞胺培南、美羅培南和米諾環(huán)素的耐藥率分別為60.3%、60.8%、34.5%，低于文獻(xiàn)報道[8]。回顧分析發(fā)現(xiàn)，在ICU有鮑曼不動桿菌的耐藥譜相似，甚至相同的菌株。提示有可能存在克隆傳播的可能。希望能引起我院感染防控部門的關(guān)注。

綜上所述，目前全球耐藥菌株的增長和擴(kuò)散使臨床用藥面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)掌握細(xì)菌耐藥規(guī)律，合理使用抗菌藥物，有效控制多重耐藥菌的出現(xiàn)和傳播。

[1] 吳金.ICU鮑氏不動桿菌醫(yī)院感染臨床研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010,20(13):1930-1933.

[2] 呂春蘭，丁志紅，郝愛軍 . 某院重癥監(jiān)護(hù)病房鮑曼不動桿菌5年耐藥變遷[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床,2012,9(7):816-817.

[3] 楊慧寧，王鮮平，張娜，等. 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的病原菌分布及耐藥性研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012,22(3):632-634.

[4] 夏曉影, 賈蓓,王群，等.常見革蘭陰性桿菌3年耐藥性監(jiān)測[J].中國抗生素雜志，2012,37(10)：783-787.

[5] 楊金平，陶宏坤.老年革蘭陰性桿菌性肺炎的病原菌耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012,22(3):622-623.

[6] 徐寧，李豐良.血培養(yǎng)病原菌分布及耐藥性分析[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012,22(3)：627-629.

[7] Liu YM,Chen YS,Toh HS, et al.Invitrosusceptibilities of non-Enterobacteriaceseisolates from patients with intra-abdominal infectionns in the Asia-Pacific region fron 2003 to 2010:results from the study for monnitoring Antimicrobail Resistance Trends (SMART)[J]. Int J Antimicrob Agents,2012,40(Suppl):s11-s17.

[8] 李耘，呂媛，鄭波. 衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)2011年度非發(fā)酵革蘭陰性桿菌耐藥監(jiān)測[J]. 中國臨床藥理學(xué)雜志，2012,12(12):883-887.

Distribution and antibiotic resistance of gram negative bacilli in a hospital of traditional Chinese medicine

Lü Chunlan, DING Zhihong, HANG Guoqin, XU Yun, CHEN Yingying

. (Department of Laboratory Medicine, Xiangyang Traditional Chinese Medicine Hospital, Hubei Traditional Chinese Medicine University, Xiangyang Hubei 441000, China)

Objective To investigate the distribution and antibiotic resistance of gram-negative bacilli isolated from a hospital of traditional Chinese medicine during 2013 for better use of antimicrobial agents. Methods The gram-negative bacilli isolated during 2013 and their susceptibility testing data were analyzed. Results A total of 1 401 strains of gram negative bacilli were collected. The most frequently isolated species wasE.coli(27.2%, 381/1 401), followed byK.pneumoniae(22.2%, 311/1 401),Pseudomonasspp. (17.8%, 249/1 401),Acinetobacterspp. (13.8%, 194/1 401), andEnterobacterspp. (8.1%, 114/1 401). The gram-negative bacilli strains were less resistant to imipenem, amikacin, and beta-lactam/beta-lactamase inhibitor combination, but more resistant to cephalosporins, gentamicin, and ciprofloxacin. NoEnterobacteriaceaeisolate was found resistant to imipenem. Extended-spectrum beta-lactamases (ESBLs) were positive in 45.4% ofE.coliisolates and 42.1% ofK.pneumoniaeisolates. ESBLs-producingE.coli,K.pneumoniaeandAcinetobacterstrains were mostly resistant to multiple antimicrobial agents. Conclusions It is necessary for clinicians to understand the information of distribution and resistant pattern of gram-negative bacilli in their hospital for rational use of antimicrobial agents.

nosocomial infection; gram negative bacillus; antibiotic resistance

湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，湖北省襄陽市中醫(yī)醫(yī)院檢驗(yàn)科， 湖北襄陽 441000。

呂春蘭(1973 — )，女，學(xué)士，副主任技師，主要從事臨床微生物研究。

呂春蘭，E-mail:lvchunlan888@163.com。

R378.2

A

1009-7708(2015)04-0359-05

2014-10-20

2014-12-12