陳 鵬，徐 斌，徐洪港，張瀚元，郭瑞鵬

環(huán)鉆術(shù)聯(lián)合可吸收帶線鉚釘修復(fù)半月板前角撕裂21例

陳 鵬，徐 斌，徐洪港，張瀚元，郭瑞鵬

目的 探討環(huán)鉆術(shù)聯(lián)合可吸收帶線鉚釘修復(fù)半月板前角撕裂的臨床療效。方法 回顧性分析2012年8月至2013年12月21例半月板前角撕裂患者臨床資料。術(shù)前MRI及術(shù)中關(guān)節(jié)鏡證實(shí)半月板前角撕裂，所有患者均于關(guān)節(jié)鏡下行環(huán)鉆術(shù)聯(lián)合可吸收帶線鉚釘修復(fù)半月板前角撕裂，術(shù)后進(jìn)一步行康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)前術(shù)后利用Lysholm、HSS評分系統(tǒng)評估患者膝關(guān)節(jié)功能狀況。結(jié)果 術(shù)后所有患者均隨訪6～9個月，膝關(guān)節(jié) Lysholm評分：術(shù)前(45.43±6.764)、術(shù)后(94.71±3.101)；HSS評分：術(shù)前(44.48±4.468)、術(shù)后(93.81±2.657)，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。應(yīng)用上述兩種評分評定療效優(yōu)良率分別為90.47%、85.71%。結(jié)論 環(huán)鉆術(shù)聯(lián)合可吸收帶線鉚釘是修復(fù)半月板前角撕裂的一種有效方法。

環(huán)鉆術(shù)；可吸收帶線鉚釘；半月板損傷；前角撕裂

隨著祖國體育事業(yè)的蓬勃發(fā)展，因運(yùn)動帶來的膝關(guān)節(jié)損傷也越來越多。半月板作為膝關(guān)節(jié)的重要組成部分，對其功能重要性以及缺失后帶來并發(fā)癥的認(rèn)識得到不斷加深[1]，半月板損傷修復(fù)技術(shù)亦逐漸得到越來越多的重視。關(guān)節(jié)鏡是目前關(guān)節(jié)微創(chuàng)修復(fù)的主要手段，手術(shù)具有靈活度大、術(shù)式可創(chuàng)新度高等特點(diǎn)，半月板損傷修復(fù)目前已出現(xiàn)10余種修復(fù)技術(shù)，各種技術(shù)均在臨床上獲得一定療效[2-3]。2012年8月至2013年12月我科收治21例半月板前角撕裂患者，采用環(huán)鉆術(shù)聯(lián)合可吸收帶線鉚釘修復(fù)，取得了良好的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2012年8月至2013年12月經(jīng)安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院運(yùn)動創(chuàng)傷與關(guān)節(jié)鏡外科診斷并接受環(huán)鉆術(shù)聯(lián)合可吸收帶線鉚釘縫合固定半月板前角撕裂患者21例，其中男性12例，女性9例；年齡20～35歲，平均(27.5±3.4)歲；外側(cè)半月板16例，內(nèi)側(cè)半月板5例；水平裂13例，縱裂8例；均有近期外傷病史(過伸活動、扭傷等)，病程2周～3個月，平均(1.75±0.25)個月。病程中患者表現(xiàn)為伸膝疼痛，膝關(guān)節(jié)過伸時尤為明顯，體格檢查膝關(guān)節(jié)前內(nèi)或前外側(cè)壓痛陽性，過伸、旋內(nèi)、旋外痛陽性，偶有交鎖。術(shù)前MRI提示內(nèi)或外側(cè)半月板前角III°撕裂，術(shù)中關(guān)節(jié)鏡證實(shí)損傷位于前角紅-紅區(qū)或者紅-白區(qū)，損傷類型為單純水平裂、橫裂或縱裂。

1.2 手術(shù)方法 關(guān)節(jié)鏡探查：全身麻醉，平臥位，患肢系充氣式止血帶，自膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)標(biāo)準(zhǔn)入路置入關(guān)節(jié)鏡設(shè)備，適度清理后，探查有無合并韌帶損傷、軟骨損傷及半月板撕裂的位置、部位、類型。鉚釘定位及置入：適度刨削前角與關(guān)節(jié)囊之間滑膜組織，暴露前角附著脛骨平臺面，使用2.0 mm克氏針在套筒導(dǎo)引下于脛骨平臺面半月板前角附著緣打孔定位，位置靠近原板脛間冠狀韌帶，在導(dǎo)引套筒輔助下擰入可吸收帶線鉚釘，末端完全埋入骨質(zhì)內(nèi)，將鉚釘縫合線拉出關(guān)節(jié)腔，根據(jù)半月板前角撕裂程度選擇鉚釘數(shù)目。環(huán)鉆術(shù)處理：適度牽拉半月板前角，于前角下方使用1.5 mm克氏針鉆孔，孔距間隔約2 mm，深度以見到孔內(nèi)新鮮血液流出為宜，根據(jù)前角撕裂程度決定鉆孔數(shù)目?？p合：適度刨削前角撕裂緣，使其新鮮化，使用槍鉗刺鉤攜帶鉚釘縫合線中的一角的一端自前角損傷撕裂口一邊貫穿并將線頭拉出關(guān)節(jié)腔，再攜帶縫合線另一端貫穿損傷撕裂口對邊并將線頭拉出關(guān)節(jié)腔，縫線間距約6 mm，關(guān)節(jié)腔外打結(jié)，利用推結(jié)器將線結(jié)推至關(guān)節(jié)內(nèi)，收緊線結(jié)，閉合前角損傷撕裂口，重復(fù)4個線結(jié)，避免線結(jié)松開；利用另一角縫合線相同步驟縫合部分前方關(guān)節(jié)囊及髕前脂肪組織，完成前角與前方組織間的水平接洽；同樣方法完成剩余鉚釘縫合，術(shù)畢，屈伸膝關(guān)節(jié)，半月板前角固定牢固，伸直狀態(tài)無撞擊，前角與前方組織充分接洽，縫合切口，彈力繃帶包扎。

1.3 術(shù)后康復(fù) 術(shù)后2周內(nèi)支具固定保護(hù)，膝關(guān)節(jié)活動范圍不超過30°，加強(qiáng)直腿抬高、股四頭肌主動收縮、踝泵等鍛煉，2周后逐漸增加屈曲角度，4周內(nèi)屈曲至90°，同時避免患肢負(fù)重，2個月內(nèi)屈曲至少120°，2個月后逐漸正常行走，0.5 a內(nèi)避免膝關(guān)節(jié)過伸過屈、過度旋轉(zhuǎn)活動。

1.4 觀察指標(biāo)及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 Lysholm和HSS評分系統(tǒng)是目前常用于評估膝關(guān)節(jié)功能的評分量表，納入標(biāo)準(zhǔn)的所有患者術(shù)前、術(shù)后隨訪均通過問卷形式對其膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評分，評分越高代表膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行自身配對設(shè)計(jì)的t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪6～9個月，21例患者均獲得隨訪，均未出現(xiàn)切口感染、切口愈合不良、植入材料排除反應(yīng)等不良反應(yīng)，Lysholm及HSS末次隨訪評分較術(shù)前明顯提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1；上述兩種評分術(shù)后優(yōu)良率分別為90.47%、85.71%，見表2。

表1 術(shù)前及末次隨訪膝關(guān)節(jié)功能評分比較±s)

表2 兩種評分患者術(shù)后優(yōu)良率比較

3 討論

3.1 半月板功能及缺失并發(fā)癥 半月板具有在縱軸方向可以緩解膝關(guān)節(jié)的沖擊力，水平方向填補(bǔ)脛股關(guān)節(jié)間空隙，維持關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)活動時穩(wěn)定等生物功能[4]。當(dāng)膝關(guān)節(jié)過伸或者扭傷時產(chǎn)生前方過度擠壓暴力引起前角撕裂，臨床上可表現(xiàn)為單純前角撕裂傷、前交叉韌帶斷裂或者前髁間棘骨折的合并損傷等。以往對于前角撕裂，通常采取關(guān)節(jié)鏡下前角部分切除術(shù)，短期內(nèi)雖能夠改善局部癥狀，但遠(yuǎn)期存在骨關(guān)節(jié)炎及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降等并發(fā)癥[1]。根據(jù)經(jīng)典的半月板紅白分區(qū)理論，只有紅-紅區(qū)、紅-白區(qū)存在縫合愈合可能[5]。半月板前后角部較其他部分有著更豐富的血液供應(yīng)，前角縫合修復(fù)后愈合幾率相對較大[6]。納入本組的患者均為半月板前角部紅-紅區(qū)或紅-白區(qū)損傷,白-白區(qū)損傷者選擇行關(guān)節(jié)鏡下半月板部分切除術(shù)。

3.2 半月板修復(fù)技術(shù)及其優(yōu)缺點(diǎn) 半月板修復(fù)術(shù)包括傳統(tǒng)的內(nèi)-外、外-內(nèi)、全內(nèi)縫合技術(shù)、各種改良的縫合方法及半月板箭、生物型鰲刺、自適應(yīng)縫合鉚釘?shù)劝朐掳逍迯?fù)裝置。內(nèi)-外縫合技術(shù)完成前角縫合需增加后內(nèi)側(cè)或后外側(cè)切口，損傷腓總神經(jīng)、隱神經(jīng)風(fēng)險較高[7]。外-內(nèi)縫合技術(shù)操作相對簡便，但縫合后線結(jié)固定于前關(guān)節(jié)囊上，而非半月板表面，實(shí)質(zhì)上只是間接縫合方式，穩(wěn)定性較差，且術(shù)后存在牽拉刺激及皮下線結(jié)反應(yīng)[8]。半月板箭頭、鰲刺等縫合內(nèi)固定裝置及各種半月板縫合器降低了縫合難度，但仍存在因增加輔助切口損傷血管、神經(jīng)風(fēng)險以及內(nèi)固定物排異反應(yīng)[9]。前角撕裂的全關(guān)節(jié)內(nèi)縫合是一種較為理想的縫合方式，雖然在手術(shù)操作上要求較高，但它是對半月板的直接縫合，能夠有效降低縫合線的牽拉刺激。王飛[10]等充分發(fā)揮肩關(guān)節(jié)器械優(yōu)勢，利用縫合線完成前角的全關(guān)節(jié)內(nèi)垂直褥式縫合，獲得了良好的臨床療效。本研究采用的可吸收帶線鉚釘縫合固定半月板前角撕裂亦是一種利用肩關(guān)節(jié)器械的全關(guān)節(jié)內(nèi)縫合方法。

3.3 環(huán)鉆術(shù)聯(lián)合可吸收帶線鉚釘修復(fù)優(yōu)勢 帶線鉚釘在肩關(guān)節(jié)肩袖破裂修補(bǔ)及盂唇撕裂修補(bǔ)等中廣泛應(yīng)用，依靠高強(qiáng)度材料和獨(dú)特設(shè)計(jì)，可以將游離的肩袖破裂緣或者撕裂的盂唇牢固固定于附著部位，抵抗局部牽拉張力，促進(jìn)局部愈合[11]。本研究借鑒肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，將可吸收帶線鉚釘及肩關(guān)節(jié)手術(shù)器械引入到半月板前角撕裂治療中。利用縫合線完成半月板前角撕裂的垂直或水平縫合，以及前方部分關(guān)節(jié)囊、脂肪墊與半月板間的水平接洽，并利用鉚釘將半月板前角固定于脛骨平臺，彌補(bǔ)了板脛間冠狀韌帶強(qiáng)度的部分缺失。采用的可吸收降解材料亦能夠顯著減少內(nèi)固定物排異反應(yīng)。由于半月板特殊血供特點(diǎn)，單純的縫合不能夠完全有效地促進(jìn)半月板的愈合，有效的促愈合措施成為半月板縫合后愈合的關(guān)鍵。有研究表明半月板修復(fù)聯(lián)合脛骨平臺環(huán)鉆術(shù)術(shù)較單純半月板修復(fù)擁有更高的愈合率[12]。本研究在帶線鉚釘縫合的同時，于半月板前角邊緣脛骨平臺面進(jìn)行環(huán)鉆術(shù)處理，以利于術(shù)后在半月板縫合部位形成良好的纖維血凝塊，充分促進(jìn)前角愈合。李明亮[13]等研究發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷后半月板修復(fù)最佳時機(jī)為傷后8～10周，本組患者均于傷后3個月內(nèi)接受手術(shù)。通過術(shù)后6～9個月的隨訪，Lysholm及HSS評分評估膝關(guān)節(jié)功能術(shù)后評分較術(shù)前明顯提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而且術(shù)后優(yōu)良率分別達(dá)到90.47%、85.71%。與許偉朋等[14]文獻(xiàn)報道一致。

綜上所述，環(huán)鉆術(shù)聯(lián)合可吸收帶線鉚釘縫合是治療半月板前角撕裂的一種有效方法，具有固定牢固、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，但因缺乏二次關(guān)節(jié)腔探查及術(shù)后影像學(xué)依據(jù)，暫無法判定半月板前角組織愈合情況，遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察。同時此類手術(shù)方式適用范圍局限，尚難應(yīng)用于半月板其余部分損傷修復(fù)，有待更多創(chuàng)新。

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Trephination Combined with Absorbable Anchors Repair for AnteriorHorn Tear of the Meniscus：Reports of 21 Cases

CHEN Peng,XU Bin,XU Hong-gang,et al

(Sports Injury and Arthroscopic Surgery,First Affiliated Hospital，Anhui Medical University,Hefei 230032,China)

ObjectiveTo investigate the clinical effectiveness of trephination combined with absorbable anchors for repairing anterior horn tear of the meniscus.MethodsRetrospective analysis was performed on the clinical data of 21 patients diagnosed with anterior horn tear of the meniscus by MRI and arthroscopy from August 2012 to December 2013. All the cases received arthroscopic repair utilizing trephination combined with absorable anchors, and the clinical effect was evaluated by the scores before and after operation through Lysholm and HSS system.ResultsAll the cases were followed-up for 6 to 9 months later. Preoperative Lysholm and HSS scores were(45.43±6.764)points and(44.48±4.468)points respectively,while postoperative scores were(94.71±3.101) points and(93.81±2.657)points.There was statistically significance between preoperation and postoperation (P<0.05), and the cure rates judged by the scores of that two systems were 90.47% and 85.71% respectively.ConclusionTrephination combined with absorbable anchors is an effective method to repair anterior horn tear of the meniscus.

trephination；absorbable anchors；meniscus injury；anterior horn tear

2015-01-18

安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院運(yùn)動創(chuàng)傷與關(guān)節(jié)鏡外科，安徽合肥 230032

陳鵬(1988-)，男，安徽寧國人，碩士研究生在讀，從事運(yùn)動創(chuàng)傷與關(guān)節(jié)鏡外科方向工作。

徐斌，男，教授，碩士生導(dǎo)師，主任醫(yī)師，E-mail：youchen100@126.com

R318

A

1672-688X(2015)01-0024-03