張欣 李衛(wèi)東 周佳美 張?jiān)伻A 張鋒 甄新宇

上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道(包括食管、胃和十二指腸)的出血，來(lái)自胰腺、膽道的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸出血也屬此范圍。上消化道疾病和全身性疾病均可引起上消化道出血，嘔血和柏油樣黑糞是其特征性表現(xiàn)。急性大出血病情兇險(xiǎn)，病死率高。早期診斷對(duì)預(yù)后有重要影響。目前很多學(xué)者都在探討胃超聲新的利用價(jià)值［1］。本研究對(duì)98 例確診的上消化道出血患者進(jìn)行胃鏡和彩超的比較，胃部彩超同時(shí)觀察胃鏡確診的慢性胃炎患者飲水后胃部回聲情況，探討胃彩超在上消化道活動(dòng)出血中的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2013 年1 月至2014 年3月的98 例有嘔血和(或)黑便的患者(上消化道出血組)，其中男84 例，女14 例;年齡21 ～81 歲，平均年齡(49.08 ±1.43)歲;35 例慢性胃炎患者作為對(duì)照(慢性胃炎飲水組)，其中男28 例，女7 例;平均年齡(50.14±8.25)歲。所用儀器為富士能2200 主機(jī)+電子胃鏡EG-250WR5、飛利浦CX50 超聲儀。

1.2 檢查方法及分組 98 例上消化道出血患者入院后均囑其禁食水，并給予抑酸、止血和補(bǔ)液營(yíng)養(yǎng)支持治療，并立即給予床旁胃部彩超檢查，按常規(guī)方法分別探查賁門(mén)、胃底、胃體、胃竇，觀察胃內(nèi)容物多少及回聲情況，然后立即行床旁胃鏡檢查。

胃鏡檢查方法:胃鏡檢查前5 ～10 min 將利多卡因膠漿10 g 含于咽喉部片刻后慢慢咽下，2 ～3 min 后囑患者取左側(cè)臥位，胃鏡下探查食管、胃底、胃體、胃大彎、胃小彎和胃竇，觀察出血情況。

此98 例出血患者與35 例胃鏡確診為慢性胃炎患者飲水300 ～400 ml 后胃部彩超結(jié)果進(jìn)行比較，觀察2組彩超結(jié)果差別，并對(duì)此彩超結(jié)果進(jìn)行診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)。98 例上消化道出血患者，已通過(guò)胃鏡、CT、病理、血管造影等檢查確診［1］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胃鏡和彩超結(jié)果的對(duì)比 98 例上消化道出血患者中胃彩超異常55 例，胃鏡對(duì)照檢查發(fā)現(xiàn)出血72 例。參照有無(wú)異常、有無(wú)回聲及液體量分為三型。第一型胃彩超顯示液性無(wú)回聲內(nèi)可見(jiàn)密集光點(diǎn)飄動(dòng)的48 例，對(duì)應(yīng)的胃鏡檢查可見(jiàn)約50 ～100 ml 咖啡色液體，第二型胃彩超顯示液性無(wú)回聲內(nèi)可見(jiàn)小團(tuán)塊狀弱強(qiáng)回聲7例，對(duì)應(yīng)的胃鏡檢查可見(jiàn)約60 ml ～150 ml 暗紅色液體并且含有少量血塊，第三型胃彩超未見(jiàn)異常43 例，對(duì)應(yīng)胃鏡檢查可見(jiàn)胃內(nèi)＜50 ml 咖啡色液體17 例，胃鏡檢查未見(jiàn)出血的26 例。彩超發(fā)現(xiàn)異常率為56.12%，胃鏡發(fā)現(xiàn)出血的陽(yáng)性率為73.47%。2 種方法上消化道異常率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P =1.000)。

2.2 上消化道出血組和慢性胃炎飲水組彩超結(jié)果的比較 上消化道出血組彩超發(fā)現(xiàn)胃腔液性無(wú)回聲內(nèi)可見(jiàn)密集光點(diǎn)飄動(dòng)或小團(tuán)塊狀弱強(qiáng)回聲的總?cè)藬?shù)為55例(以下簡(jiǎn)稱(chēng)為陽(yáng)性結(jié)果)，陽(yáng)性率為56.12%，慢性胃炎飲水組彩超檢查均可見(jiàn)液性無(wú)回聲，但無(wú)1 例發(fā)現(xiàn)密集光點(diǎn)飄動(dòng)或小團(tuán)塊狀弱強(qiáng)回聲，2 組無(wú)陽(yáng)性結(jié)果者均報(bào)告未見(jiàn)異常，2 組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=33.494，P =0.000)。見(jiàn)表1。

表1 出血組和飲水組彩超結(jié)果的比較 例

2.3 胃部彩超靈敏度和特異度的研究 98 例上消化道出血患者中胃彩超發(fā)現(xiàn)胃腔內(nèi)液性無(wú)回聲內(nèi)可見(jiàn)密集光點(diǎn)飄動(dòng)或小團(tuán)塊狀弱強(qiáng)回聲的患者為55 例，無(wú)異常的有43 例;35 例慢性胃炎飲水組，其中胃彩超無(wú)1例發(fā)現(xiàn)有密集光點(diǎn)飄動(dòng)或小團(tuán)塊弱強(qiáng)回聲。胃部彩超診斷上消化道出血效果的指標(biāo):靈敏度55 ÷ 98 ×100% =56.1%，特異度35 ÷35 ×100% =100%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值55 ÷55 ×100% =100%，陰性預(yù)測(cè)值35 ÷78 ×100% = 44.9%，正 確率(55 + 35)/133 = 67.67%，Youden 指數(shù)=靈敏度+特異度－1 =56.1%。

3 討論

上消化道出血是臨床常見(jiàn)急癥，病情變化快，患者預(yù)后取決于病因及出血量。食管胃底靜脈曲張破裂出血、危重癥并發(fā)急性胃黏膜病變出血者預(yù)后較差;因出血量大導(dǎo)致周?chē)h(huán)衰竭，而又得不到及時(shí)治療者預(yù)后不佳。并且有15% ～20%患者持續(xù)出血或反復(fù)出血，10%左右多因失血性休克而死亡。如何早期識(shí)別持續(xù)出血或再出血，是急性上消化道大出血研究的重點(diǎn)。

目前有很多方法來(lái)評(píng)價(jià)持續(xù)出現(xiàn)或再出血:(1)反復(fù)嘔血，或黑便次數(shù)增加，甚至轉(zhuǎn)為暗紅色;(2)收縮壓降低＞20 mm Hg 或心率增加＞20 次/min［2］;(3)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白濃度與血細(xì)胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高;(4)經(jīng)補(bǔ)充足夠血容量，周?chē)h(huán)衰竭表現(xiàn)未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，或一度好轉(zhuǎn)后又惡化;(5)留置胃管不斷有血液被吸出，或緊急內(nèi)鏡檢查見(jiàn)出血灶正在出血［3］。

緊急胃鏡檢查是上消化道出血病因診斷的首選檢查方法。多主張?jiān)诔鲅?4 ～48 h 內(nèi)進(jìn)行檢查，診斷正確率為80% ～94%。胃黏膜柱狀上皮每1 ～3 天更新1 次，延遲檢查時(shí)間將降低胃黏膜淺小病變的診斷陽(yáng)性率。緊急胃鏡檢查不但可以了解出血的部位和病因，還可了解出血的形式(噴血、滲血或溢血)，出血是否停止，預(yù)測(cè)再出血的危險(xiǎn)性(潰瘍底部有小動(dòng)脈突出者再出血率達(dá)56% ～100%)和進(jìn)行內(nèi)鏡下止血治療。雖然急診胃鏡檢查價(jià)值高，并能直視下給予止血治療，但患者痛苦大，部分患者不能配合，對(duì)血壓、心肺功能較差的患者需要穩(wěn)定后才能應(yīng)用，并且插鏡過(guò)程有可能誘發(fā)穩(wěn)定的患者再次出血，有時(shí)因胃內(nèi)積血找不到出血病灶等風(fēng)險(xiǎn)。胃部彩色超聲檢查無(wú)痛，無(wú)創(chuàng)，簡(jiǎn)便，可重復(fù)性強(qiáng)，更易為病人所接受，目前很多學(xué)者都在探討胃超聲新的利用價(jià)值［4－6］。超聲檢查是一種常用的醫(yī)學(xué)檢查方法，操作簡(jiǎn)便，可以應(yīng)用在多個(gè)方面。Sato 等［7］發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡超聲可以觀察門(mén)靜脈的血流動(dòng)力學(xué)，用來(lái)評(píng)估食管胃底靜脈曲張的治療效果。我國(guó)學(xué)者張鵬等［8］研究發(fā)現(xiàn)胃部彩超可以對(duì)胃部疾病的診斷顯示有較高的特異性。對(duì)于上消化道出血，彩超可以作為胃鏡檢查前的一種有效的篩查方法。對(duì)于胃部彩超觀察上消化道出血目前尚無(wú)相關(guān)報(bào)道。

正常胃腸道聲像圖在一般情況下，由于其內(nèi)容物的多少、收縮狀態(tài)及斷面部位的不同，常表現(xiàn)為三種不同回聲形態(tài):即空腹?fàn)顟B(tài);液體積存狀態(tài)和食糜或腸內(nèi)容物充盈狀態(tài)。(1)空腹?fàn)顟B(tài):表現(xiàn)為“靶環(huán)征”、“假腎征”、“月牙形”、“馬鞍形”及“橢圓形”，其中心部強(qiáng)回聲為腔內(nèi)氣體、粘液及內(nèi)容物的混合回聲，若胃內(nèi)有大量氣體時(shí)、后方常伴有聲影。中心強(qiáng)回聲與周?chē)鷱?qiáng)回聲間的低回聲帶是正常胃壁回聲。正常空腹胃液量約為30 ～50 ml。(2)液體積存狀態(tài):當(dāng)胃內(nèi)或腸道內(nèi)有液體潴留時(shí)常表現(xiàn)為管狀或圓形無(wú)回聲區(qū)。有時(shí)可見(jiàn)腔內(nèi)皺襞形成的線狀或半環(huán)狀的強(qiáng)回聲帶。(3)食糜或腸內(nèi)容物充盈狀態(tài):胃或腸道內(nèi)呈雜亂和含氣性強(qiáng)回聲，常無(wú)法辨認(rèn)其結(jié)構(gòu)［9］。

高會(huì)斌等［10］觀察發(fā)現(xiàn)對(duì)于潰瘍病出血患者彩超下可見(jiàn)強(qiáng)回聲光帶。我們的98 例患者中，55 例胃彩超結(jié)果異常，第一型胃彩超顯示液性無(wú)回聲內(nèi)可見(jiàn)密集光點(diǎn)飄動(dòng)，對(duì)應(yīng)的胃鏡檢查可見(jiàn)約＞50 ml 咖啡色液體;第二型胃彩超顯示液性無(wú)回聲內(nèi)可見(jiàn)小團(tuán)塊狀弱強(qiáng)回聲，對(duì)應(yīng)的胃鏡檢查可見(jiàn)約＞50 ml 暗紅色液體并且含有少量血塊，2 組結(jié)果說(shuō)明胃部彩超結(jié)果為液性無(wú)回聲內(nèi)可見(jiàn)密集光點(diǎn)飄動(dòng)或小團(tuán)塊弱強(qiáng)回聲時(shí)，提示上消化道出血患者胃內(nèi)積血＞50 ml，結(jié)合臨床早期可以發(fā)現(xiàn)上消化道活動(dòng)性出血，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)胃部彩色意義更大;第三型胃彩超未見(jiàn)異常，說(shuō)明胃內(nèi)積血＜50 ml 或無(wú)出血。彩超發(fā)現(xiàn)異常率為56.12%，胃鏡發(fā)現(xiàn)出血的陽(yáng)性率為73.47%，彩超診斷出血的陽(yáng)性率低于胃鏡，原因可能為胃內(nèi)出血少于50 ml 時(shí)，彩超檢查不能發(fā)現(xiàn)任何異常，但統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，此結(jié)果提示胃部彩超可以作為一種新的診斷上消化道活動(dòng)出血的重要方法。

為了區(qū)別水與血在彩超下的不同，胃部彩超同時(shí)觀察胃鏡確診的慢性胃炎患者飲水后胃部回聲情況，發(fā)現(xiàn)兩組患者均可見(jiàn)液性無(wú)回聲，但只有出血組患者可見(jiàn)密集光點(diǎn)飄動(dòng)或小團(tuán)塊狀弱強(qiáng)回聲，而慢性胃炎患者飲水后彩超下未見(jiàn)密集光點(diǎn)飄動(dòng)或小團(tuán)塊狀弱強(qiáng)回聲，提示液性無(wú)回聲內(nèi)可見(jiàn)密集光點(diǎn)飄動(dòng)或小團(tuán)塊狀弱強(qiáng)回聲為上消化道出血患者的特異彩超結(jié)果。

高會(huì)斌等［10］發(fā)現(xiàn)胃彩超診斷胃部疾病檢出率為83.7%，準(zhǔn)確率為75.5%，我們發(fā)現(xiàn)胃彩超診斷上消化道出血的靈敏度為56.1%，特異度為100%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為100%，陰性預(yù)測(cè)值為44.9%，正確率為67.67%，Youden 指數(shù)為56.1%，各個(gè)指標(biāo)均相對(duì)在高水平，靈敏度和特異度均很高，我們的正確率低于高會(huì)斌學(xué)者的研究，或許與我們的研究人數(shù)有限有關(guān)。胃部彩超不失為一種很好的診斷上消化道出血的新方法。

綜上所述，對(duì)于上消化道出血患者，胃部彩色超聲可以作為監(jiān)測(cè)上消化道出血有效的輔助診斷方法，結(jié)合臨床可以早期發(fā)現(xiàn)上消化道活動(dòng)性出血，對(duì)無(wú)法行胃鏡檢查的危重患者尤為適用。

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