周建斌 劉光東 李開平 徐小柳 張瑩瑩

(1 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院疼痛科，南京，210014；2 南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京，210046)

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針灸經(jīng)絡(luò)

后路針刀治療前斜角肌綜合征的臨床療效研究

周建斌1劉光東1李開平2徐小柳2張瑩瑩2

(1 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院疼痛科，南京，210014；2 南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京，210046)

目的：研究后路針刀治療前斜角肌綜合征的臨床療效。方法：將100例前斜角肌綜合征患者隨機(jī)分成3組，按針刀、針灸、封閉3種治療方法分別進(jìn)行治療，分別于患者治療結(jié)束后1周、1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)進(jìn)行隨訪，將患者按療效分成4級(jí)：治愈、顯效、有效和無效，治療組分別與對照組(針灸組和封閉組)比較療效優(yōu)良率和有效率，根據(jù)統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果評定后路針刀治療前斜角肌綜合征的臨床療效及意義。結(jié)果：治療結(jié)束后1周時(shí)，針刀組療效明顯優(yōu)于針灸組，封閉組和針刀組療效同樣有效。治療結(jié)束后1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)，針刀組療效明顯優(yōu)于針灸組和封閉組，封閉組的療效不斷減退。結(jié)論：后路針刀是治療前斜角肌綜合征的有效治療方法。

針刀；前斜角肌綜合征；胸廓出口綜合征；針灸；封閉

前斜角肌綜合征屬于中醫(yī)“痹證”或“頸部筋傷”范疇[1]，為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)胸廓出口綜合征(Thoracic Outlet Syndrome，TOS)[2]的一種類型，是臂叢神經(jīng)上干受前斜角肌和中斜角肌卡壓而出現(xiàn)的一系列癥狀和體征。該課題研究后路針刀治療前斜角肌綜合征的臨床療效，內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 課題組將100例前斜角肌綜合征患者隨機(jī)分成三組：A組34人(針刀組)、B組32人(針灸組)、C組34人(封閉組)。最小23歲，年齡最大65歲，平均41.5歲；女性58人，男性42人；最短1個(gè)月，病程最長3年，平均9個(gè)月。

1.2 治療指征

1.2.1 病史 大多數(shù)患者均有較長的頸肩痛病史，并常被作為頸椎病或肩周炎進(jìn)行治療。主要表現(xiàn)為頸肩部酸痛和不適，可向肩肘部放射，患肢無力，睡覺時(shí)患肢怎么放也不舒服，并可伴有頭暈、耳鳴等癥狀。

1.2.2 體征 患者患側(cè)胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)有壓痛，可有三角肌區(qū)上臂外側(cè)感覺減退，岡上肌、岡下肌、三角肌及肱二頭肌等出現(xiàn)肌萎縮征。Wright試驗(yàn)、Roos試驗(yàn)、Adson試驗(yàn)等可以陽性。

1.2.3 影像檢查 X線、CT、MRI檢查等排除頸肋或第7頸椎橫突過長及頸椎病等其他疾患；神經(jīng)肌電圖顯示型臂叢神經(jīng)上干損傷；血管彩超顯示鎖骨下血管未受壓迫。

1.2.4 橫突尖局封試驗(yàn) 用0.5%布比卡因2 mL加曲安奈德2 mL，于頸外側(cè)壓痛點(diǎn)(常在胸鎖乳突肌的后緣中點(diǎn))對頸椎橫突穿刺，回抽無血后緩緩注入，若1 min后患者感覺肌力明顯改善或完全恢復(fù)正常，可證實(shí)頸5、6神經(jīng)根受壓是在椎間孔外，是肌性的，而不是骨性的頸椎病。

1.3 治療禁忌指征 身體某些部位(特別是穿刺部位)有感染；全身疾病(特別是心肺功能差)；感染發(fā)熱，糖尿病未能有效控制(血糖>8 mmol/L)；有嚴(yán)重出血性疾病等。

2 治療方法

2.1 針刀治療 1)標(biāo)定痛點(diǎn)：患者低頭俯臥位，俯于X線導(dǎo)航治療臺(tái)，胸部墊枕，術(shù)者捫及患者患側(cè)C5、C6橫突尖，體表用記號(hào)筆標(biāo)記，X線垂直于床面投射確認(rèn)橫突尖的體表投影，記號(hào)筆標(biāo)記2個(gè)治療點(diǎn)。2)手術(shù)準(zhǔn)備：常規(guī)洗手、消毒、戴手套。3)進(jìn)針層次：皮膚、皮下組織、斜方肌、中斜角肌起始部、頸椎橫突后結(jié)節(jié)。4)針刃方向：與頸椎縱軸一致。5)針體方向：針身在橫斷面內(nèi)，針刃向內(nèi)與前后徑成10度。6)行針方法：經(jīng)治療點(diǎn)進(jìn)針至骨面，略提針，向外側(cè)移針刃至橫突后結(jié)節(jié)，向前有落空感停止，再上下各一針。

2.2 針灸療法 1)定位穴位方法：患者俯臥于治療臺(tái)，用記號(hào)筆標(biāo)記與前斜角肌綜合征疼痛范圍內(nèi)有壓痛及放射痛的腧穴。按中醫(yī)經(jīng)絡(luò)辨證理論，治療常取與督脈、手、足太陽膀胱經(jīng)等循行經(jīng)絡(luò)中的相關(guān)的腧穴：頸夾脊、中柱、風(fēng)池、肩井、阿是穴等。2)運(yùn)針治療方法：進(jìn)針后行常規(guī)提插捻轉(zhuǎn)手法，使之“得氣”，使患者治療部位出現(xiàn)酸、麻、脹、痛甚或沿經(jīng)傳導(dǎo)的感覺。3)留針治療方法：按常規(guī)運(yùn)針后停留30 min，中途和結(jié)束時(shí)各運(yùn)針1次，5次為1個(gè)療程。

2.3 封閉治療方法 1)痛點(diǎn)標(biāo)定法：患者俯臥于治療臺(tái)，用記號(hào)筆標(biāo)記前斜角肌綜合征范圍內(nèi)壓痛點(diǎn)或硬結(jié)、條索處。2)痛點(diǎn)封閉：2%利多卡因2 mg+曲氨奈德5 mg+生理鹽水2 mL復(fù)合液分別于各痛點(diǎn)注射。

2.4 注意事項(xiàng) 本課題研究每種治療方法時(shí)不加用其它輔助治療方法，以免影響研究的對比性。治療時(shí)應(yīng)用柔和手法逐步進(jìn)針?；颊叱霈F(xiàn)治療側(cè)上肢觸電感、麻木感及劇痛時(shí)，應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療位置。出針后立即壓迫治療部位，以防出血。

2.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 分別于患者治療后1周、1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)，根據(jù)顧玉東院士在《中華手外科雜志》的臂叢神經(jīng)上干功能評定標(biāo)準(zhǔn)，將患者分為4級(jí)[17]。優(yōu)良率=(優(yōu)效人數(shù)+良效人數(shù))/隨訪成功人數(shù)×100%，有效率=(優(yōu)效人數(shù)+良效人數(shù)+可效人數(shù))/隨訪成功人數(shù)×100%。

2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 患者治療結(jié)束后1周、1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)，按照療效標(biāo)準(zhǔn)分別統(tǒng)計(jì)各治療組患者療效的優(yōu)良率和有效率，把針灸組和封閉組(對照組)分別和治療組比較優(yōu)良率和有效率，統(tǒng)計(jì)學(xué)上采用卡方檢驗(yàn)，如果P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 針刀治療操傷圖片

圖2 針刀治療定位X線正位片

圖3 針刀治療定位X線斜位片

表1 患者治療結(jié)束后1周、1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)療效

3 結(jié)果

在100例前斜角肌綜合征患者分成3組治療結(jié)束后1周、1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)，進(jìn)行隨訪，3個(gè)時(shí)間段分別隨訪到98人、94人、92人，所有成功隨訪到病例均未產(chǎn)生并發(fā)癥。因本次研究結(jié)果為1個(gè)療程治療結(jié)束后的療效，所以，患者治療1個(gè)療程無效但后繼續(xù)治療后治愈者只能統(tǒng)計(jì)為無效。(療效如表1)

治療結(jié)束后1周時(shí)，比較針刀組和針灸組療效的優(yōu)良率和有效率，P<0.05，顯示2治療組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，針刀組療效明顯優(yōu)于針灸組；比較針刀組和封閉組療效優(yōu)良率和有效率，P>0.05，顯示2治療組療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

治療結(jié)束后1個(gè)月時(shí)，比較針刀組和針灸組療效的優(yōu)良率和有效率，P<0.05，顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，針刀組療效明顯優(yōu)于針灸組；比較針刀組和封閉組療效優(yōu)良率和有效率，P<0.05，顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，針刀組療效明顯優(yōu)于封閉組，封閉組的療效正在逐步減退。

治療結(jié)束后3個(gè)月時(shí)，比較針刀組和針灸組療效的優(yōu)良率和有效率，P<0.05，顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，針刀組療效明顯優(yōu)于針灸組；比較針刀組和封閉組療效優(yōu)良率和有效率，P<0.05，顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，針刀組療效明顯優(yōu)于封閉組，封閉組的療效還在減退。

4 討論

前斜角肌起于第3-6頸椎橫突前結(jié)節(jié)，止于第一肋內(nèi)側(cè)緣上的前斜角肌結(jié)節(jié)和肋上面鎖骨下動(dòng)脈溝前方的嵴。中斜角肌為斜角肌中最大最長者，起于第2-7頸椎橫突后結(jié)節(jié)，止于第一肋結(jié)節(jié)和鎖骨下動(dòng)脈溝之間[3]。在解剖學(xué)上，臂叢神經(jīng)在前、中斜角肌肌腹之間無卡壓的解剖基礎(chǔ)，只是在前、中斜角肌肌腱起始處可以被交叉的腱性纖維包繞、卡壓，從而產(chǎn)生臂叢神經(jīng)上干損傷的癥狀和體征[4]。醫(yī)學(xué)界至今對該病的認(rèn)識(shí)尚存在很多的爭議，對其病因、診斷和治療缺乏統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。僅從臨床解剖學(xué)，很難解釋前斜角肌綜合征的發(fā)病機(jī)制。由于該病的癥狀個(gè)體差異較大，在該病的診斷和治療仍存在很多的困難，尤其是與頸5-6椎間盤突出癥更難鑒別。雖然前斜角肌綜合征在文獻(xiàn)報(bào)道中約占頸肩痛的10%[5]，但臨床上，很多前斜角肌綜合征的患者被誤診為頸椎間盤突出癥、頸椎病、肩周炎、頸肋綜合征、鎖肋綜合征和胸小肌-喙突綜合征等，實(shí)際上該病的真實(shí)發(fā)病率很高。

西醫(yī)的治療分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療。非手術(shù)治療適合于早期輕癥患者，包括肢體休息、懸吊、聳肩活動(dòng)等運(yùn)動(dòng)治療，局部使用牽引、熱敷、超短波、中頻、超聲波、遠(yuǎn)紅外線和激光等物理治療，還可以進(jìn)行前、中斜角肌的局部封閉治療，試行1個(gè)月無效者需手術(shù)治療。手術(shù)治療盡管入路有所不同，也基本在于切除第一肋或/和切斷前、中斜角肌術(shù)[6]。1998年，日本巖崎博等報(bào)告通過胸腔鏡輔助下切除第一肋治療TOS,但術(shù)后出現(xiàn)了氣胸[8]。2003年，陳德松等報(bào)道通過胸腔鏡輔助下切斷部分前中斜角肌的起始處腱性纖維治療TOS 10例,術(shù)后隨訪5例癥狀和體征完全消失，4例肌力恢復(fù)正常，刺痛感減退，1例出現(xiàn)患側(cè)鎖骨區(qū)麻痛、痛覺過敏[9]。

David G.Simons，Janet G.Travell，Lois S.Simons在《Travell and Simons' Myofascial Pain and Dysfunction：The Trigger Point Manual》中描述的前斜角肌筋膜疼痛綜合征的癥狀、體征等及其診斷與前斜角肌綜合征相符合[10]。David G.Simons等認(rèn)為該病主要由于前斜角肌等慢性損傷造成前斜角肌等肌、筋膜、肌腱等痙攣、增生、粘連，引起肌筋膜疼痛，壓迫和刺激到臂叢神經(jīng)上干，形成肌筋膜疼痛綜合征。

中醫(yī)治療前斜角肌綜合征主要包括針灸、推拿、內(nèi)服中藥、外敷膏藥等傳統(tǒng)治療[11-12]。傳統(tǒng)治療風(fēng)險(xiǎn)小、損傷小、治療簡單，但治療力度小，療效欠佳。

針刀是中醫(yī)針灸的針和西醫(yī)手術(shù)的刀完美結(jié)合的產(chǎn)物，是中西醫(yī)結(jié)合的精華。它具備中醫(yī)針灸針的穴位刺激作用：通過刺激穴位或特定部位產(chǎn)生治痛作用、生理功能的調(diào)整作用和防御免疫作用；針刀同時(shí)具備手術(shù)刀的松解作用：松解軟組織損傷引起的粘連疤痕，解除受累血管、神經(jīng)的壓迫和刺激，調(diào)節(jié)動(dòng)態(tài)平衡，恢復(fù)正常的解剖關(guān)系及生理功能，改善局部血液循環(huán)[13]。

目前前斜角肌綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，其治療方法更是缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[14]。目前尚未發(fā)現(xiàn)有明確的針刀治療前斜角肌綜合征的理論基礎(chǔ)和臨床方法的系統(tǒng)研究。其中有些書中介紹的針刀治療前斜角肌綜合征的方法不僅沒有從根本上解釋治療原理，還容易對醫(yī)者產(chǎn)生誤導(dǎo)，將會(huì)造成患者氣胸、大血管的損傷等意外，甚至危及患者的生命。

本課題組前期已做了大量關(guān)于前斜角肌綜合征的基礎(chǔ)研究工作，包括前斜角肌臨床應(yīng)用解剖工作等[15]。前斜角肌綜合征的動(dòng)物模型，以往是用醫(yī)用硅膠管卡壓建立大鼠的卡壓模型，后用經(jīng)顱電刺激技術(shù)進(jìn)行同體對照檢測[16]。復(fù)旦大學(xué)高興平在在學(xué)位論文中改良了動(dòng)物模型，并證實(shí)采用前、中斜角肌上份肌腹注射2%苯甲醇無水酒精溶液建立的大鼠上干型TOS動(dòng)物模型是成立的。中國工程院院士顧玉東教授制定了胸廓出口綜合征功能評定標(biāo)準(zhǔn)，為客觀、科學(xué)地評定臨床療效創(chuàng)造了基礎(chǔ)[17]。

通過解剖研究結(jié)果，我們了解到前、中斜角肌起始部纖維與臂叢神經(jīng)C5、C6神經(jīng)根卡壓密切相關(guān)，通過切斷前、中斜角肌起始部纖維以松解C5、C6神經(jīng)根是可行的。傳統(tǒng)的切斷前、中斜角肌肌腹或者切除第一肋以松解肋鎖間隙和消除前、中斜角肌止點(diǎn)的方法對于上干卡壓的患者來說創(chuàng)傷較大，效果不甚明顯，復(fù)發(fā)率較高，常常是前臂內(nèi)側(cè)的感覺恢復(fù)正常了，而頸肩部疼痛不適沒有改善甚至加重，肩外展肌力的增加亦不明顯。解剖研究表明臂叢神經(jīng)C5、C6神經(jīng)根被前、中斜角肌起始部纖維為主的腱性組織交叉包裹，在C5、C6橫突后結(jié)節(jié)處行針刀治療主要是切斷神經(jīng)前側(cè)面堅(jiān)韌的前、中斜角肌起始部部分腱性組織，但不切斷所有的斜角肌起始部纖維，創(chuàng)傷較小，切斷部分的肌纖維由于失去起點(diǎn)而向肌腹方向收縮，從而減小了形成新的卡壓的機(jī)會(huì)，而更重要的是，可以不暴露臂叢神經(jīng)根、干部，保留了肌性組織對臂叢神經(jīng)的保護(hù)作用，創(chuàng)傷較小，效果確切。

本課題通過對經(jīng)后路針刀治療前斜角肌綜合征的臨床療效研究，認(rèn)為針刀能解除前、中斜角肌肌腱起始處交叉的腱性纖維對臂叢神經(jīng)上干的卡壓，從根本上有效治療前斜角肌綜合征。

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(2015-09-24收稿 責(zé)任編輯：張文婷)

Clinical Study on the Treatment of Anterior Scalenus Syndrome with Posterior Acupotomy Method

Zhou Jianbin1, Liu Guangdong1, Li Kaiping2, Xu Xiaoliu2,Zhang Yingying2

(1Departmentofpaintreatment,NanjingIntegratedTraditionalChineseandWesternMedicineHospitalaffiliatedtoNanjingUniversityofChineseMedicine,Nanjing210014，China; 2NanjingUniversityofChineseMedicine,Nanjing210046，China)

Objective:To explore the clinical efficacy posterior acupotomy method in treating anterior scalenus syndrome. Method: Anterior scalenus syndrome patients of 100 cases were randomly divided into three groups, according to the treatment methods, which were acupotomy, acupuncture, blockade respectively. The follow-ups were carried out on the date after a week, a month, three months of the treatment. According to the curative effect, the patients were divided into four types: cured, effective, valid and invalid; the curative rates and efficient rates of the two control groups (acupuncture group and blockade group) were compared according to the statistical analysis of the results to evaluate the acupotomy's clinical efficacy in the treatment of anterior scalenus syndrome.Results:One week after the treatment, the acupotomy group was better than acupuncture group, curative effect of blockade and acupotomy group were also significant. A month and three months after treatment, the curative effect of acupotomy group was obviously better than acupuncture and the blockade group, as the curative effect of blockade group constantly declined.Conclusion:Acupotomy is an effective method in the treatment of scalene syndrome.

Acupotomy; Anterior scalenus syndrome; Thoracic outlet syndrome; Acupuncture and moxibustion; Blockade

江蘇省老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承專項(xiàng)研究課題(編號(hào)：sc200935)

周建斌(1969—)，男，江西景德鎮(zhèn)人，副教授，副主任醫(yī)師，研究方向：針刀治療頸肩腰腿痛，臭氧椎間盤消融術(shù)等微創(chuàng)治療椎間盤突出癥等，E-mail：dr_zhoujianbin@126.com

李開平(1967—)，男，安徽馬鞍山人，副教授，副主任中醫(yī)師，研究方向：針灸、針刀治療神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病，E-mail：lkp67@163.com

R246

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2015.12.028