何成森

（安徽醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，合肥230601）

醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)療實(shí)踐的核心要素，當(dāng)前醫(yī)患之間缺乏信任和理解，醫(yī)患糾紛頻發(fā)乃至傷醫(yī)命案發(fā)生，不利于社會(huì)進(jìn)步及衛(wèi)生事業(yè)改革發(fā)展。本文從醫(yī)患關(guān)系的歷史演變過(guò)程進(jìn)行分析研究，以尋求問(wèn)題解決的方法。

一、醫(yī)患關(guān)系的形成與變化

1．早期醫(yī)患關(guān)系的形成

（1）古希臘、羅馬時(shí)期的醫(yī)患關(guān)系。在古希臘人“醫(yī)學(xué)被認(rèn)為是一種急切的需要，而不是一種崇高的活動(dòng)。因此，醫(yī)生沒(méi)有其他的義不容辭的義務(wù)，也沒(méi)有其他的個(gè)人品德被要求”［1］。醫(yī)生和鐵匠、銅匠等其他手藝人一樣，將職業(yè)作為謀生的手段，其社會(huì)地位并不高。而柏拉圖認(rèn)為“醫(yī)生所尋求的不是醫(yī)術(shù)自己的利益，而是對(duì)人體的利益。一個(gè)真正的醫(yī)生是支配人體的，而不是賺錢的”［2］。

古希臘、羅馬時(shí)期的醫(yī)生醫(yī)療技術(shù)知識(shí)能力并不一定比患者本人多，醫(yī)學(xué)與巫術(shù)之間的聯(lián)系使其具有某種神秘性，這使患者對(duì)醫(yī)生職業(yè)保持信任，也是該職業(yè)極其主要的保護(hù)機(jī)制。［3］

（2）古代中國(guó)的醫(yī)患關(guān)系狀況。古代中國(guó)醫(yī)生可分兩類群體：一是享有政府俸祿的官醫(yī)，醫(yī)患之間是仆主關(guān)系［1］；二是民間醫(yī)生，“私人習(xí)醫(yī)承技之機(jī)會(huì)因貴族工藝之家的流散而相對(duì)增加”［4］，民間醫(yī)生良莠不齊，可分為四類：良醫(yī)（大醫(yī)/明醫(yī)）、名醫(yī)、庸醫(yī)和巫醫(yī)。

儒家文化傳統(tǒng)及其義利觀使人們相信“醫(yī)乃仁術(shù)”的觀念，不認(rèn)同醫(yī)者重利的現(xiàn)象［5］，既然病家要對(duì)醫(yī)生付以報(bào)酬，病家就有理由對(duì)醫(yī)生“呼之即來(lái)，揮之即去”，在實(shí)踐中降低了對(duì)醫(yī)生職業(yè)和醫(yī)生個(gè)人的信任，因而無(wú)論是官醫(yī)或民間醫(yī)生，沒(méi)有特權(quán)、社會(huì)地位也不高。加之古代醫(yī)療技術(shù)本身的局限，在“傳統(tǒng)的醫(yī)患關(guān)系結(jié)構(gòu)中，醫(yī)療的主體是病人，病人自由擇醫(yī)求治”［6］。結(jié)果中國(guó)古代的醫(yī)患關(guān)系狀況是：沒(méi)有信仰的病人和不需負(fù)責(zé)任的醫(yī)生。［7］

2．近代醫(yī)患關(guān)系的變化

（1）西方醫(yī)患關(guān)系在近代的轉(zhuǎn)變

近代是西方醫(yī)學(xué)及醫(yī)患關(guān)系發(fā)展的關(guān)鍵時(shí)期，近代醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展主要得益于自然科學(xué)的發(fā)展、實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)和醫(yī)院機(jī)構(gòu)的出現(xiàn)這三個(gè)因素。

醫(yī)界職業(yè)反思的作用?！秳蜥t(yī)學(xué)史》的作者羅伊·波特指出近代醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的區(qū)別：醫(yī)生成為“科學(xué)人”，病人得到尊重。自然科學(xué)的發(fā)展、實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的建立，使醫(yī)學(xué)逐步成為科學(xué)，醫(yī)生逐步成為“科學(xué)人”。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)對(duì)疾病原理揭示、醫(yī)學(xué)界的精英階層認(rèn)識(shí)到傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在治療人類疾病方面的錯(cuò)誤和無(wú)能，治療懷疑論成為19世紀(jì)40年代歐洲大陸醫(yī)學(xué)界的潮流，漫延至美國(guó)。

治療懷疑論是西方醫(yī)學(xué)界對(duì)醫(yī)學(xué)職業(yè)的第二次理性思考。第一次反省是以希波克拉底、胡弗蘭德等為代表，提出“醫(yī)生活著不是為的自己而是為了別人，這是職業(yè)的性質(zhì)決定的”等價(jià)值觀念，沒(méi)有為醫(yī)學(xué)職業(yè)團(tuán)體普遍認(rèn)同。而近代醫(yī)學(xué)發(fā)展中的治療懷疑論是歐美醫(yī)學(xué)界精英階層集體對(duì)醫(yī)學(xué)職業(yè)的理性反思，目的旨在提高醫(yī)學(xué)的地位，獲得社會(huì)對(duì)醫(yī)學(xué)專業(yè)的肯定。醫(yī)學(xué)界出現(xiàn)了 “視病人為人的運(yùn)動(dòng)”，“好的醫(yī)生是治療疾病，而偉大的醫(yī)生是治療患病的人”，美國(guó)霍布金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)教授奧斯勒把這種觀念教授給他的醫(yī)學(xué)生們。［8］尊重病人逐漸成為近現(xiàn)代歐美醫(yī)學(xué)界的職業(yè)習(xí)慣，這是醫(yī)患關(guān)系的進(jìn)步。

醫(yī)學(xué)職業(yè)專業(yè)化。希波克拉底學(xué)派的醫(yī)學(xué)團(tuán)體組織形式可以認(rèn)為是醫(yī)學(xué)職業(yè)專業(yè)化的源頭［9］，醫(yī)學(xué)行會(huì)的組織形式對(duì)行會(huì)成員產(chǎn)生了作用，使“他們情不自禁地依附于這個(gè)整體，與其休戚與共，用行動(dòng)去報(bào)答它……這種對(duì)超出個(gè)體范圍的事物的依附，對(duì)個(gè)體所屬的群體利益的依附，是所有道德活動(dòng)的源泉”。職業(yè)共同體利益意識(shí)與專業(yè)倫理規(guī)范的形成之間的互動(dòng)，逐步使醫(yī)生組織成為一個(gè)具有專業(yè)特征的群體，提升了醫(yī)學(xué)職業(yè)的社會(huì)地位，這是醫(yī)學(xué)職業(yè)專業(yè)化的第一步。

使醫(yī)學(xué)專業(yè)化的第二步得益于歐美國(guó)家正規(guī)的、專門化的醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展和醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)的確立。17世紀(jì)末和整個(gè)18世紀(jì)醫(yī)學(xué)教育的中心在英國(guó)；19世紀(jì)中葉法國(guó)成為歐洲醫(yī)學(xué)教育的中心；19世紀(jì)的最后20多年，德國(guó)承擔(dān)了醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展的領(lǐng)導(dǎo)角色，柏林成為外國(guó)學(xué)生特別是美國(guó)學(xué)生聚集的醫(yī)學(xué)知識(shí)中心；20世紀(jì)美國(guó)成為世界醫(yī)學(xué)科學(xué)和教育的中心。受過(guò)系統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育的醫(yī)生比依靠傳統(tǒng)師承或沒(méi)有任何教育的醫(yī)生更有能力開(kāi)業(yè)、并很快成為職業(yè)中有威望的精英；醫(yī)學(xué)教育和教育標(biāo)準(zhǔn)控制使醫(yī)學(xué)具備了專業(yè)化的知識(shí)體系，外界對(duì)醫(yī)學(xué)職業(yè)的判斷權(quán)利減弱或失效了，醫(yī)學(xué)職業(yè)自治成為其重要的職業(yè)特征；向醫(yī)生頒發(fā)執(zhí)照的管理形式，在很大程度上將不合格的醫(yī)生排除在醫(yī)療職業(yè)之外，醫(yī)學(xué)職業(yè)專業(yè)化達(dá)到了一個(gè)高峰。

專業(yè)化之后的醫(yī)學(xué)職業(yè)聲望為從業(yè)者帶來(lái)了穩(wěn)定的高收入，獲得了許多特別權(quán)威，病人群體開(kāi)始由醫(yī)患關(guān)系中的強(qiáng)勢(shì)群體逐步向弱勢(shì)群體轉(zhuǎn)變。醫(yī)生所具有的權(quán)威及“視病人為人”的觀念指導(dǎo)行為，使患者產(chǎn)生對(duì)醫(yī)生角色的信任和順從。近代西方醫(yī)患關(guān)系的印象——“充滿同情心的醫(yī)生和對(duì)醫(yī)生充滿信任的病人”［10］175。

（2）近代中國(guó)醫(yī)患關(guān)系的變化

16世紀(jì)之后西方醫(yī)學(xué)的進(jìn)入促使中國(guó)社會(huì)重新界定身體、疾病、衛(wèi)生觀念和行為，也改變了醫(yī)患關(guān)系狀態(tài)。首先“西醫(yī)成為中醫(yī)強(qiáng)勁的競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手”，20世紀(jì)初期中醫(yī)地位岌岌可危，西醫(yī)逐步主導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生工作，中國(guó)病人的就醫(yī)對(duì)象由中醫(yī)師換成了西醫(yī)師，就醫(yī)場(chǎng)所由家庭變?yōu)獒t(yī)院。隨著西醫(yī)（憑其現(xiàn)代技術(shù)）在中國(guó)逐步建立起其文化權(quán)威，中國(guó)人學(xué)會(huì)了如何扮演一個(gè)“現(xiàn)代病人”的角色。所謂現(xiàn)代病人要能忍耐并接受醫(yī)院作為醫(yī)療的主要場(chǎng)地。習(xí)慣于在家庭中指揮醫(yī)生的中國(guó)病人及其家屬與醫(yī)生之間的“權(quán)利關(guān)系”發(fā)生“大逆轉(zhuǎn)”，開(kāi)始默受了醫(yī)生對(duì)疾病治療的決定權(quán)，病人也開(kāi)始在一定程度上信任醫(yī)生。

經(jīng)過(guò)中西醫(yī)之爭(zhēng)及“廢止中醫(yī)案”運(yùn)動(dòng)，增加了中國(guó)人對(duì)中醫(yī)支持和認(rèn)同［11］，這種轉(zhuǎn)變也許是民族情結(jié)的作用，而非中醫(yī)技術(shù)水平和職業(yè)道德的提高。

3．現(xiàn)代醫(yī)患關(guān)系狀況

（1）歐美現(xiàn)代醫(yī)患關(guān)系概況

自20世紀(jì)后半葉以來(lái)，醫(yī)學(xué)及醫(yī)療保健服務(wù)行業(yè)，以經(jīng)濟(jì)為目的的行為動(dòng)機(jī)愈發(fā)明顯，醫(yī)療費(fèi)用的快速增長(zhǎng)對(duì)各國(guó)衛(wèi)生保障能力提出挑戰(zhàn)。公眾對(duì)醫(yī)學(xué)界的懷疑態(tài)度越來(lái)越強(qiáng)烈。醫(yī)學(xué)越來(lái)越像一項(xiàng)商業(yè)活動(dòng)而非人道的事業(yè)，醫(yī)生不似以前那樣對(duì)待病人，醫(yī)患關(guān)系中的某些特質(zhì)在改變。

歐美國(guó)家主要由政府、病人組織對(duì)醫(yī)療職業(yè)的越來(lái)越嚴(yán)厲地管理、控制，醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員對(duì)利益強(qiáng)烈的追求，兩個(gè)方面存在利益博弈。歐美大多數(shù)國(guó)家以第三方付費(fèi)的方式承擔(dān)醫(yī)療服務(wù)的成本，在一定程度上降低了醫(yī)患之間發(fā)生直接利益沖突的幾率。

歐美國(guó)家醫(yī)患之間的利益沖突看似不明顯，但是各群體利益沖突不斷增加。如政府、醫(yī)療保險(xiǎn)公司等第三方付費(fèi)組織加大了對(duì)醫(yī)學(xué)職業(yè)自治權(quán)的部分剝奪、管理和限制，醫(yī)學(xué)職業(yè)通過(guò)專業(yè)化過(guò)程獲得的權(quán)威與特權(quán)正被“意外地、有目的地和有針對(duì)性地”削弱，標(biāo)志著醫(yī)學(xué)“職業(yè)令人炫目的諸多特征的減弱”［10］206，去專業(yè)化趨勢(shì)使醫(yī)學(xué)職業(yè)的專業(yè)自治權(quán)受到削弱，并且使醫(yī)學(xué)職業(yè)對(duì)患者群體的控制減少。政府對(duì)衛(wèi)生保健領(lǐng)域的控制政策和醫(yī)學(xué)職業(yè)中日益增長(zhǎng)的利益趨向，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)職業(yè)中追求形式合理性（強(qiáng)調(diào)規(guī)則、法規(guī)和效率）而脫離實(shí)質(zhì)合理性（強(qiáng)調(diào)為病人服務(wù)的理想）的做法，必將影響現(xiàn)代醫(yī)患關(guān)系。

（2）中國(guó)（大陸）現(xiàn)代醫(yī)患關(guān)系概況

中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)患關(guān)系可以分兩個(gè)階段：從1949年到上世紀(jì)80年代初期，是中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)患關(guān)系平穩(wěn)發(fā)展期。中華人民共和國(guó)的成立，使每個(gè)人在事實(shí)上都進(jìn)入了公費(fèi)醫(yī)療體系之中，雖然每個(gè)人能夠真正享受到的醫(yī)療服務(wù)的水平不高且有差異，人們對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)保持著較高的滿意度。各群體缺少利益的誘導(dǎo)，加之強(qiáng)大的思想政治教育，中國(guó)的醫(yī)患關(guān)系此階段保持了相對(duì)和諧的狀態(tài)，在城鄉(xiāng)醫(yī)生和患者的關(guān)系基本上是熟人社會(huì)關(guān)系，這都是醫(yī)患關(guān)系良好的重要原因。20世紀(jì)80年代中期以后，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的市場(chǎng)化改革，將其推上追求經(jīng)濟(jì)利益之途。其次，患者因醫(yī)務(wù)人員對(duì)利益的追求而產(chǎn)生不信任感，在近代醫(yī)患關(guān)系中逐步建立起來(lái)的醫(yī)生權(quán)威遭遇新的危機(jī)。再次，一段時(shí)間內(nèi)衛(wèi)生體制設(shè)計(jì)中，沒(méi)有為社會(huì)中的絕大多數(shù)人群提供基本的醫(yī)療保障，醫(yī)患之間的直接利益沖突異化了當(dāng)代中國(guó)醫(yī)患關(guān)系。

二、當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系狀況

有學(xué)者在2013年的調(diào)查顯示，認(rèn)為醫(yī)患矛盾是“醫(yī)患溝通不到位”的占到75.2%，表現(xiàn)為醫(yī)患雙方不能準(zhǔn)確、有效地交流傳遞診療信息；缺乏必要的感情交流；“醫(yī)學(xué)的局限性”和基層醫(yī)院合格醫(yī)務(wù)工作人員缺、大型公立醫(yī)院工作任務(wù)重的現(xiàn)狀影響醫(yī)患溝通。

有學(xué)者認(rèn)為，中國(guó)患者對(duì)醫(yī)生的信任始于一種非契約的人際信任，即關(guān)系依賴。［12］也有學(xué)者認(rèn)為當(dāng)前影響醫(yī)患之間信任的因素，一是當(dāng)前的醫(yī)療衛(wèi)生政策因素，二是雙方對(duì)醫(yī)學(xué)技術(shù)理解的差異，醫(yī)學(xué)的局限性易誘發(fā)醫(yī)患關(guān)系緊張。［13］

醫(yī)學(xué)的特殊性決定了醫(yī)患關(guān)系主導(dǎo)方面在于醫(yī)務(wù)人員，有學(xué)者揭示了當(dāng)前存在的醫(yī)生角色四種錯(cuò)位現(xiàn)象，變自致角色為先賦角色、變自覺(jué)角色為不自覺(jué)角色、變規(guī)定性角色為開(kāi)放性角色、變表現(xiàn)性角色為營(yíng)利性角色的錯(cuò)位。［14］

醫(yī)生在醫(yī)患關(guān)系中充當(dāng)著雙重角色：在以誠(chéng)信為基礎(chǔ)的醫(yī)患委托代理關(guān)系中，醫(yī)生以病人利益代理人的身份向病人推薦治療方案；另一方面醫(yī)生以醫(yī)療服務(wù)提供方的身份從病人身上取得相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)利益，醫(yī)務(wù)工作者需要極強(qiáng)的行業(yè)自律，極高的職業(yè)道德修養(yǎng)。當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系似陷入“囚徒困境”，經(jīng)濟(jì)利益導(dǎo)向使沖突風(fēng)險(xiǎn)始終存在。

三、醫(yī)患關(guān)系和諧的路徑思考

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)為人類的生命保障發(fā)揮巨大作用，但發(fā)生在當(dāng)下的醫(yī)患矛盾表明，相當(dāng)多公眾對(duì)現(xiàn)代醫(yī)療機(jī)構(gòu)戰(zhàn)勝疾病和死亡的不力表現(xiàn)出不解和不滿。我們亟須柔性疏解，合理的應(yīng)對(duì)路徑。

1．發(fā)揮依法治國(guó)和核心價(jià)值觀作用

黨的十八屆四中全會(huì)作出了依法治國(guó)的決策，運(yùn)用法治思維和法治方式化解矛盾，在全社會(huì)牢固樹(shù)立依法辦事的理念，如此醫(yī)患關(guān)系和諧才有堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

用社會(huì)主義核心價(jià)值觀來(lái)推動(dòng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)要體現(xiàn)以人為本、體現(xiàn)公益性。以社會(huì)利益為導(dǎo)向，使醫(yī)患矛盾和沖突控制在萌芽狀態(tài)。［15］傳統(tǒng)社會(huì)里，人際交往主要在血緣和地緣的基礎(chǔ)上展開(kāi)，其特征為熟人信任。社會(huì)轉(zhuǎn)型使這種信任保障模式逐漸失效，而當(dāng)代社會(huì)的信任保障機(jī)制處于相對(duì)薄弱的狀態(tài)。需要通過(guò)積極有效的全民教育，努力形成全社會(huì)一致的正確價(jià)值取向，著力建立完善的制度，在全社會(huì)營(yíng)造一個(gè)信任和諧的環(huán)境。我們?cè)谏?、疾苦這些人生母題面前，全社會(huì)都要培養(yǎng)鐘愛(ài)、敬重的心境。尋求醫(yī)患之間關(guān)于生命的共識(shí)。

2．全面提升醫(yī)務(wù)人員職業(yè)素養(yǎng)

醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)要努力達(dá)到哲學(xué)層面崇尚生命、道德層面忠誠(chéng)患者、能力層面敬業(yè)精業(yè)、心理層面奉獻(xiàn)博愛(ài)?；颊摺耙?yàn)樾湃?，所以性命相托”?；颊哒J(rèn)可的醫(yī)生必然是一個(gè)親和力強(qiáng)、可以打動(dòng)患者及家屬內(nèi)心的醫(yī)生。技術(shù)不能解決的，醫(yī)生靠人格魅力去感動(dòng)患者和家屬。醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)精神教育必須系統(tǒng)化、終身化，從醫(yī)學(xué)生入學(xué)教育開(kāi)始。

美國(guó)學(xué)者佩，格利諾曾說(shuō)：“醫(yī)學(xué)是最人文的科學(xué)、最經(jīng)驗(yàn)的藝術(shù)，并且是最科學(xué)的人文?！弊屓宋木駷獒t(yī)學(xué)護(hù)航。

醫(yī)生要掌握醫(yī)患之間的溝通技能，要感知患者內(nèi)心的患病感受。［16］醫(yī)患溝通中把握患者的人格特征，醫(yī)生在診療中要關(guān)注感官異常對(duì)思維、情感、行為等心理活動(dòng)產(chǎn)生的影響。醫(yī)療糾紛中有80%是因?yàn)榻涣鞑缓?。醫(yī)務(wù)人員僅關(guān)注專業(yè)方面，一些醫(yī)務(wù)工作者人文底蘊(yùn)欠缺、視野狹隘。美國(guó)醫(yī)學(xué)院校聯(lián)合會(huì)2012年對(duì)醫(yī)學(xué)生入學(xué)考試內(nèi)容進(jìn)行了大的調(diào)整，增加了心理、社會(huì)學(xué)和行為科學(xué)的內(nèi)容。醫(yī)患之間加強(qiáng)溝通而達(dá)成共識(shí)，預(yù)防和減少醫(yī)患矛盾。

提高醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)技術(shù)能力，專業(yè)化建設(shè)是根本。醫(yī)學(xué)生要嚴(yán)格的專業(yè)教育，有嚴(yán)格的執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入和淘汰機(jī)制，提高臨床處置的能力，提高確診率和各種急診急救的成功率，提高治愈率。［17］醫(yī)學(xué)是終身學(xué)習(xí)的專業(yè)，持續(xù)提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素養(yǎng)，精湛的醫(yī)療專業(yè)技術(shù)是醫(yī)患關(guān)系和諧的保障。

3.發(fā)揮政府的主導(dǎo)作用

全球視野下的醫(yī)改周期與規(guī)律啟示，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間經(jīng)濟(jì)發(fā)展、社會(huì)進(jìn)步，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)就要進(jìn)行調(diào)整。

我國(guó)政府必須保障對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入，為緩解醫(yī)患關(guān)系矛盾提供物質(zhì)基礎(chǔ)。增進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)給人民群眾帶來(lái)的“社會(huì)福利性”［18］。改變醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主經(jīng)營(yíng)、自謀出路的現(xiàn)狀，讓醫(yī)療工作者的待遇與付出相對(duì)匹配。切斷商業(yè)賄賂的源頭，還醫(yī)療環(huán)境一片凈土。［17］

解決看病難、看病貴問(wèn)題的根本在于開(kāi)源節(jié)流。所謂開(kāi)源，就是要逐步擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)支付比例及政府投入；所謂節(jié)流，就是要解決醫(yī)院的過(guò)度醫(yī)療問(wèn)題及科學(xué)有效監(jiān)管。

國(guó)際上醫(yī)藥分開(kāi)，讓醫(yī)生更專業(yè)早成共識(shí)。醫(yī)師價(jià)值回歸的前提條件是革除 “以藥養(yǎng)醫(yī)”的頑疾。在“以藥養(yǎng)醫(yī)”的體制下，醫(yī)患關(guān)系存在利益的沖突。以藥補(bǔ)醫(yī)污化了人們的美好期望。醫(yī)院成為被藥物經(jīng)濟(jì)綁架的犧牲品。

過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象其實(shí)是醫(yī)療體制弊端的集中反映。只要公立醫(yī)院背負(fù)著經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)壓力，不管是醫(yī)務(wù)人員行為規(guī)范，還是臨床路徑管理，都很難消除各種過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象。一方面政府應(yīng)該有合理持續(xù)的對(duì)公立醫(yī)院的投入，彰顯公益性。另一方面推進(jìn)公立醫(yī)院改革，遵循醫(yī)療行業(yè)本身的特殊性，維護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)尊嚴(yán)。政府應(yīng)強(qiáng)化對(duì)醫(yī)院的管理考核，公立醫(yī)院的所有者在人民，公立醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理者不是醫(yī)院的所有者。要建設(shè)專業(yè)化職業(yè)化的醫(yī)院管理隊(duì)伍，建立符合公眾和社會(huì)需要的考核指標(biāo)體系，促使其提高效率，控制費(fèi)用，優(yōu)化服務(wù)。公立醫(yī)院不應(yīng)當(dāng)追求高精尖的高成本運(yùn)行狀態(tài)，展現(xiàn)公立醫(yī)院自然公益性和衍生公益性。

4．發(fā)揮當(dāng)代先進(jìn)科技的積極作用

計(jì)算機(jī)技術(shù)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域廣泛使用，從最初使用計(jì)算機(jī)記錄病歷和開(kāi)處方，到PACS（醫(yī)學(xué)影像系統(tǒng)）、LIS （檢驗(yàn)系統(tǒng)）、HIS （醫(yī)院信息系統(tǒng)）、AI（醫(yī)院管理系統(tǒng)）等相繼進(jìn)入，管理效率將極大提升。

移動(dòng)互聯(lián)醫(yī)療和計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展，可穿戴醫(yī)療設(shè)備這幾年有了長(zhǎng)足的進(jìn)步，這些設(shè)備可以實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)病人的病情［19］，人工智能已經(jīng)可設(shè)計(jì)閱讀X光片和CT，便捷高效的結(jié)果提供，移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)將顛覆當(dāng)前的醫(yī)療模式，依托互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的云醫(yī)院已現(xiàn)端倪。

利用信息技術(shù)建立全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療信用電子檔案記錄系統(tǒng)，建立醫(yī)生信用檔案體系。人們更相信品牌老店而不是流動(dòng)攤販的啟示，可以將醫(yī)生與患者個(gè)體的一次性博弈變?yōu)榕c患者群體的重復(fù)性博弈，發(fā)揮信用體系的長(zhǎng)期追蹤效用。

日本2015年開(kāi)始運(yùn)用大數(shù)據(jù)分析，控制醫(yī)療費(fèi)用。我們同樣可以運(yùn)用在醫(yī)保費(fèi)用的使用和管理等方面。

5．國(guó)外可借鑒的有效經(jīng)驗(yàn)

美國(guó)大多數(shù)醫(yī)療糾紛由保險(xiǎn)公司解決，避免發(fā)展為更大的醫(yī)患矛盾。其醫(yī)療保健體系由保險(xiǎn)公司、醫(yī)院、醫(yī)生、病人和政府五方構(gòu)成，相互制約形成一個(gè)動(dòng)態(tài)的平衡系統(tǒng)。

醫(yī)生面對(duì)患者必須“透明”，實(shí)行嚴(yán)格的“知情認(rèn)同”制度，以降低不確定的危險(xiǎn)性。醫(yī)患雙方民主、平等地依法建立了解、理解和信任關(guān)系。美國(guó)在解決和處理醫(yī)患糾紛時(shí)，采用的是法律和調(diào)解“雙管齊下”的辦法。所有醫(yī)院都須設(shè)立仲裁委員會(huì)，提倡法治之下的“以和為貴”來(lái)調(diào)解醫(yī)患矛盾。設(shè)立中央級(jí)和地方級(jí)的醫(yī)療評(píng)估機(jī)構(gòu)，加大對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生的監(jiān)督，每年進(jìn)行評(píng)級(jí)。

德國(guó)的醫(yī)生公信力在民眾心目中普遍比較強(qiáng)，人們比較相信醫(yī)生的醫(yī)術(shù)和醫(yī)德，遍布各地的診所方便了病人，發(fā)達(dá)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，基本杜絕了以藥養(yǎng)醫(yī)的情況；醫(yī)患矛盾除在法院解決途徑外，最多的是庭外當(dāng)事人間協(xié)商，如協(xié)商無(wú)果，由醫(yī)療事故調(diào)解處處理，處理小組由法律人士和醫(yī)師組成。

日本的醫(yī)患關(guān)系比較和諧，醫(yī)生的解釋溝通水平很高，自覺(jué)地注意和病人間的交流溝通，主動(dòng)溝通，并提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。政府成立醫(yī)療評(píng)估機(jī)構(gòu)，評(píng)估結(jié)果公布于網(wǎng)絡(luò)，以便患者進(jìn)行選擇。

當(dāng)然，國(guó)外醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的運(yùn)行，在具體操作過(guò)程中也存在不足，我們需要繼續(xù)分析、比較研究。

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