陳錦珍 向德志 何隆甫 黃超玲

肛腸疾病主要包括肛裂、肛瘺及痔瘡三種常見(jiàn)疾病，肛腸疾病發(fā)病率較高，據(jù)全國(guó)肛腸疾病調(diào)查顯示其發(fā)病率達(dá)59%以上[1]。肛腸疾病患者都需要手術(shù)方式進(jìn)行治療，以往的手術(shù)及麻醉方式極易導(dǎo)致肛腸疾病術(shù)后劇烈疼痛，患者難以忍受，嚴(yán)重影響到手術(shù)治療效果。肛門(mén)皮下組織亞甲藍(lán)注射神經(jīng)阻滯術(shù)即采用羅派卡因加亞甲藍(lán)加注射用水注射在手術(shù)創(chuàng)面，亞甲藍(lán)是受氫體，亞甲藍(lán)色素在受氫后能夠把無(wú)髓鞘的神經(jīng)纖維著色，阻滯感覺(jué)神經(jīng)的傳遞，亞甲藍(lán)還可以通過(guò)參與糖代謝促使丙酮酸氧化來(lái)改變神經(jīng)末梢膜內(nèi)外的酸堿平衡，從而進(jìn)一步阻滯神經(jīng)的傳遞，起到鎮(zhèn)痛的作用[2]。本文通過(guò)對(duì)93例肛腸疾病術(shù)后患者行肛門(mén)皮下組織亞甲藍(lán)注射神經(jīng)阻滯術(shù)進(jìn)行鎮(zhèn)痛效果觀察，相比于口服鎮(zhèn)痛藥物肛門(mén)皮下組織亞甲藍(lán)注射神經(jīng)阻滯術(shù)鎮(zhèn)痛效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象入選標(biāo)準(zhǔn)：患者符合肛腸科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要疾病包括痔瘡、肛裂、肛瘺等；患者年齡均在65歲以下，符合肛腸科手術(shù)指征，對(duì)手術(shù)耐受。研究對(duì)象排除標(biāo)準(zhǔn)：肛腸部位腫瘤患者；合并嚴(yán)重心腦血管疾病者；合并糖尿病、風(fēng)心病患者；對(duì)羅派卡因及亞甲藍(lán)過(guò)敏者。通過(guò)以上入選標(biāo)準(zhǔn)選取本院2014年6-12月期間收治的186肛腸疾病患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分成觀察組和對(duì)照組，每組各93例。其中觀察組男60例，女33例，年齡25~65歲，平均（42.5±1.6）歲，病程10 d~18年，平均（7.4±3.6）年，肛瘺患者33例（肛瘺切除術(shù)8例，肛瘺掛線療法25例），肛裂患者18例，痔瘡單純切除術(shù)8例，血栓性外痔切除術(shù)患者9例，混合痔黏膜切除術(shù)25例。對(duì)照組男59例，女34例，年齡23~64歲，平均（43.1±1.4）歲，病程8 d~15年，平均（7.2±3.9）年，肛瘺患者35例（肛瘺切除術(shù)9例，肛瘺掛線療法26例），肛裂患者17例，痔瘡單純切除術(shù)9例，血栓性外痔切除術(shù)患者8例，混合痔黏膜切除術(shù)24例。兩組患者在性別、年齡、手術(shù)方式等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 鎮(zhèn)痛方法 兩組患者在術(shù)前行常規(guī)檢查，血常規(guī)、尿常規(guī)及肝腎功能、凝血四項(xiàng)。術(shù)前準(zhǔn)備，清潔灌腸，患者取截石位，行腰部麻醉或肛周神經(jīng)阻滯麻醉，常規(guī)肛腸科手術(shù)，術(shù)畢，觀察組患者采取羅派卡因119.2 mg（生產(chǎn)廠家：辰欣藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20061064）+亞甲藍(lán)2 mL（生產(chǎn)廠家：濟(jì)川藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H32024827）+注射用水30 mL靜脈注射在手術(shù)創(chuàng)面，注射器采用皮試細(xì)長(zhǎng)針頭，在肛周手術(shù)創(chuàng)面進(jìn)行浸潤(rùn)注射，組織結(jié)扎部點(diǎn)狀注射，注射完畢后輕按注射部位，使鎮(zhèn)痛液均勻進(jìn)入創(chuàng)面；對(duì)照組患者術(shù)后給予科洛曲（生產(chǎn)廠家：上海麗珠制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H10980190）1~2片/次，2~3次/d，口服治療。

1.3 觀察指標(biāo) 采用VAS疼痛評(píng)分表進(jìn)行比較兩組患者術(shù)后第1、2、3天及第7天疼痛指數(shù)。VAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：在紙上面畫(huà)一條10 cm的橫線，一端記為0，另一端記為10，0表示無(wú)痛，10表示劇痛，中間部分患者根據(jù)疼痛程度進(jìn)行選擇。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 13.0軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用（x-±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)兩組患者術(shù)后1、2、3、7 d進(jìn)行VAS評(píng)分并分析比較，兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分均逐漸下降，觀察組患者下降更明顯，觀察組鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，兩組患者VAS評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者VAS評(píng)分結(jié)果比較（±s） 分

表1 兩組患者VAS評(píng)分結(jié)果比較（±s） 分

組別 術(shù)后1 d 術(shù)后2 d 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d觀察組（n=93）4.62±0.47 3.65±0.46 3.34±0.46 2.34±0.46對(duì)照組（n=93）8.61±0.48 7.72±0.45 7.56±0.48 4.41±0.48 P值 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

3 討論

肛門(mén)和肛管周?chē)つw的神經(jīng)較豐富，皮膚感覺(jué)比較靈敏，肛門(mén)部位齒狀線以下的神經(jīng)由脊神經(jīng)支配，對(duì)疼痛特別敏感，術(shù)后刺激劇烈疼痛能夠?qū)е赂亻T(mén)括約肌痙攣，導(dǎo)致肛門(mén)局部血液循環(huán)引起障礙，導(dǎo)致局部組織缺血、缺氧，進(jìn)而加重疼痛[3]。肛腸手術(shù)后往往引起的疼痛非常劇烈，給患者帶來(lái)巨大的痛苦，在術(shù)后患者排便及換藥也非常痛苦，術(shù)后切除病變組織形成的創(chuàng)面受到排便的刺激，使肛管處于收縮的狀態(tài)，往往給患者帶來(lái)排便的恐懼感，因患者控制飲食進(jìn)水少?gòu)亩沟么蟊惚容^干燥，形成排便的惡性循環(huán)[4-5]。

亞甲藍(lán)是一種氧化還原劑，與神經(jīng)組織的親和力較強(qiáng)，能產(chǎn)生可逆的止痛作用，其作用機(jī)制可能為，亞甲藍(lán)在進(jìn)入人體組織后，參與糖代謝，促進(jìn)丙酮酸氧化，改變神經(jīng)末梢酸堿平衡膜電位，阻滯神經(jīng)興奮的傳導(dǎo)，產(chǎn)生止痛效果；同時(shí)還有部分學(xué)者認(rèn)為亞甲藍(lán)是受氫體，在受氫后，能使無(wú)髓鞘神經(jīng)著色，阻斷神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)，從而起到止痛作用。大量臨床試驗(yàn)表明，亞甲藍(lán)對(duì)神經(jīng)的損害是一過(guò)性水腫，神經(jīng)結(jié)構(gòu)不受影響，患者在用藥過(guò)程中不會(huì)出現(xiàn)肢體運(yùn)動(dòng)障礙，因此比較容易接受。同時(shí)亞甲藍(lán)還具有抗炎作用，不影響肛腸術(shù)后創(chuàng)面的愈合，減少肛腸分泌物，促進(jìn)肉芽組織的生長(zhǎng)和愈合。

肛門(mén)直腸齒狀線為直腸神經(jīng)和肛管神經(jīng)，屬于植物神經(jīng)，由交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)支配，來(lái)源于骶前神經(jīng)叢，在直腸固有黏膜分為兩支，副交感神經(jīng)來(lái)源于盆神經(jīng)，連接直腸便意感受器，對(duì)直腸功能的調(diào)節(jié)起重要作用。術(shù)中對(duì)肛周皮膚、外括約肌的損傷會(huì)引起患者劇烈的疼痛，肛門(mén)神經(jīng)分布于肛周皮膚、肛提肌、外括約肌、肛尾神經(jīng)，感覺(jué)神經(jīng)異常敏銳，對(duì)疼痛非常敏感，因此患者術(shù)后止痛對(duì)于改善患者術(shù)后生活質(zhì)量有重要意義。

亞甲藍(lán)是一種吩噻嗪類的衍生物，以往主要用于氰化物中毒解救藥，有研究認(rèn)為亞甲藍(lán)能夠?qū)ι窠?jīng)末梢具有可逆性的損傷作用，因此目前已被廣泛應(yīng)用于肛腸科術(shù)后長(zhǎng)效鎮(zhèn)痛[6]。其鎮(zhèn)痛機(jī)制主要是亞甲藍(lán)為受氫體，亞甲藍(lán)色素在受氫后能夠把無(wú)髓鞘的神經(jīng)纖維著色，阻滯神經(jīng)特別是感覺(jué)神經(jīng)的傳遞，亞甲藍(lán)還可以通過(guò)參與糖代謝促使丙酮酸氧化來(lái)改變神經(jīng)末梢膜內(nèi)外的酸堿平衡，從而進(jìn)一步阻滯神經(jīng)的傳遞，起到鎮(zhèn)痛的作用[7]。亞甲藍(lán)對(duì)神經(jīng)的損傷作用是可逆性的，3~4周后新的神經(jīng)髓質(zhì)就可以完全恢復(fù)到之前狀態(tài)，因此亞甲藍(lán)能夠產(chǎn)生較長(zhǎng)時(shí)間的鎮(zhèn)痛效果，3~4周后神經(jīng)感覺(jué)又恢復(fù)到正常[8]。亞甲藍(lán)使用后2~3 h會(huì)出現(xiàn)燒灼樣的刺激反應(yīng)，會(huì)導(dǎo)致灼燒痛，羅哌卡因是一種長(zhǎng)效酰胺類的局部麻醉藥物，能夠產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)阻滯和感覺(jué)阻滯分離的現(xiàn)象，也可以理解為羅哌卡因產(chǎn)生的感覺(jué)神經(jīng)阻滯比對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的阻滯強(qiáng)，從而能夠減輕因亞甲藍(lán)引起的燒灼感[9-10]。因亞甲藍(lán)對(duì)神經(jīng)末梢的損傷是可逆的，所以亞甲藍(lán)對(duì)神經(jīng)的阻滯作用時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)長(zhǎng)于局麻藥，亞甲藍(lán)阻滯周?chē)窠?jīng)與中樞神經(jīng)的聯(lián)系，同時(shí)改善神經(jīng)周?chē)难貉h(huán)，增加了內(nèi)因性的抗生素，進(jìn)一步起到抗感染作用，并可以減輕術(shù)后炎性反應(yīng)，促進(jìn)創(chuàng)面的組織修復(fù)[11-12]。亞甲藍(lán)與羅哌卡因混合液注射后可能產(chǎn)生并發(fā)癥，創(chuàng)面可能產(chǎn)生壞死，患者出現(xiàn)藥物毒性反應(yīng)，有文獻(xiàn)[13]報(bào)道，亞基藍(lán)混合液注射后發(fā)現(xiàn)3例毒性反應(yīng)，患者在注射后發(fā)現(xiàn)頭暈、頭痛及呼吸急促等反應(yīng)。姜德海等[14]學(xué)者發(fā)現(xiàn)1例病例出現(xiàn)肛周組織壞死，因此在配置亞甲藍(lán)與羅哌卡因混合液時(shí)濃度不宜過(guò)大，以防止出現(xiàn)毒性反應(yīng)等并發(fā)癥[15]。本文研究發(fā)現(xiàn)，肛門(mén)皮下組織亞甲藍(lán)注射神經(jīng)阻滯術(shù)用于肛腸科術(shù)后鎮(zhèn)痛作用明顯，術(shù)后7 d VAS評(píng)分觀察組（2.34±0.46）分明顯低于對(duì)照組（4.41±0.48）分，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

總而言之，相比于給予口服藥物進(jìn)行肛腸科術(shù)后鎮(zhèn)痛，肛門(mén)皮下組織亞甲藍(lán)注射神經(jīng)阻滯術(shù)用于肛腸科術(shù)后鎮(zhèn)痛效果顯著，能明顯的改善患者因肛腸手術(shù)后引起的疼痛，是一種有效的肛腸科術(shù)后鎮(zhèn)痛方法。

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