翟英姬 杜國平 李國華

急性非靜脈曲張性上消化道出血是臨床常見急癥，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下止血治療明顯改善了該病的預(yù)后。但是，內(nèi)鏡下止血治療是一種有風(fēng)險(xiǎn)性的治療手段，可能會引起穿孔等并發(fā)癥的出現(xiàn)，而且內(nèi)鏡止血治療也有15%~25%的患者發(fā)生再次出血，再次出血?jiǎng)t治療比較棘手[1]。因此，對已行內(nèi)鏡下止血術(shù)后患者行后續(xù)的鞏固治療及觀察也非常重要。本院自2005年2月-2014年6月，對45例行內(nèi)鏡下止血治療術(shù)后患者安置三腔胃腸管（多功能胃腸管），并經(jīng)三腔胃腸管腸內(nèi)應(yīng)用雷貝拉唑（波利特）進(jìn)行進(jìn)一步的治療及觀察，效果理想，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 92例適應(yīng)證患者納入本研究，其中10例因各種原因中途退出研究，最后82例患者完成本研究，分成試驗(yàn)組（波利特）與對照組（洛賽克針劑）。試驗(yàn)組男30例，女15例，平均（46.73±15.08）歲；對照組男27例，女10例，平均（45.86±15.30）歲。試驗(yàn)組胃潰瘍16例，十二指腸球部潰瘍20例，Dieulafoy 病變4例，Mallory-Weiss綜合征5例；對照組胃潰瘍13例，十二指腸球部潰瘍17例，Dieulafoy 病變3例，Mallory-Weiss綜合征4例。兩組患者均有2例合并心功能不全及2例合并糖尿病，兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）因上消化道出血癥狀（嘔血或黑便）就診；（2）入院后胃鏡檢查為急性非靜脈曲張性上消化道出血，有活動性出血或有近期出血征象；（3）已行內(nèi)鏡止血治療；（4）簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）上消化道腫瘤、卓-艾氏綜合征、有迷走神經(jīng)切斷手術(shù)史；（2）胃食管靜脈曲張破裂出血者；（3）有吻合口梗阻情況；（4）妊娠；（5）凝血功能異常；（6）試驗(yàn)過程不能配合者。

1.3 儀器設(shè)備及藥物 超細(xì)內(nèi)鏡（Olympus N-30）及其配套主機(jī)、PXS-350精密離子計(jì)（上海康儀儀器有限公司），三腔胃腸管（多功能胃腸管）（清遠(yuǎn)市享健醫(yī)用橡膠制品有限公司），福瑞可三腔喂養(yǎng)管（德國賁森尤斯比卡公司），導(dǎo)絲等。雷貝拉唑（10 mg/片），商品名波利特，衛(wèi)材（中國）藥業(yè)有限公司生產(chǎn)；奧美拉唑針劑（40 mg/支），商品名洛賽克，阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn)等。

1.4 方法 （1）試驗(yàn)組：對適應(yīng)證患者，在內(nèi)鏡下止血治療術(shù)后，行胃鏡下放置小腸營養(yǎng)管術(shù)，放置三腔胃腸管（多功能胃腸管）（該管為三腔管道，包括營養(yǎng)管、抽液管及充氣管），在內(nèi)鏡直視下確認(rèn)營養(yǎng)管管腔下段側(cè)孔位于十二指腸降段，可為患者進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)及推注藥物，抽液管管腔下段側(cè)孔位于胃，可進(jìn)行胃減壓引流及胃液pH值測定。將雷貝拉唑片劑（波利特）磨成粉，溶解于10 mL生理鹽水后，用注射器抽吸之并從營養(yǎng)管注入至小腸內(nèi)，劑量為10~20 mg q 12 h，不使用其他制酸藥物，連續(xù)使用3 d。（2）對照組：對適應(yīng)證患者，在行內(nèi)鏡下止血治療術(shù)后，安置胃管；靜脈注射奧美拉唑針劑（洛賽克）40 mg q 12 h，不使用其他制酸藥物，連續(xù)使用3 d。兩組均進(jìn)行胃液pH的監(jiān)測，檢測胃液pH值4 h/次，連續(xù)3 d。具體過程如下：用注射器從抽液管或胃管抽取少許胃液，點(diǎn)于精密離子計(jì)的復(fù)合平面電極上并記錄數(shù)據(jù)。

1.5 觀察指標(biāo) （1）臨床癥狀，如血壓、脈搏等生命體征；（2）胃管引流物潛血試驗(yàn)；（3）大便潛血試驗(yàn)；（4）血常規(guī)、血尿素氮等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS for Window 15.0（SPSS Inc，USA）進(jìn)行實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)資料統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料采用（x-±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組胃液pH值比較 兩組患者3 d總平均胃液pH值及第1、2、3天平均胃液pH值比較，比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組胃液pH值的比較（±s）

表1 兩組胃液pH值的比較（±s）

組別 總平均胃液pH值 第1天 第2天 第3天試驗(yàn)組（n=45） 6.08±0.31 6.01±0.30 6.07±0.30 6.15±0.32對照組（n=37） 6.14±0.32 6.10±0.31 6.14±0.32 6.17±0.33 t值 -1.556 -1.354 -1.071 -0.312 P值 0.121 0.180 0.287 0.756

2.2 兩組再次出血的發(fā)生率的比較 如出現(xiàn)以下情況則可視為仍有活動性出血或再次出血發(fā)生：（1）嘔血和黑便；（2）胃管引流液出現(xiàn)血性或咖啡色液體；（3）糞或胃液潛血試驗(yàn)陽性（++以上）；（4）紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞比容等繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞及血尿素氨持續(xù)增高；（5）雖經(jīng)足量補(bǔ)充血容量，周圍循環(huán)衰竭現(xiàn)象未見改善。試驗(yàn)組有5例（11.1%）仍有活動性出血或發(fā)生再次出血，對照組則有4例（10.8%）仍有活動性出血或發(fā)生再次出血，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=0.713，P=0.398）。

2.3 兩組患者并發(fā)癥比較 試驗(yàn)組發(fā)生消化道穿孔1例，腹瀉4例；對照組發(fā)生消化道穿孔1例，輸液反應(yīng)1例，皮下血腫2例，高血糖1例，心功能不全或加重2例，兩組并發(fā)癥情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

急性非靜脈曲張性上消化道出血是指屈氏韌帶以上消化道（包括食管、胃、十二指腸、胰膽管，以及胃空腸吻合術(shù)后吻合口）的非靜脈曲張性疾病引起的出血，常見出血原因有消化性潰瘍、上消化道腫瘤、急性胃黏膜病變、Dieulafoy病變、Mallory-Weiss綜合征以及血管畸形等。本研究所包括的病例主要為消化性潰瘍、Dieulafoy病變及Mallory-Weiss綜合征等[2]。

西方國家年急性非靜脈曲張性上消化道出血發(fā)病率為（48~160）/10萬，病死率為10%~14%[1]。內(nèi)鏡治療的廣泛應(yīng)用顯著降低了急性非靜脈曲張性上消化道出血的再出血風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)率及死亡率。內(nèi)鏡止血治療方法包括噴灑藥物、注射治療、熱凝治療、機(jī)械止血和聯(lián)合止血法[3-8]。

本研究選取的病例所應(yīng)用的內(nèi)鏡治療方法主要為內(nèi)鏡下注射治療術(shù)、熱凝治療術(shù)及兩者聯(lián)合治療術(shù)，選擇該幾類病例的原因?yàn)椋海?）發(fā)生上消化道穿孔幾率更大；（2）其往往需要禁食觀察避免創(chuàng)面受刺激，放置多功能胃腸管及胃管更為必要。本內(nèi)鏡中心注射治療常用注射劑為腎上腺素、硬化劑，熱凝治療采用單極電凝和氬離子凝固術(shù)[9-12]。

雖然內(nèi)鏡下止血治療的應(yīng)用改善了上消化道出血的治療效果及預(yù)后，但是據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，內(nèi)鏡止血治療也有15%~25%的患者發(fā)生再次出血。惡性腫瘤、病后治療不足、無后續(xù)藥物治療及HGB<90 g/L均是導(dǎo)致再出血的危險(xiǎn)因素[13]。由于本研究排除了惡性腫瘤病例，筆者暫不討論該影響因素。病后治療不足，無后續(xù)治療藥物，主要為胃內(nèi)酸性環(huán)境容易破壞已形成的血栓，因此內(nèi)鏡止血術(shù)后提高胃液pH值對于預(yù)防再出血非常重要，當(dāng)pH>4時(shí)能有效地抑制胃蛋白酶的活性，減少損傷，有利于潰瘍面的修復(fù)；當(dāng)pH>6，促進(jìn)血小板聚集和防止血栓溶解，創(chuàng)造胃內(nèi)止血必要條件[14-18]?？梢哉J(rèn)為在內(nèi)鏡術(shù)后早期，將胃內(nèi)pH值快速提高至6以上是預(yù)防再出血的關(guān)鍵因素。

雷貝拉唑（波利特）具有以下優(yōu)點(diǎn)：電離常數(shù)值較高，抑制質(zhì)子泵活性的速度更快；抑酸效果持久，晝夜均可維持較高的抑酸水平；經(jīng)肝臟代謝，主要經(jīng)過非酶代謝途徑轉(zhuǎn)變?yōu)榱蛎?，很少依賴?xì)胞色素氧化酶P450（CYP）介導(dǎo)的反應(yīng)，其清除不受CYP2C19基因多態(tài)性的影響，因而個(gè)體差異較少；與對CYP同工酶有誘導(dǎo)或抑制作用的藥物之間無相互作用[16-18]。

既往對于不能口服藥物的患者，PPIs主要的給藥方式為靜脈用藥及鼻飼管胃內(nèi)給藥，然而均存在一定的缺點(diǎn)。靜脈應(yīng)用PPIs針劑費(fèi)用昂貴及靜脈給藥可能引起靜脈炎，菌血癥等較嚴(yán)重的并發(fā)癥；而鼻飼管胃內(nèi)給藥存在的缺點(diǎn)是大多數(shù)PPI在胃酸環(huán)境內(nèi)容易被提前激活，降低藥物效。臨床上應(yīng)用的PPIs是在腸道吸收入血后轉(zhuǎn)運(yùn)至胃黏膜壁細(xì)胞，從而發(fā)揮抑制胃酸分泌的作用。故本課題組采取了經(jīng)腸道內(nèi)給藥方法[17-18]。

本研究結(jié)果顯示腸內(nèi)應(yīng)用波利特效果理想，胃液pH值與奧美拉唑組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），均大于6，試驗(yàn)組有11.1%（5/45）的病例行內(nèi)鏡下止血術(shù)后仍有活動性出血或再次出血；對照組則10.8%（4/37）病例仍有活動性出血或再次出血，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

在效果理想的情況下，研究中還發(fā)現(xiàn)經(jīng)三腔胃腸管腸內(nèi)應(yīng)用PPI有以下優(yōu)勢：（1）在胃減壓的同時(shí)可進(jìn)行小腸內(nèi)營養(yǎng)，一方面可清除胃內(nèi)潴留的胃液、膽汁，減少對出血部位的刺激，監(jiān)測有無活動性出血，注入止血藥等；另一方面，可早期進(jìn)行小腸營養(yǎng)；（2）減少靜脈輸液量。消化道出血內(nèi)鏡下止血術(shù)后早期往往需要禁食，需靜脈輸入大量液體，而應(yīng)用三腔胃腸管，大部分液體可經(jīng)營養(yǎng)管腸內(nèi)注入，大大減少靜脈輸液量，特別適合應(yīng)用消化道出血合并心肺功能不全的患者。研究中試驗(yàn)組及對照組均有2例心功能不全患者（心功能Ⅱ~Ⅲ級），試驗(yàn)組2例心功能不全患者均無出現(xiàn)心功能不全加重的表現(xiàn)，而對照組中1例心功能不全患者則出現(xiàn)了加重現(xiàn)象，心功能從Ⅱ級發(fā)展為Ⅳ級；對照組另外1例出現(xiàn)心功能不全的患者，為中年男性，發(fā)病前心功能正常，由于消化道出血后大量的輸血輸液出現(xiàn)了心功能不全表現(xiàn)（心功能Ⅲ級）。當(dāng)然由于這方面病例數(shù)量仍偏少，以后需要進(jìn)一步的研究。（3）穩(wěn)定血糖。消化道出血內(nèi)鏡下止血術(shù)后早期往往需要禁食，既往需要靜脈輸入葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等營養(yǎng)物質(zhì)以維持能量供給，但這會引起血糖較大的波動，對于糖尿病患者來說，無疑是一個(gè)打擊。而經(jīng)三腔胃腸管可早期進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，輸入適合糖尿病患者適用的腸內(nèi)營養(yǎng)液（如瑞代等）避免血糖較大的波動。試驗(yàn)組2例合并糖尿病患者，血糖均較平穩(wěn)，而對照組2例合并糖尿病患者中，1例血糖波動較大，需持續(xù)應(yīng)用胰島素泵調(diào)節(jié)。（4）并發(fā)癥較輕。胃腸道內(nèi)用藥比靜脈用藥安全，這是大部分學(xué)者的共識。試驗(yàn)組引起的并發(fā)癥主要為腹瀉等，一般程度較輕，試驗(yàn)組共有4例患者出現(xiàn)腹瀉癥狀；而對照組可引起輸液反應(yīng)、皮下血腫、高血糖等，輸液較多可引起心功能不全等。

在急性非靜脈曲張上消化道出血內(nèi)鏡止血術(shù)后患者中，經(jīng)多功能胃腸管腸內(nèi)應(yīng)用雷貝拉唑（波利特）提高胃液pH值、預(yù)防再出血效果理想，能達(dá)到與靜脈使用洛賽克同等效果。同時(shí)，它更有其獨(dú)特的優(yōu)勢，并發(fā)癥較輕，適合應(yīng)用于合并心功能不全、糖尿病等患者，值得臨床推廣。

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