利君 張智明 劉偉劍 黃飛平

膿毒癥指的是受到感染因素影響，導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)綜合征。如患者伴有組織灌注不良、器官功能障礙或者低血壓等情況，則被稱作嚴(yán)重膿毒癥，具有高發(fā)病率、高死亡率以及醫(yī)療費(fèi)用高的特點(diǎn)，已逐漸成為目前臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的研究難點(diǎn)和熱點(diǎn)。嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克為導(dǎo)致危重疾病患者死亡的重要原因，其主要特征為由于高心排出量和低外周血管阻力導(dǎo)致出現(xiàn)組織灌注不足。血乳酸能夠?qū)⒔M織缺氧、灌注不足情況準(zhǔn)確反映出來(lái)，近年來(lái)，其在判斷疾病程度和預(yù)后方面發(fā)揮著十分重要的作用[1]。且有研究表明，對(duì)乳酸進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)，特別是對(duì)乳酸清除率進(jìn)行監(jiān)測(cè)，能夠更好的對(duì)疾病預(yù)后進(jìn)行評(píng)估[2]。筆者對(duì)乳酸水平及早期乳酸清除率在評(píng)估膿毒癥預(yù)后中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2010年5月-2013年5月收治的62例膿毒癥患者作為研究對(duì)象，其中，男34例，女28例，年齡16~82歲，平均（57.2±15.4）歲；感染來(lái)源：24例肺部，14例腹腔，10例皮膚軟組織，8例血源性，4例盆腔，2例顱腦，所有患者均有明確感染證據(jù)。根據(jù)存亡情況將其分為生存組43例和死亡組19例，比較兩組患者的血乳酸與乳酸清除率水平；將6 h乳酸清除率10%作為界限，一組為≥10%，另一組為<10%，對(duì)比兩組患者的死亡率和APACHEⅡ評(píng)分。

1.2 診斷和排除標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)和危重醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)共識(shí)會(huì)議的診斷標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)重膿毒癥患者主要伴有組織灌注不良、器官功能障礙、低血壓等，還包括少尿、器官功能障礙、急性意識(shí)狀態(tài)改變等[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：口服高劑量硝普鈉降壓、二甲雙胍的患者；惡性腫瘤晚期、住ICU期間伴有癲癇發(fā)作的患者；伴有嚴(yán)重肝腎功能損害的患者，血清肌酐（SCr）超過(guò)500 μmol/L，總膽紅素（TBil）超過(guò)240 μmol/L；住ICU時(shí)間少于24 h的患者；受到人為因素或者儀器誤差導(dǎo)致出現(xiàn)乳酸升高的患者。

1.3 方法 抽取患者入院24 h內(nèi)的生理參數(shù)與生化指標(biāo)最差值，對(duì)APACHEⅡ進(jìn)行計(jì)算?；颊呷朐汉螅鶕?jù)國(guó)際膿毒癥治療指南，對(duì)患者早期給予抗生素、液體復(fù)蘇、控制感染源、營(yíng)養(yǎng)支持以及血管活性藥物等治療。在入院時(shí)、入院后6 h，采集患者的動(dòng)脈血，使用羅氏Cobas b 221血?dú)夥治鰞x對(duì)血乳酸水平進(jìn)行檢測(cè)；6 h乳酸清除率=（患者入院時(shí)動(dòng)脈血乳酸水平-患者入院6 h后的動(dòng)脈血乳酸水平）/入院時(shí)患者的動(dòng)脈血乳酸水平×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)與分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的血乳酸水平與乳酸清除率比較 死亡組患者入院時(shí)和入院后6 h的血乳酸水平明顯高于生存組，6 h乳酸清除率明顯低于生存組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表 1。

表1 兩組患者的血乳酸水平與乳酸清除率比較（±s）

表1 兩組患者的血乳酸水平與乳酸清除率比較（±s）

6 h乳酸清除率（%）生存組（n=43）3.21±2.74 2.74±1.72 27.25±15.72死亡組（n=19）5.65±4.18 5.52±5.14 14.25±11.22 P值 <0.05 <0.05 <0.05組別 入院時(shí)血乳酸水平（mmol/L）入院后6 h血乳酸水平（mmol/L）

2.2 兩組患者的APACHEⅡ評(píng)分比較 生存組APACHEⅡ評(píng)分為（20.11±3.61）分，死亡組APACHEⅡ評(píng)分為（205.04±4.56）分，高乳酸清除率組患者的APACHEⅡ評(píng)分較低乳酸清除率組患者的APACHEⅡ評(píng)分低，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 乳酸水平、乳酸清除率和APACHEⅡ的相關(guān)性分析 嚴(yán)重膿毒癥患者的血乳酸水平和APACHEⅡ之間為正相關(guān)（r=0.382，P<0.01）；6 h乳酸清除率和APACHEⅡ之間為負(fù)相關(guān)（r=-0.457，P<0.01）。

2.4 不同乳酸清除率患者的死亡率比較 62例患者住院過(guò)程中，共有48例患者的6 h乳酸清除率≥10%，經(jīng)治療后，7例患者死亡，死亡率為14.5%；14例患者的6 h乳酸清除率<10%，經(jīng)治療后，12例患者死亡，死亡率為85.7%；6 h乳酸清除率<10%患者的死亡率明顯高于6 h乳酸清除率≥10%的患者，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

3 討論

乳酸為體內(nèi)葡萄糖代謝的一種產(chǎn)物，正常情況下，產(chǎn)量較少，但在危重患者處于低氧狀態(tài)下，乳酸量會(huì)顯著增多，嚴(yán)重者導(dǎo)致發(fā)生乳酸性酸中毒。如危重患者疾病能夠被有效控制，低氧狀態(tài)能夠快速得到糾正，那么則能夠顯著降低體內(nèi)乳酸量。血乳酸為全身灌注和氧代謝的主要指標(biāo)，如血乳酸水平高，那么表明，在低灌注情況下，機(jī)體無(wú)氧代謝增加。一般情況下，人體動(dòng)脈血乳酸水平低于2.0 mmol/L[4]。如組織灌注量不斷減少，組織出現(xiàn)缺氧，糖的有氧代謝三羧酸循環(huán)受到阻礙，且糖酵解途徑激活后，丙酮酸經(jīng)無(wú)氧代謝后，逐漸形成乳酸，如乳酸量較多，且經(jīng)組織釋放到血液內(nèi)，進(jìn)而提高血乳酸水平。如患者肝功能正常，但血乳酸水平比較高，則表明組織缺氧情況比較嚴(yán)重。對(duì)危重患者來(lái)說(shuō)，乳酸水平升高，主要由于休克導(dǎo)致。心源性、失血性休克患者，低氧、組織低氧壓會(huì)增多乳酸生成；如肝臟灌注降低，那么會(huì)減少乳酸代謝量，并提高乳酸水平[5]。

嚴(yán)重膿毒癥患者的主要臨床表現(xiàn)為全身性感染、組織灌注不良、器官功能不全、低血壓等，血乳酸升高受到多種因素影響，如微血管破壞、全身低灌注會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)細(xì)胞線粒體氧利用損害、局部低灌注等情況。治療膿毒癥患者的最佳時(shí)間為最初幾個(gè)小時(shí)，如維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，能夠有效降低器官功能不全發(fā)生率，并提高患者生存質(zhì)量。因此，選擇最合適的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，并詳細(xì)分析，對(duì)于嚴(yán)重膿毒癥、感染性休克患者進(jìn)行早期診斷、治療以及預(yù)后是十分重要的[6]。

有研究表明，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)后，指標(biāo)無(wú)變化，但已經(jīng)存在組織低灌注和缺氧情況，血乳酸水平明顯升高，那么在嚴(yán)重感染患者的預(yù)測(cè)方面，血乳酸水平升高具有較高的價(jià)值[7]。本組研究結(jié)果表明，死亡組患者的入院時(shí)動(dòng)脈血乳酸水平和入院后6 h動(dòng)脈血乳酸水平較生存組高，血乳酸水平持續(xù)升高和APACHEⅡ之間存在密切關(guān)系[8]。有研究表明，全身炎癥反應(yīng)綜合征、膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥以及膿毒癥休克疾病的死亡率分別為7%、16%、20%以及46%，由此表明，要準(zhǔn)確評(píng)估膿毒癥患者的嚴(yán)重程度，進(jìn)而及早采取有效措施治療，提高患者生存率[9]。

正常人體內(nèi)的血乳酸濃度（1.0±0.5） mmol/L，如血乳酸水平>2.0 mmol/L，則表明可能有高乳酸血癥，如>5.0 mmol/L，則表明易伴有代謝性酸中毒[10]。乳酸量生成過(guò)多，主要受到以下幾個(gè)因素影響：（1）組織氧供不足：危重患者全身組織或者局部組織出現(xiàn)灌注不良的情況，則易導(dǎo)致出現(xiàn)氧供需不平衡的情況；如患者在休克狀態(tài)下，會(huì)存在全身組織灌注不足、局部組織灌注低等情況；心肺功能不全的患者氧供明顯降低，不能有效達(dá)到機(jī)體代謝需求，進(jìn)而導(dǎo)致發(fā)生高乳酸血癥；（2）受到隱匿性組織灌注不足因素影響：部分疾病雖然未出現(xiàn)組織低灌注情況，如高血壓患者雖然未發(fā)生心臟損傷，但心理出現(xiàn)病理變化，并伴有隱匿性組織灌注不足的情況；如出現(xiàn)癲癇發(fā)作或者劇烈運(yùn)動(dòng)，受到肌肉組織強(qiáng)烈收縮影響，氧供不能有效滿足氧耗需求量，最終導(dǎo)致出現(xiàn)缺氧、乳酸量過(guò)多的情況；（3）應(yīng)激因素導(dǎo)致發(fā)生兒茶酚胺血癥：在危重病應(yīng)激狀態(tài)下，會(huì)提高血兒茶酚胺濃度，后者和肌細(xì)胞膜受體結(jié)合后，能夠激活細(xì)胞膜cAMP；一方面能夠激活糖原磷酸化酶，將糖原進(jìn)行分解，分解為6-磷酸葡萄糖；另一方面，將細(xì)胞膜上Na+-K+-ATP酶，將ATP水解成ADP，提高細(xì)胞內(nèi)的NADH/NAD+比值，最終導(dǎo)致發(fā)生高乳酸血癥；（4）受到組織中毒性缺氧因素影響：部分毒物、藥物給氧化還原酶產(chǎn)生抑制，不能使組織充分利用氧，進(jìn)而導(dǎo)致發(fā)生用氧障礙性缺氧情況。如硝普鈉應(yīng)用過(guò)量導(dǎo)致發(fā)生的組織中毒性缺氧，硝普鈉一旦進(jìn)入到人體，則會(huì)立即發(fā)生分解，每分子硝普鈉釋放出五分子氰化物；后者和氧化型細(xì)胞色素氧化酶內(nèi)的Fe3+互相結(jié)合后，使其喪失傳遞電子功能，中斷生物氧化過(guò)程，將丙酮酸轉(zhuǎn)化為乳酸，進(jìn)而導(dǎo)致出現(xiàn)高乳酸血癥[11]。

血乳酸升高的最主要危險(xiǎn)為酸中毒威脅，不是乳酸根離子，和碳酸相比，乳酸為一種較強(qiáng)的代謝酸，處于基礎(chǔ)狀態(tài)下，肝臟攝取轉(zhuǎn)化乳酸量為1290 mmol/（L·d）。如肝所攝取的轉(zhuǎn)化乳酸能力完全受到損害，那么H+會(huì)以50 mmol/L（L·h）的速度蓄積于體內(nèi)，在該種速度下，體內(nèi)碳酸氫易被中和[12]。如乳酸生成量較多，那么酸中毒過(guò)程會(huì)發(fā)展較快，使體內(nèi)代謝發(fā)生嚴(yán)重紊亂。有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明，高乳酸血癥會(huì)給蛙心房肌收縮力帶來(lái)?yè)p害，降低大鼠運(yùn)動(dòng)耐力，降低氧化磷酸化與抑制心肌組織糖利用，可能為導(dǎo)致發(fā)生心律失常、心肌損傷的一個(gè)重要機(jī)制。但休克導(dǎo)致發(fā)生的乳酸性酸中毒，可以采取應(yīng)用緩沖劑糾正酸中毒的情況，不能實(shí)質(zhì)性的使臨床結(jié)果發(fā)生變化。

大量研究結(jié)果表明，血乳酸水平受到危重病嚴(yán)重程度、預(yù)后等因素影響，如患者的血乳酸水平越高，那么患者的病情就越重，進(jìn)而疾病預(yù)后質(zhì)量就越差[13]。但由于患者機(jī)體狀態(tài)不同，所受到的應(yīng)激強(qiáng)度也不同，因此，如只對(duì)某一時(shí)刻的血乳酸濃度進(jìn)行監(jiān)測(cè)，僅僅能夠?qū)M織氧供和氧耗之間的平衡關(guān)系進(jìn)行判斷，不能將機(jī)體狀態(tài)和疾病發(fā)展情況準(zhǔn)確反映出來(lái)，特別是不能將治療措施給氧耗、氧供的動(dòng)態(tài)影像準(zhǔn)確進(jìn)行反映。

APACHEⅡ系統(tǒng)為一種具有權(quán)威性、廣泛性的危重病病情評(píng)分系統(tǒng)。血乳酸水平和APACHEⅡ之間存在較好相關(guān)性，通過(guò)對(duì)乳酸水平和乳酸清除率進(jìn)行檢測(cè)，并與APACHEⅡ相結(jié)合，能夠早期診斷膿毒癥，并評(píng)價(jià)各個(gè)臟器功能和預(yù)后[14]。本組研究中，對(duì)血乳酸水平與6 h乳酸清除率和APACHEⅡ之間的關(guān)系進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果表明，嚴(yán)重膿毒癥患者的血乳酸水平和APACHEⅡ之間為正相關(guān)（r=0.382，P<0.01）；6 h乳酸清除率和APACHEⅡ之間為負(fù)相關(guān)（r=-0.457，P<0.01）。

此外，還有研究表明，通過(guò)對(duì)學(xué)乳酸水平變化情況進(jìn)行連續(xù)性監(jiān)測(cè)，特別對(duì)乳酸清除率進(jìn)行檢測(cè)，能夠準(zhǔn)確評(píng)估疾病預(yù)后情況[15]。如早期乳酸清除率降低，那么表明預(yù)后不良[16]。6 h乳酸清除率≥10%為最合適的閾值指標(biāo)，本組研究結(jié)果表明，6 h乳酸清除率<10%患者的死亡率為85.7%，明顯高于6h乳酸清除率≥10%的患者的14.5%。

但要注意，如患者乳酸水平輕度升高，那么早期乳酸清除率并不能準(zhǔn)確確定患者預(yù)后，高清除率患者生存率無(wú)顯著變化，可能受到以下因素影響：（1）患者血乳酸量產(chǎn)生過(guò)多，導(dǎo)致有氧糖酵解，進(jìn)而不能使乳酸清除率將組織器官灌注水平變化情況真實(shí)反映出來(lái)；（2）患者血乳酸含量多，易在低副升高水平發(fā)生波動(dòng)，且在受到患者基礎(chǔ)病、藥物等因素影響后，乳酸聚積，短期內(nèi)能夠在肝腎內(nèi)代謝清除，進(jìn)而會(huì)提高清除率。對(duì)此，可通過(guò)采取液體復(fù)蘇、改善臟器功能以及控制血糖等措施，最終提高患者預(yù)后質(zhì)量[17-18]。

綜上所述，乳酸水平和早期乳酸清除率對(duì)膿毒癥患者預(yù)后的評(píng)估效果較好。

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