許飛等

[摘要] 目的 觀察奧曲肽聯(lián)合中心靜脈導(dǎo)管腹腔引流治療肝硬化頑固性腹水療效。 方法 將80例肝硬化頑固性腹水患者隨機(jī)分為兩組：治療組40例，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用奧曲肽聯(lián)合中心靜脈導(dǎo)管腹腔引流治療；對照組40例，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，采用中心靜脈導(dǎo)管腹腔引流治療。療程均為2周。 結(jié)果 治療組顯效21例，有效13例，無效6例，總有效率85.0%；對照組顯效8例，有效13例，無效19例，總有效率52.5%。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者治療后體重下降、腹圍縮小、尿量增加、血清白蛋白水平升高、肌酐值下降，均較治療前好轉(zhuǎn)（P<0.05），治療組治療后各指標(biāo)均優(yōu)于對照組（P<0.05）。 結(jié)論 奧曲肽聯(lián)合中心靜脈導(dǎo)管腹腔引流是治療終末期肝硬化頑固性腹水的一種有效方法，其價(jià)廉、易操作、療效好，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 肝硬化；頑固性腹水；奧曲肽；中心靜脈導(dǎo)管腹腔引流

[中圖分類號] R575.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）08-0096-03

[Abstract] Objective To observe the curative effects of octreotide combined with intraperitoneal drainage by central venous catheter in the treatment of cirrhosis complicated with refractory ascites. Methods Eighty patients with cirrhosis complicated with refractory ascites were randomly assigned to two groups. 40 patients in the treatment group， on the basis of regular treatment， received the treatment of octreotide combined with intraperitoneal drainage by central venous catheter； 40 patients in the control group， on the basis of regular treatment， received intraperitoneal drainage by central venous catheter. The course of treatment was 2 weeks. Results In the treatment group， 21 patients were significantly effective， 13 patients were effective， and 6 patients were ineffective. The total effective rate was 85.0%. In the control group， 8 patients were significantly effective， 13 patients were effective， and 19 patients were ineffective. The total effective rate was 52.5%. The differences between the two groups were statistically significant （P<0.05）. After the treatment， body weight was reduced， abdominal circumference was narrowed， urine volume was increased， level of serum albumin was up， and creatinine level was lowered in the two groups. All indices after the treatment were better than those before the treatment （P<0.05）. All indices after the treatment in the treatment group were better than those in the control group （P<0.05）. Conclusion Octreotide combined with intraperitoneal drainage by central venous catheter is an effective method of treating cirrhosis complicated with refractory ascites at terminal stage. It is worthy of clinical promotion and application due to its low cost， high operability and favorable curative effect.

[Key words] Cirrhosis； Refractory ascites； Octreotide； Intraperitoneal drainage by central venous catheter

腹水是肝硬化最常見的并發(fā)癥，難治性腹水是指對限鈉和使用大劑量利尿劑無應(yīng)答，或因嚴(yán)重不良反應(yīng)而不能使用利尿劑者[1，2]。頑固性腹水是肝硬化晚期的嚴(yán)重表現(xiàn)，腹腔穿刺大量放腹水術(shù)后腹水早期復(fù)發(fā)率高，且易誘發(fā)Ⅰ型RHS、肝性腦病和消化道出血等并發(fā)癥，預(yù)后不良[3]。由于造成肝硬化頑固性腹水主要原因?yàn)榈偷鞍籽Y和門脈高壓難以糾正，因而常規(guī)或者非常規(guī)的利尿劑、腹水回輸?shù)葘Ω斡不B固性腹水的治療并不能達(dá)到令人滿意的效果。因此臨床上常給予肝硬化頑固性腹水患者放出大量的腹水并給予常規(guī)治療聯(lián)合白蛋白輸注進(jìn)行治療，并取得了較好的臨床療效。但是白蛋白的價(jià)格較為昂貴，較多患者由于經(jīng)濟(jì)原因不能達(dá)到及時(shí)治療。因此本文選取80例肝硬化頑固性腹水患者為研究對象，對奧曲肽聯(lián)合中心靜脈導(dǎo)管腹腔引流治療肝硬化頑固性腹水療效進(jìn)行了探究?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2011年1月～2013年9月在我科住院的肝硬化難治性腹水患者80例，Child分級C級。頑固性腹水的診斷參照2003國際腹水俱樂部關(guān)于難治性腹水的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。將80例患者隨機(jī)分為兩組。治療組40例，其中男32例，女8例，年齡23～71歲，平均（49.3±7.6）歲，病程1～14年，平均（5.7±1.4）年，平均腹圍（106.5±9.5）cm；對照組40例，其中男30例，女10例，年齡22～74歲，平均（50.2±5.4歲），病程2～13年，平均（5.1±1.7）年，平均腹圍（107.1±10.4）cm。兩組患者的年齡、性別、病程、腹圍等一般資料組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2方法

兩組均給予常規(guī)限鈉、利尿、保肝、間斷補(bǔ)充白蛋白或血漿、腹水感染者給予抗生素等治療，療程2周。治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，采用奧曲肽（商品名：力爾寧，國藥一心制藥有限公司生產(chǎn)）聯(lián)合中心靜脈導(dǎo)管腹腔引流治療。奧曲肽使用方法：0.1 mg/次，皮下注射，q8h；中心靜脈導(dǎo)管腹腔置管引流方法：采用單腔中心靜脈導(dǎo)管（河南省新鄉(xiāng)市駝人醫(yī)療器械公司，規(guī)格16G 20 cm，內(nèi)徑l mm），行常規(guī)腹腔穿刺置管術(shù)。腹腔置管成功后即可開始引流腹水，首次引流腹水量不超過1 000 mL，以后視腹水量每天持續(xù)或間斷行腹水引流，每日引流量一般不超過3 000 mL，當(dāng)引流量<100 mL/d時(shí)可夾管觀察，引流量<50 mL/d且腹部B超示腹水基本吸收，予以拔管。對照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上予以中心靜脈導(dǎo)管腹腔引流治療，操作方法同治療組。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn)[5]

顯效：患者腹脹癥狀顯著緩解，下肢水腫消失，尿量>1 000 mL/d，無腹水或少量腹水持續(xù)3個月以上；有效：患者腹脹有所緩解，下肢水腫較前減輕，尿量（500～1 000）mL/d，治療2周后腹水逐漸恢復(fù)增多；無效：患者腹脹及下肢水腫無明顯緩解，腹水量較治療前無差別或增多。總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4觀察指標(biāo)

比較兩組治療前后體重、腹圍、24 h尿量、血清白蛋白、血肌酐等指標(biāo)，觀察腹脹、腹水、下肢水腫等臨床癥狀體征有無改善以及有無肝性腦病、消化道出血、腹腔感染、HRS等并發(fā)癥，并注意腹水再次生成速度。治療結(jié)束后隨訪3個月。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 。

2 結(jié)果

2.1兩組療效比較

治療組顯效21例，有效13例，無效6例，總有效率85.0%；對照組顯效8例，有效13例，無效19例，總有效率52.5%。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2兩組治療前后體重、腹圍、尿量、血清白蛋白、血肌酐變化比較

兩組患者治療后體重下降、腹圍縮小、尿量增加、血清白蛋白水平升高、血肌酐下降，均較治療前好轉(zhuǎn)（P<0.05），治療組治療后各指標(biāo)均優(yōu)于對照組（P<0.05）。見表2。

2.3不良反應(yīng)

治療組患者中有3例出現(xiàn)置管處滲液，主要出現(xiàn)在大量腹水患者早期因腹壓過高所致，經(jīng)加壓包扎后緩解。1例出現(xiàn)引流管堵塞，經(jīng)調(diào)整置管位置，肝素鈉沖管后恢復(fù)通暢。對照組有2例出現(xiàn)插管處滲液、1例出現(xiàn)Ⅱ度肝性腦病、1例出現(xiàn)加重的腎損害，經(jīng)對癥處理后好轉(zhuǎn)。

3 討論

頑固性腹水的治療包括多次反復(fù)治療性腹穿放液、肝移植、經(jīng)頸靜脈門體分流術(shù)（TIPS）和腹腔靜脈分流術(shù)等[6]。盡管大量放腹水后輸注白蛋白被不少指南推薦作為肝硬化腹水治療的一線措施，但因反復(fù)穿刺抽液，患者痛苦不易耐受，且存在大量放腹水前后腹壓的驟升驟降，易誘發(fā)消化道出血、肝性腦病等并發(fā)癥，另需大量補(bǔ)充白蛋白，費(fèi)用高；TIPS由于新的改良包被支架的使用大大降低臨床復(fù)發(fā)率及肝性肝病等并發(fā)癥的發(fā)生，但其臨床應(yīng)用仍受到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療技術(shù)及患者治療時(shí)肝功能水平的限制；肝移植是目前治療肝硬化頑固性腹水的有效手段，但由于肝源稀缺、技術(shù)要求高、費(fèi)用昂貴而無法廣泛開展[7-10]。放腹水治療能夠使腹水對內(nèi)臟血管的壓迫減輕，改善腎血循環(huán)，促進(jìn)腎功能的恢復(fù)，減少抗利尿激素的分泌，增加尿量。同時(shí)大量腹水長期存在于腹腔內(nèi)，為腹腔內(nèi)細(xì)菌的生長制造了良好的條件，由于肝硬化患者具有較低的抵抗力，增大了患者自發(fā)性腹膜炎的發(fā)生率。因此應(yīng)當(dāng)及時(shí)將腹腔內(nèi)的腹水排出，破壞細(xì)菌的滋生場所，將已經(jīng)感染的腹水排出，減少患者對內(nèi)毒素的吸收。

奧曲肽為人工合成的8肽生長抑素，具有減少門脈血流、降低門脈及食管靜脈壓力的作用。有研究表明其通過抑制具有血管活性作用的胃腸肽間接使內(nèi)臟血管收縮，可通過縮小脾靜脈及門靜脈主干內(nèi)徑，降低門靜脈血流量，減慢門靜脈血流速度，使門靜脈壓力降低[11]。奧曲肽也能直接抑制腎素的釋放，通過抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，使血漿醛固酮水平下降，減少了鈉水潴留，有利于腎臟對腹水的排出[12]。同時(shí)由于奧曲肽對內(nèi)臟血管的收縮作用，減少了有效循環(huán)血容量進(jìn)一步下降，從而有效維持動脈血壓，美國肝病學(xué)會第4版成人肝硬化腹水診療指南指出維護(hù)患者動脈血壓可以提高肝硬化患者一年生存率。國外研究發(fā)現(xiàn)，給予奧曲肽治療后部分患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹部疼痛等不良反應(yīng)，長期使用奧曲肽治療可能形成膽石或肝功異常。腹腔穿刺置管引流腹水術(shù)由于采用緩慢持續(xù)引流腹水，腹內(nèi)壓呈均勻梯度式下降，有效改善腎血流，使腹水持續(xù)緩慢減少，避免腹水快速反彈和一次性大量放腹水后誘發(fā)消化道出血、肝性腦病、腎損害和電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥的發(fā)生。在臨床實(shí)踐中我們發(fā)現(xiàn)，腹腔穿刺置管引流腹水術(shù)操作簡單，能夠有效減輕醫(yī)護(hù)人員的工作量。整個放腹水的過程中能夠保持封閉的狀態(tài)，有利于控制污染，降低院內(nèi)感染的發(fā)生率。及時(shí)對釋放腹水的量和速度進(jìn)行調(diào)整，能夠避免放腹水導(dǎo)致的并發(fā)癥。同時(shí)新鮮血漿中的白蛋白能夠補(bǔ)充肝臟合成功能低下造成的凝血因子缺乏，提高患者的免疫力，有效預(yù)防自發(fā)性腹膜炎的發(fā)生，因而在臨床得到廣泛應(yīng)用。本研究觀察奧曲肽聯(lián)合中心靜脈導(dǎo)管腹腔引流治療肝硬化頑固性腹水取得較好療效，治療組在緩解癥狀、降低體重、減少腹圍、增加尿量、提高血清白蛋白及降低血肌酐方面與對照組有明顯差異（P<0.05）。腹腔置管治療患者中有3例出現(xiàn)插管處腹水外滲、1例出現(xiàn)引流管堵塞，經(jīng)對癥處理均能緩解，未出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病、腎損害和腹腔感染等并發(fā)癥。

綜上所述，奧曲肽聯(lián)合中心靜脈導(dǎo)管腹腔引流治療肝硬化頑固性腹水是一種安全有效、操作簡便、經(jīng)濟(jì)實(shí)用的方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2014-12-29）