張紹庚，余靈祥

(中國人民解放軍第三〇二醫(yī)院，北京，100039)

腹腔鏡肝臟切除術(shù)始于1991年，最初由美國婦產(chǎn)科醫(yī)生Reich 在術(shù)中偶然發(fā)現(xiàn)肝臟良性腫瘤并進(jìn)行切除，距今已有20 余年歷史［1］。盡管腹腔鏡肝切除技術(shù)在其出現(xiàn)后的十余年間發(fā)展緩慢，但隨著肝切除技術(shù)理念與腹腔鏡斷肝器械的發(fā)展，其安全性、有效性已得到國內(nèi)外專家的廣泛認(rèn)可。據(jù)報(bào)道，目前全世界已報(bào)道了超過3 000 例的腹腔鏡肝切除術(shù)，其臨床應(yīng)用日益廣泛，適應(yīng)證不斷拓寬，術(shù)式創(chuàng)新屢見報(bào)道，具有較大的發(fā)展空間。本文現(xiàn)對腹腔鏡肝切除術(shù)發(fā)展的歷史、現(xiàn)狀及未來的發(fā)展方向作一論述。

1 腹腔鏡肝切除術(shù)手術(shù)理念的發(fā)展

自腹腔鏡技術(shù)首次被應(yīng)用于肝臟切除術(shù)后，國內(nèi)外多家學(xué)者都進(jìn)行了腹腔鏡肝臟切除術(shù)的嘗試。然而，在最初的十年間，腹腔鏡肝臟切除術(shù)的發(fā)展非常緩慢，絕大部分手術(shù)為腹腔鏡肝囊腫開窗術(shù)，而少數(shù)對實(shí)性腫瘤的切除也僅限于肝左外葉及肝臟的周邊［2］。究其原因，除術(shù)者對腹腔鏡這一新技術(shù)仍然不夠熟悉，更主要的是由于缺乏適合指導(dǎo)腹腔鏡手術(shù)的肝切除理論。在腹腔鏡肝切除術(shù)發(fā)展早期，大部分術(shù)者的思路仍受開腹手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的限制［3］，以肝門阻斷為核心的出血控制理論對術(shù)者的手術(shù)技巧、操作速度都提出了較高的要求，因此大范圍肝切除難以開展［4］。盡管1998年國外Asahara 及Samama先后報(bào)道了腹腔鏡左半肝切除術(shù)［5-6］，但兩者的方法均未見復(fù)制及后續(xù)報(bào)道。而腹腔鏡手術(shù)也被認(rèn)為具有高風(fēng)險(xiǎn)性與技術(shù)要求，僅限于具備豐富的腔鏡技巧及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生選擇特定的患者施術(shù)［7］。

1994年，我國周偉平教授等首次報(bào)道了3 例腹腔鏡肝臟切除術(shù)［8］，分別利用臍帶線環(huán)套止血、胃腸離斷釘合器及微波固化方法進(jìn)行了肝左外葉切除術(shù)及腫瘤局部切除術(shù)。然而，由于器械、觀念等因素的限制，在當(dāng)時(shí)腹腔鏡肝切除術(shù)仍被視為僅適于左外葉及右葉下段較小腫瘤的切除。此后，國內(nèi)楊五計(jì)等多個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的學(xué)者又分別利用微波固化法及自發(fā)研制的刮吸刀、電動(dòng)旋吸刀、超聲刀施行了腹腔鏡肝切除術(shù)［9-15］，然而，上述報(bào)道均未對肝段或切除區(qū)域的血管進(jìn)行阻斷，缺乏有效的出血控制理論指導(dǎo)。

2002年，劉榮教授在國內(nèi)首次報(bào)道了腹腔鏡左半肝切除術(shù)［16］，此后，陳平教授［17］、蔡秀軍教授［18］又相繼報(bào)道了腹腔鏡半肝切除術(shù)。上述研究成功證明了腹腔鏡輔助下大范圍肝臟切除術(shù)的可行性。2002年所報(bào)道的腹腔鏡左半肝切除術(shù)［19］及腹腔鏡肝左外葉切除術(shù)［16］中，劉榮首次應(yīng)用了“先解剖、處理需切除部分肝臟的灌注血管和引流血管，再切斷肝實(shí)質(zhì)”的腹腔鏡解剖性肝切除理念，取得了良好的手術(shù)效果，體現(xiàn)了出血控制手術(shù)理念的進(jìn)步?；谏鲜龉ぷ鳎瑒s于2005年對腹腔鏡解剖性肝切除理念的技術(shù)方法進(jìn)行了系統(tǒng)論述［20］，并于2008年對此理念進(jìn)行了進(jìn)一步的完善與闡述［21］。腹腔鏡解剖性肝切除理念不僅從理論上避免了肝門阻斷全肝血流帶來的血流動(dòng)力學(xué)改變及缺血再灌注損傷［22］，降低了門脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)［23］，更重要的是使腹腔鏡肝切除術(shù)從肝門阻斷帶來的時(shí)間壓迫中解放出來，可更加安全、充分地離斷肝實(shí)質(zhì)，從而增加了手術(shù)的安全性。

目前，全世界范圍內(nèi)已有超過3 000 例的腹腔鏡肝臟切除術(shù)報(bào)道［24］，且腹腔鏡大范圍肝切除術(shù)的比例逐步上升。作為腹腔鏡肝切除術(shù)的核心問題，出血控制的方法始終是國內(nèi)外學(xué)者關(guān)注的重點(diǎn)。盡管隨著低中心靜脈壓技術(shù)的應(yīng)用，肝門阻斷法對血流動(dòng)力學(xué)的影響已大大降低，并被以不同形式應(yīng)用于腹腔鏡肝切除中［25-26］，但總體而言，腹腔鏡肝切除術(shù)的肝門阻斷比例要顯著低于開腹手術(shù)，而其止血理念的核心也已過渡為局部出入肝血流的控制［27-29］。筆者認(rèn)為，在未來的發(fā)展中，應(yīng)用腹腔鏡解剖性肝切除理念對擬切除區(qū)域的入肝血流及出肝血流進(jìn)行有效控制，創(chuàng)建局部“無血”區(qū)域，將被更多的學(xué)者所認(rèn)可，成為保證腹腔鏡肝切除安全、有效的主要手段之一。

2 腹腔鏡肝切除適應(yīng)證的發(fā)展

腹腔鏡肝切除的適應(yīng)證始終隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步及手術(shù)理念的不斷革新而不斷變化著。如前所述，在腹腔鏡肝切除術(shù)發(fā)展初期，由于器械、觀念等因素的限制，國內(nèi)外學(xué)者一度認(rèn)為腹腔鏡肝切除僅適于左外葉、右葉下段較小腫瘤的切除［2，8］。但隨著腹腔鏡肝切除技術(shù)的不斷發(fā)展、手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)的不斷積累及手術(shù)器械的不斷更新，傳統(tǒng)觀念中認(rèn)為不適合進(jìn)行腹腔鏡切除的腫瘤，如尾狀葉腫瘤［30-31］、Ⅶ、Ⅷ段腫瘤也得以成功切除［32-34］。因此，有學(xué)者認(rèn)為，腫瘤的位置不再是腹腔鏡手術(shù)的絕對禁忌，尤其對于良性病變［32，35］。

另一個(gè)早期認(rèn)為不適合進(jìn)行腹腔鏡肝臟切除的因素是惡性腫瘤。腹腔鏡肝臟切除術(shù)治療惡性腫瘤在其發(fā)展前期受到了包括可能存在腫瘤細(xì)胞脫落、Trocar 種植等質(zhì)疑，始終存在爭議［36］。自2001年起，國內(nèi)外Shimada 等多家單位的多名學(xué)者先后進(jìn)行了多項(xiàng)有關(guān)腹腔鏡與開腹手術(shù)對肝臟惡性腫瘤切除術(shù)短期及遠(yuǎn)期預(yù)后的對比研究，其結(jié)果均顯示此技術(shù)的遠(yuǎn)期預(yù)后并無明顯下降，且存在微創(chuàng)的優(yōu)勢［37-40］。上述成果充分證明了腹腔鏡技術(shù)在治療惡性病變方面的可行性與安全性，而最近的一篇Meta 分析則認(rèn)為腹腔鏡技術(shù)可提高肝切除術(shù)的短期預(yù)后，術(shù)后出現(xiàn)腹水、肝衰的幾率減小，可進(jìn)一步拓展肝切除術(shù)的適應(yīng)證［41］。

此外，有關(guān)腫瘤大小方面的限制也已逐步消失。盡管在Louisville 聲明中，大部分學(xué)者認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)的最佳適應(yīng)證為小于5 cm 的腫瘤，但此文獻(xiàn)也認(rèn)為對于手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)療中心，腫瘤大小的限制并非絕對。筆者通過手輔助腹腔鏡手術(shù)曾開展多例巨大腫瘤的切除［42-45］，證明對于合適的病例來說，腫瘤巨大并非絕對禁忌。

因此，基于上述論述，目前國內(nèi)外學(xué)者普遍認(rèn)為腹腔鏡肝切除術(shù)的適應(yīng)證已基本與開腹肝切除相當(dāng)［46-47］，其在部分肝功能較差的患者方面更具優(yōu)勢，而部分需要進(jìn)行消化道重建的手術(shù)則可能隨著機(jī)器人手術(shù)的開展而得以解決［48-50］。

3 腹腔鏡肝切除新技術(shù)的發(fā)展

近年，在常規(guī)腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用日益廣泛、手術(shù)醫(yī)師技巧日益嫻熟的同時(shí)，腹腔鏡技術(shù)也在不斷進(jìn)行著創(chuàng)新與發(fā)展，其中最有臨床意義的即是機(jī)器人輔助手術(shù)系統(tǒng)的應(yīng)用及單孔腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用。

2006年，Ryska 等首次報(bào)道了機(jī)器人輔助肝臟切除術(shù)，將機(jī)器人輔助手術(shù)這一更新的技術(shù)應(yīng)用于肝臟切除。理論上，機(jī)器人輔助手術(shù)應(yīng)具備手臂靈活、防顫抖、可行膽道重建等優(yōu)勢，但同時(shí)理論上也存在無力反饋、不易搬動(dòng)患者體位、相對昂貴等缺點(diǎn)。經(jīng)過一些早期研究，機(jī)器人輔助肝切除已被證實(shí)具有安全性與可行性［51］，而最近的一篇meta 分析則對前期的機(jī)器人輔助肝切除手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行了對比研究，發(fā)現(xiàn)兩者在圍手術(shù)期指標(biāo)、短期治療效果及遠(yuǎn)期治療效果方面均無顯著性差異［52］。有學(xué)者認(rèn)為，機(jī)器人輔助肝切除的優(yōu)勢在于肝門部解剖的環(huán)節(jié)及第二肝門部解剖的環(huán)節(jié)［53］，以及擁有膽道重建的可能性［54］，因此可能在大范圍肝切除中具有一定優(yōu)勢。另有學(xué)者認(rèn)為機(jī)器人在肝臟右后葉上段腫瘤方面具有優(yōu)勢［50］，可彌補(bǔ)傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的不足，將相對禁忌證變?yōu)檫m應(yīng)證。然而，由于機(jī)器人手術(shù)出現(xiàn)的時(shí)間較短，目前國內(nèi)外尚無較大宗的病例報(bào)道，上述研究的結(jié)論尚不明確。因此，筆者認(rèn)為對于機(jī)器人輔助肝切除術(shù)而言，下一步最重要的工作是如何規(guī)范、把握機(jī)器人肝切除的適應(yīng)證，確保這一手術(shù)的昂貴消費(fèi)有其科學(xué)性與合理性。

腹腔鏡器械的發(fā)展為單孔腹腔鏡手術(shù)的實(shí)施提供了可能性。2009年，劉榮教授首次實(shí)施了單孔腹腔鏡肝切除術(shù)［55-56］，其后國內(nèi)外蔡秀軍教授等也報(bào)道了單孔腹腔鏡肝臟手術(shù)［57-59］。2014年，胡明根等學(xué)者對38 例患者進(jìn)行了單孔腹腔鏡輔助左外葉切除與多孔腹腔鏡左外葉切除的前瞻性隨機(jī)對照研究［60］，結(jié)果證明，單孔腹腔鏡技術(shù)在腹腔鏡輔助肝左外葉切除術(shù)方面相對于多孔腹腔鏡技術(shù)具有創(chuàng)傷更小、術(shù)后住院時(shí)間更短的優(yōu)勢。盡管上述研究基本證明了單孔腹腔鏡技術(shù)在特定患者手術(shù)中的安全性與可行性，但由于單孔腹腔鏡肝臟切除術(shù)缺乏操作三角關(guān)系，其技術(shù)難度較大，術(shù)中止血效果相對較差，因此，目前認(rèn)為，其主要應(yīng)用范圍為左外葉切除［61］、邊緣性囊腫開窗引流［62］及Ⅱ～Ⅳ段較小腫瘤的楔形切除［63］等。同機(jī)器人輔助手術(shù)一樣，作為新出現(xiàn)的腹腔鏡手術(shù)技術(shù)，未來應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注的仍是適應(yīng)證規(guī)范，其手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)在常規(guī)腹腔鏡手術(shù)的基礎(chǔ)上更加嚴(yán)格。前期有作者利用單孔腹腔鏡手術(shù)治療肝血管瘤，直徑僅3.8 cm，未提示任何惡性可能指征及癥狀情況，并不符合國內(nèi)外手術(shù)治療的原則［64-65］，在以后的手術(shù)中應(yīng)盡量規(guī)范與避免。

4 腹腔鏡肝切除現(xiàn)存的問題與未來

隨著2008年多名國際腔鏡及開腹外科專家在Louisville 會(huì)議上達(dá)成共識(shí)，并發(fā)表聲明宣稱腹腔鏡肝臟手術(shù)是安全、有效的術(shù)式［66］，腹腔鏡肝切除術(shù)在國內(nèi)外均經(jīng)歷了更加迅速的發(fā)展。目前學(xué)者們已廣泛認(rèn)可其具有創(chuàng)傷更小、全身反應(yīng)更輕、術(shù)中出血更少、住院時(shí)間更短、發(fā)病率更低及美容效果更好等優(yōu)勢［49，67-74］。同時(shí)，機(jī)器人輔助手術(shù)技術(shù)、單孔腹腔鏡手術(shù)技術(shù)、經(jīng)自然腔道手術(shù)技術(shù)的發(fā)展也使得腹腔鏡肝切除術(shù)的發(fā)展更加多元化?？梢哉f，目前腹腔鏡肝切除的發(fā)展已經(jīng)進(jìn)入了黃金時(shí)代，正如黃志強(qiáng)院士所言，微創(chuàng)外科與外科微創(chuàng)化是21 世紀(jì)外科的主旋律［75］。

盡管如此，在未來腹腔鏡肝切除術(shù)需要規(guī)范與研究的主題仍有很多，如手術(shù)理念的統(tǒng)一與規(guī)范、器械選擇策略的最優(yōu)化、機(jī)器人及單孔腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證的規(guī)范，以及常規(guī)腹腔鏡手術(shù)的推廣與應(yīng)用。如前所述，微創(chuàng)外科、外科微創(chuàng)化是21 世紀(jì)外科的主旋律［75］，因此，腹腔鏡手術(shù)這一利器并不應(yīng)當(dāng)僅限于較大規(guī)模的醫(yī)療中心，而應(yīng)推廣至全國各等級醫(yī)院，因此，腹腔鏡手術(shù)的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、簡易化是未來的工作重點(diǎn)。在此方面，劉榮教授提出了“模式化”腹腔鏡肝切除的理念，并先后應(yīng)用于腹腔鏡肝左外葉切除術(shù)［76］及腹腔鏡左半肝切除術(shù)［77］中，簡化了手術(shù)操作步驟，降低了手術(shù)操作難度，便于推廣，為國內(nèi)外同行提供了思路。

總之，經(jīng)過二十多年國內(nèi)外學(xué)者們的不斷努力，腹腔鏡肝切除技術(shù)已擺脫了手術(shù)理念滯后、適應(yīng)證狹窄、手術(shù)效果受到質(zhì)疑等困境，在國內(nèi)外多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)得到了開展。相信經(jīng)過未來進(jìn)一步的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、簡易化，腹腔鏡肝切除必將在更多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)得到更合理、更科學(xué)的開展，惠及更多患者。

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