顧貴蕓，朱艷

昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，云南昆明 650032

慢性病是一類無傳染性，長期積累致病，終身或非終身，進(jìn)行性損害疾病的統(tǒng)稱，高血壓、糖尿病、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、冠心病等均為臨床常見慢性病[1]。各類慢性病相互之間密切相關(guān)，危險(xiǎn)因素高度重疊，疾病多遷延不愈、病程綿長，嚴(yán)重?fù)p害患者生命健康，是人類死亡第一大病因[2]。慢性病多需用藥控制，還損害患者生活自理能力，給患者、家庭、社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。老年人是各類常見慢性病高發(fā)人群，老年人罹患高血壓率高于40%、罹患糖尿病率19.6%，合并多種慢性病比重較高，且病程較多長，并發(fā)癥發(fā)生率，身體機(jī)能嚴(yán)重受損，又因多伴有認(rèn)知功能減退、運(yùn)動(dòng)功能障礙，生活自理能力、自護(hù)能力嚴(yán)重下降，疾病控制危險(xiǎn)因素較多，對健康教育、護(hù)理干預(yù)的需求較高[3]。對老年慢性病患者開展連續(xù)護(hù)理非常必要。為提高疾病管理效果，2014年1月—2014年6月，該院對156例老年慢性病患者患者應(yīng)用連續(xù)護(hù)理，取得一定成效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2014年1月—2014年6月，醫(yī)院內(nèi)科收治的老年慢性病患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞60歲；②以慢性病就診；③臨床資料完整；④知情同意；⑤未參加過相關(guān)研究；⑥獲得隨訪。共納入患者312例，據(jù)入院順序，將患者隨機(jī)分為對照組、觀察組各156例。對照組，其中男87例、女69例，年齡60～91歲、平均（71.3±5.1）歲。疾病類型：有心血管疾病122例、糖尿病25例、呼吸系統(tǒng)疾病（慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病等）19例、腦卒中36例、其它42例。合并兩種76例，合并2種及以上者17例。文化水平：文盲70人，小學(xué)52人，中學(xué)及中專22人，大專及以上12人。居住情況：獨(dú)居22人、與配偶居住72人、與子女居住51人、其他20人。來源:農(nóng)村22例，城鎮(zhèn)84例。有家屬陪護(hù)59例。有運(yùn)動(dòng)功能障礙22例，有認(rèn)知、精神障礙11例。觀察組，對照組，其中男87例、女69例，年齡60～88歲、平均（72.0±5.6）歲。疾病類型：有心血管疾病121例、糖尿病24例、呼吸系統(tǒng)疾病（慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病等）19例、腦卒中36例、其他42例。合并兩種76例，合并2種及以上者17例。文化水平：文盲71人，小學(xué)51人，中學(xué)及中專22人，大專及以上12人。居住情況：獨(dú)居23人、與配偶居住70人、與子女居住50人、其他23人。來源:農(nóng)村22例，城鎮(zhèn)84例。有家屬陪護(hù)60例。有運(yùn)動(dòng)功能障礙23例，有認(rèn)知、精神障礙11例。兩組患者年齡、性別、疾病類型、文化水平、居住情況等臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

所有患者均給予常規(guī)院內(nèi)護(hù)理。對照組：按照常規(guī)方案，建立檔案，接受患者咨詢，不給予系統(tǒng)性的連續(xù)護(hù)理，通過服務(wù)臺接受咨詢，不提供主動(dòng)護(hù)理服務(wù)。觀察組：給予連續(xù)護(hù)理模式，主要方法如下。

1.2.1 準(zhǔn)備工作 ①對患者：對患者進(jìn)行有關(guān)于連續(xù)護(hù)理模式的宣傳教育，據(jù)患者文化水平、慢性病病情、社會(huì)閱歷，進(jìn)行教育，主要講解連續(xù)護(hù)理的概念、意義、可行性，連續(xù)護(hù)理模式的主要意義，強(qiáng)調(diào)連續(xù)服務(wù)主要目的是為了提供院外護(hù)理服務(wù)，以滿足患者疾病控制需要，彌補(bǔ)自我護(hù)理、家庭護(hù)理之不足，避免疾病進(jìn)展、新發(fā)疾病，提高疾病控制水平，最終降低醫(yī)療負(fù)擔(dān)。宣教時(shí)，盡量應(yīng)用口語化語言，通過宣傳圖冊、播放宣傳片等方法，提高宣教效率，若有必要，進(jìn)行集中宣講。在患者出院前1 d，進(jìn)行教育，1 h左右為宜，并抽出10 min進(jìn)行一對一宣教。

②對護(hù)士：鑒于護(hù)士的自我學(xué)習(xí)能力較強(qiáng)，為不干擾正常的護(hù)理活動(dòng)，宣傳工作以發(fā)放教材為主，使護(hù)士對連續(xù)護(hù)理模式概念、基本方法有一定的了解，為后續(xù)工作開展奠定基礎(chǔ)。

③管理：組間連續(xù)護(hù)理小組，5名年資在5年以上各科責(zé)任護(hù)士作為常設(shè)人員，另有5名輪值崗位，由全科醫(yī)師組織培訓(xùn)，提高護(hù)士對各類疾病護(hù)理、護(hù)理指導(dǎo)能力，特別建立高血壓、冠心病、糖尿病、骨質(zhì)疏松癥四大病工作分組；建立老年慢性病會(huì)診制度，制定個(gè)體化連續(xù)護(hù)理方案。

1.2.2 問卷調(diào)查 在患者入院過程中，進(jìn)行階段性問卷調(diào)查，在出院前，完成所有的調(diào)查。主要包括一般人口學(xué)特征，如年齡、性別、文化水平、職業(yè)、來源、婚姻狀況、居住情況、同住親友、主要照顧者等，若患者有認(rèn)知障礙，由照料者完成。同時(shí)在住院期間，由護(hù)士記錄患者心理衛(wèi)生狀態(tài)，問詢親友了解患者性格特征、參加社會(huì)活動(dòng)情況、日常生活飲食起居情況。深入調(diào)查患者危險(xiǎn)因素，包括吸煙、飲酒、少運(yùn)動(dòng)、飲食結(jié)構(gòu)不科學(xué)、睡眠不規(guī)律。調(diào)取患者病歷，了解患者慢性病發(fā)病情況，獲得醫(yī)療資源情況，距最近醫(yī)療機(jī)構(gòu)距離，過去住院情況。

1.2.3 實(shí)施 據(jù)以上收集所得信息，制定個(gè)體化持續(xù)化護(hù)理方案。有具體的時(shí)間、方法、對象、內(nèi)容。方案應(yīng)重點(diǎn)考慮患者需求、自護(hù)能力與家庭支持情況，尋找危險(xiǎn)因素情況，尋找關(guān)鍵問題，特別關(guān)注有長時(shí)期臥床、高鹽飲食、少運(yùn)動(dòng)、合并多種慢性病、易發(fā)骨折、高脂血癥等危險(xiǎn)因素患者。每個(gè)患者建立一個(gè)Excel表格，縱向?yàn)闀r(shí)間，橫向?yàn)樽o(hù)理干預(yù)內(nèi)容、時(shí)間、責(zé)任人，每周1次至少1次電話隨訪，每月1次跟蹤隨訪，同時(shí)建立患者家屬Q(mào)Q群、微信群，隨機(jī)進(jìn)行有關(guān)于慢性病的管理知識宣傳，在氣溫急劇變化、應(yīng)酬較多的節(jié)假日，進(jìn)行預(yù)警。組織有運(yùn)動(dòng)能力患者，建立病友組織，鼓勵(lì)相互之間扶持，鼓勵(lì)開展集體活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)

出院后12個(gè)月內(nèi)，患者疾病復(fù)發(fā)例、再次入院例、死亡例、疾病控制率。出院前、出院后，患者日常生活自理能力（ADL）、生命質(zhì)量、慢性病自我效能量。

1.4 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

采用改良巴氏指數(shù)（Modified Barthel Index，MBI）量表，評價(jià)患者日常生活活動(dòng)能力。簡表SF-36量表評價(jià)患者生命質(zhì)量。慢性病自我效能量表評估患者自我效能。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)資料以Excel錄入，轉(zhuǎn)SPSS 18.0軟件處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，若服從正態(tài)分布組間比較采用t檢驗(yàn)，否則采用非參數(shù)檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以數(shù)（n）與率（%）表示，組間比較采用檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)后指標(biāo)

觀察組疾病復(fù)發(fā)率、再次入院率低于對照組，疾病控制率高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見表1）。

表1 觀察組與對照組預(yù)后對比[n(%)]

2.2 指標(biāo)

出院前，對照組與觀察那種ADL、生命質(zhì)量、慢性病自我效能水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）：3個(gè)月后，觀察組與對照組ADL、生命質(zhì)量高于出院前，觀察組高于對照組，觀察組慢性病自我效能高于出院前、同期對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見表2）。

表2 觀察組與對照組出院前、3個(gè)月后ADL、生命質(zhì)量、慢性病管理自我效能對比（x±s）

3 討論

連續(xù)護(hù)理模式并無公認(rèn)的概念，從字面意義來看，是連通院內(nèi)、院外的一種護(hù)理管理方法，以保證護(hù)理持續(xù)性，進(jìn)而提高護(hù)理有效性。老年人多罹患多種慢性病，又常出現(xiàn)焦慮、離退休綜合征、空巢綜合征等心理與精神問題，對護(hù)理資源需求較大，但現(xiàn)實(shí)情況是，老年人自我管理水平、家庭護(hù)理能力嚴(yán)重不足，疾病控制率低，許多老年慢性病患者反復(fù)發(fā)作、入院，極大的增加了醫(yī)療負(fù)擔(dān)[4]。

連續(xù)護(hù)理模式通過評估患者需求，以改善患者預(yù)后、恢復(fù)患者功能為主要目標(biāo)，制定落實(shí)相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃，實(shí)現(xiàn)從一個(gè)環(huán)境（一般為醫(yī)院）到另一個(gè)環(huán)境（社區(qū)、家庭、養(yǎng)老院）的無縫轉(zhuǎn)移,最終提高疾病管理質(zhì)量。本次研究顯示，經(jīng)連續(xù)護(hù)理服務(wù)后，觀察組患者預(yù)后明顯優(yōu)于對照組，12個(gè)月內(nèi)疾病復(fù)發(fā)率、再次入院率低于對照組，后者疾病復(fù)發(fā)率高達(dá)48.08%、再入院率24.36%，疾病控制率僅為39.10%。慢性病獲得控制是一種從量變轉(zhuǎn)為質(zhì)量的過程，任何一個(gè)環(huán)節(jié)疏忽便可能引起嚴(yán)重不良后果，如許多慢性支氣管炎患者便多由感冒、受涼引發(fā)[5]。連續(xù)護(hù)理模式彌補(bǔ)了自我護(hù)理、家庭護(hù)理缺陷，通過多方面合作，圍繞患者，全面提高疾病管理水平。張傳政等基于我國社區(qū)慢性病管理10年文獻(xiàn)研究認(rèn)為社區(qū)護(hù)理干預(yù)是解決當(dāng)前社區(qū)慢性病管理質(zhì)量不佳問題的主要方法，當(dāng)前經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)也做了許多有益的嘗試。連續(xù)性護(hù)理干預(yù)其效益值得肯定，當(dāng)前需解決的問題是，如何建立一個(gè)穩(wěn)定的的連續(xù)護(hù)理系統(tǒng)，充分利用社區(qū)公共衛(wèi)生資源。張曉麗等研究認(rèn)為家庭干預(yù)因素干預(yù)有助于提高社區(qū)老年高血壓患者生命質(zhì)量，構(gòu)建家庭支持系統(tǒng)可提高干預(yù)效用，整個(gè)家庭均可獲益[4]。研究中，普遍采用QQ群、微信的現(xiàn)代溝通工具，有效的提高了干預(yù)效果，為連續(xù)性護(hù)理的開展拓寬的渠道。連續(xù)性護(hù)理干預(yù)應(yīng)注重解決焦點(diǎn)問題，如老年人合理用藥問題，當(dāng)前用藥仍為防治慢性病的主要方法，但老年人合理用藥情況堪憂，老年人對藥物的認(rèn)知水平不足[6]，在國外十分普及的家庭小藥箱在我國仍十分少見，反映了社會(huì)全民用藥知識、能力的缺失[7]。連續(xù)性護(hù)理也不應(yīng)獨(dú)立于慢性病臨床護(hù)理、院內(nèi)健康教育之外，應(yīng)與門診健康教育、治療期間健康教育進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，可極大的減少工作量。

綜上所述：在老年慢性病護(hù)理中應(yīng)用連續(xù)護(hù)理模式，有助于提高患者疾病管理水平，改善患者預(yù)后；連續(xù)性護(hù)理應(yīng)注重解決影響患者疾病管理的焦點(diǎn)問題，與門診、住院護(hù)理服務(wù)有機(jī)幾何，構(gòu)建完整的疾病管理服務(wù)體系。

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