曾福強，鄒斌，黃澤明，詹德瑞，陳紅梅廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山中醫(yī)院超聲科， 廣東 中山 528400

環(huán)陣探頭經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲在直腸癌術(shù)前TN分期中的應(yīng)用價值

曾福強，鄒斌，黃澤明，詹德瑞，陳紅梅
廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山中醫(yī)院超聲科， 廣東 中山 528400

直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤，隨著人們飲食結(jié)構(gòu)、生活方式及環(huán)境的變化，目前在我國的發(fā)病率及病死率均呈現(xiàn)上升趨勢。早期直腸癌治療效果較好，大部分可行局部切除手術(shù)，而術(shù)前準(zhǔn)確分期對于選擇合理的治療方案具有重要的參考價值。直腸癌術(shù)前分期主要是通過評價直腸壁的浸潤深度以及直腸系膜的淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移來進行。研究認(rèn)為[1]，經(jīng)直腸超聲（Transrectal Ultrasonic，TRUS）對直腸癌分期的準(zhǔn)確性較高，已成為直腸癌術(shù)前分期常用的方法。目前，經(jīng)直腸超聲主要有端掃式和雙平面兩種探頭，均因掃查范圍較小，而使得切面顯示的完整性和病灶定位的準(zhǔn)確性受到一定的限制。本研究采用360°環(huán)陣探頭經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲，對直腸癌侵潤范圍及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況進行評價，并評估其在直腸癌術(shù)前TN分期中的應(yīng)用價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2011年1月～2014年6月于我院進行手術(shù)治療的直腸癌患者60例，其中男38例，女22例，年齡41～70歲，平均（51.32±2.5）歲。患者均行環(huán)陣探頭經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲檢查，檢查后一周內(nèi)均行手術(shù)治療，通過對手術(shù)切除組織進行病理診斷，明確病理TN分期。

1.2 檢查方法

采用Hitachi AVIUS彩色多普勒超聲診斷儀，具有環(huán)陣探頭（EUP-R54-19），頻率5～10 MHz，能夠進行經(jīng)直腸腔內(nèi)360°環(huán)形超聲檢查。檢查時，患者取左側(cè)臥位，雙手抱膝暴露肛門。將探頭外涂少量耦合劑，套上乳膠套，囑患者深呼吸，將探頭緩慢插入肛門，從三通管注入約50～100 mL水，觀察腸壁層次、腫瘤位置、腫瘤組織對周圍組織的浸潤情況及周圍淋巴結(jié)等。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

腔內(nèi)超聲分期：UT1：腫瘤局限于黏膜及黏膜下層內(nèi)；UT2：腫瘤浸潤肌層但未突破漿膜層；UT3：腫瘤累及全層并浸潤到直腸周圍軟組織（纖維脂肪組織）；UT4：腫瘤浸潤?quán)徑鞴伲幍馈⑶傲邢俚龋?。將腸周圍類圓形低回聲結(jié)節(jié)診斷為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。

術(shù)后病理分期：根據(jù)外科手術(shù)所見及標(biāo)本的病理診斷進行病理分期，與超聲分期相對應(yīng)，分為PT1、PT2、PT3、PT4期。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 12.0.統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)a=0.05。

2 結(jié)果

2.1 直腸癌直腸腔內(nèi)超聲聲像圖表現(xiàn)

60例直腸癌患者中，54例表現(xiàn)為直腸內(nèi)實性腫塊或局部直腸壁明顯增厚，內(nèi)部回聲減低，局部腸壁層次連續(xù)性中斷或隆起，病變邊界不清晰，形狀不規(guī)則，腫塊內(nèi)血流較豐富。侵及鄰近臟器時，表現(xiàn)為病灶與臟器界限不清，無明顯分界。其中，4例腺瘤惡變及2例息肉惡變表現(xiàn)為直腸腔內(nèi)球形病變，界限較清晰，形狀較規(guī)則，內(nèi)呈中低回聲或中等回聲，血流走行較規(guī)則，可呈樹枝狀分布，局部腸壁層次連續(xù)性尚好。直腸癌患者的腔內(nèi)超聲聲像圖，見圖1。

圖1 術(shù)前診斷為UT2，術(shù)后診斷為PT2

2.2 腔內(nèi)超聲分期與術(shù)后病理分期結(jié)果對比

60例直腸癌患者中，45例經(jīng)腔內(nèi)超聲檢查獲得準(zhǔn)確分期，分期準(zhǔn)確率為75%。其中，UTl、UT2、UT3、UT4的準(zhǔn)確率分別為84.6%（11/13）、70.6%（12/17）、70.0%（14/20）、80%（8/10）。腔內(nèi)超聲分期與術(shù)后病理分期結(jié)果對比，見表1。15例錯誤分期中，6例PT3期被過低分期為UT1期，5例PT2期被過度分期為UT3期，2例PT1期被過度分期為UT2期，2例PT4期被過低分期為UT3期。腔內(nèi)超聲在直腸癌術(shù)前分期診斷中的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值，見表2。

表1 60例直腸癌患者的腔內(nèi)超聲分期與術(shù)后病理分期結(jié)果對比

表2 腔內(nèi)超聲在直腸癌術(shù)前分期診斷中的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值（%）

2.3 直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的聲像圖表現(xiàn)和病理結(jié)果

直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的聲像圖表現(xiàn)：呈球形或橢球形，邊界較清，形狀較規(guī)則，皮髓質(zhì)正常結(jié)構(gòu)消失，呈低回聲，回聲不均，少數(shù)可見點狀鈣化灶（圖2）。

圖2 術(shù)前考慮為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)后證實為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。

本研究將未顯示或最大直徑＜5 mm者考慮為無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，將最大直徑＞5 mm者考慮為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。本次研究中，病理證實27例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（LN+），腔內(nèi)超聲正確診斷20例，漏診7例；病理證實33例無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（LN_），腔內(nèi)超聲正確診斷25例，8例誤診為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，為假陽性。60例直腸癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的超聲和病理診斷結(jié)果，見表3。腔內(nèi)超聲對直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷敏感性、特異性及準(zhǔn)確性分別為74%（20/27）、76%（25/33）及75%（45/60），陽性預(yù)測值為71.4%，陰性預(yù)測值21.8%。

表3 60例直腸癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的超聲和病理診斷結(jié)果

3 討論

直腸癌的準(zhǔn)確分期對是否需要手術(shù)以及是否需要輔助治療非常重要，術(shù)前分期的目的在于盡可能準(zhǔn)確評估直腸壁的浸潤深度（T分期）以及直腸系膜的淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移（N分期）[2-3]。目前，普遍認(rèn)為TRUS是直腸癌分期最準(zhǔn)確的方法，本研究采用360°環(huán)陣探頭克服了傳統(tǒng)端掃式和雙平面這兩種探頭觀察角度受限的問題，使操作更簡便，掃查視野更大，腸壁層次結(jié)構(gòu)顯示更加清晰，能獲取完整的直腸短軸切面圖像，可對直腸癌的深度和方位進行明確定位、對腫瘤侵及范圍及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況進行觀察判斷，為直腸癌術(shù)前TN分期提供依據(jù)。

本組中有6例PT3期被過低分期為UT1期，5例PT2期被過度分期為UT3期，共計11例，占73%（11/15），誤判率最高。分析其主要原因是腫瘤周圍炎性細(xì)胞浸潤及結(jié)締組織增生形成的低回聲帶與腫瘤浸潤難以鑒別，導(dǎo)致過度或過低分期，其他如腫瘤深處未受累層的粘連改變、血管過密等亦是造成腫瘤突破腸壁假象而導(dǎo)致誤判的原因。本組中2例PT1期被過度分期為UT2期，分析其主要原因是病灶較大且呈球狀向直腸腔內(nèi)凸起，并且超聲穿透力不足，腫瘤全貌難以顯示清楚，導(dǎo)致對腫塊實際侵及深度辨認(rèn)困難。本組中2例PT4期被過低分期為UT3期，其中1例向后侵及骶骨，而1例經(jīng)直腸超聲檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤侵及陰道的征象，術(shù)中證實為陰道的早期侵犯，分析其主要原因是經(jīng)直腸超聲掃查范圍有限，不能清晰顯示較遠(yuǎn)的浸潤灶，無法明確判斷是否侵及骨盆。

本研究發(fā)現(xiàn)，下段直腸癌分期準(zhǔn)確性較中上段偏低，分別為下段71%（距離肛緣≤6 cm）、中段81%（距離肛緣6～10 cm）、上段86%（距離肛緣≥10 cm），但三者差異無統(tǒng)計學(xué)意義。通過本次研究發(fā)現(xiàn)，下段直腸癌分期準(zhǔn)確性偏低的原因可能為：① 由于受到直腸生理曲度直腸壺腹的限制及腫瘤生長位置（特別是位于后壁）的影響，環(huán)陣探頭與腫瘤不能垂直，影響對侵犯位置的判斷[4-5]；②肛管上緣的正常直腸壁解剖層次較中上段直腸壁解剖層次欠清晰，而導(dǎo)致腫瘤分期準(zhǔn)確性降低[6-7]；③ 其他原因：腸道殘渣、痔瘡導(dǎo)致腸道狹窄及腫瘤本身回聲改變等引起超聲偽像，影響了檢查的準(zhǔn)確性。

本組對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷準(zhǔn)確性為75%。本組中7例病理發(fā)現(xiàn)癌轉(zhuǎn)移而經(jīng)直腸超聲檢查未發(fā)現(xiàn)，分析原因可能為:① 掃查范圍有限，經(jīng)直腸超聲僅能探及直腸周圍的系膜淋巴結(jié)，而對高位腫瘤的腸周淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處淋巴結(jié)無法顯示；② 腫瘤較大且部分合并腸腔狹窄導(dǎo)致淋巴結(jié)顯示困難；③ 經(jīng)直腸超聲尚無法辨認(rèn)已出現(xiàn)微轉(zhuǎn)移灶而形態(tài)未呈現(xiàn)典型改變的淋巴結(jié)。本組中8例超聲顯示異常淋巴結(jié)而病理未發(fā)現(xiàn)癌轉(zhuǎn)移，有文獻(xiàn)報道[8]，良性和惡性淋巴結(jié)在超聲檢查時難于區(qū)分，兩者均可為低回聲，所以炎性淋巴結(jié)與轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的鑒別診斷還有待進一步研究。

利用經(jīng)直腸超聲可以對可疑病灶或可疑浸潤部位以及直腸周圍的系膜淋巴結(jié)進行超聲引導(dǎo)下活檢，從而提高診斷正確率。本研究采用360°環(huán)陣探頭對直腸癌患者進行腔內(nèi)超聲檢查，并對直腸癌進行術(shù)前TN分期，可為臨床制定正確的治療方案提供依據(jù)。但經(jīng)直腸超聲探查范圍和深度尚有限，并受操作者熟練程度及腸腔條件的影響，對腸周轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的檢出仍存在一定局限性。

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Effectiveness of Application of TRUS with Annular Array Probes in the Preoperative TN Staging of Rectal Carcinoma

ZENG Fu-qiang, ZOU Bin, HUANG Ze-ming; ZHAN De-rui, CHEN Hong-mei
Department of Ultrasound, The Affiliated Zhongshan Hospital, Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine, Zhongshan Guangdong 528400, China

目的 探討360°環(huán)陣探頭經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲在直腸癌術(shù)前TN分期中的應(yīng)用價值。方法 采用360°環(huán)陣探頭時60例直腸癌患者進行術(shù)前經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲檢查，然后進行術(shù)前超聲TN分期（UTN），并與手術(shù)病理分期（PTN）結(jié)果進行對照。結(jié)果 環(huán)陣探頭經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲檢查對直腸癌術(shù)前T分期的總準(zhǔn)確率為75%（45／60），PT1、PT2、PT3、PT4各期的準(zhǔn)確率分別為84.6% （11/13）、70.6%（12／17）、70.0%（14／20）、80%（8／10），對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷敏感性、特異性及準(zhǔn)確性分別為74%（20／27）、76%（25／33）及75%（45／60）。結(jié)論 采用環(huán)陣探頭經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲檢查可以比較準(zhǔn)確地對直腸癌進行術(shù)前TN分期，是一種有效的術(shù)前診斷方法，對直腸癌患者手術(shù)方式的選擇有指導(dǎo)意義。

直腸癌；經(jīng)直腸超聲；術(shù)前分期；環(huán)陣探頭

Objective To investigate the value of TRUS (Transrectal Ultrasonography) with annular 360 array probes in the preoperative TN staging of rectal carcinoma. Methods Sixty cases of clinically-diagnosed rectal carcinoma were staged pre-operatively by TRUS with annular 360 array probes and compared with postoperative pathological staging respectively. Results The overall accuracy ratio of TRUS with annular array probes was 75% (45/60). The accuracy of TRUS for PT1, PT2, PT3 and PT4 tumors was 84.6% (11/13), 70.1% (12/17), 70.0% (14/20) and 80% (8/10) respectively. The sensitivity, specificity and accuracy of TRUS in lymph node metastasis were 74% (20/27), 76% (25/33) and 75% (45/60) respectively. Conclusion As an effective pre-operative diagnosis method, TRUS with annular array probes demonstrated its accuracy in preoperative staging of the rectal carcinoma, which offered important evidences for clinical diagnosis and treatment of the rectal carcinoma.

rectal carcinoma; transrectal ultrasonography; preoperative staging; annular array probes

R445.1；R735.37

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2015.04.016

1674-1633(2015)04-0055-03

2014-08-19

2014-11-12

作者郵箱：122048352@qq．com