劉惠敏 ，譚元生 ，廖若夷 ，馮 進

（1.湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007）

人類高血壓病的患病率高達10%～20%，且發(fā)病率逐年遞增，并呈年輕化的趨勢，對人類的危害主要是導致一系列重要靶器官的損害，是危及人類健康的重要疾病。2005年全球高血壓患者約10億，中國約占1／5；全球由于血壓過高而死亡約710萬人，中國占40%以上。高血壓可見于任何年齡，其患病率隨年齡增長而升高，同時血壓值與高血壓危害密切相關(guān)：舒張壓升高5 mmhg，腦卒中增高46%，冠心病增高35%；收縮壓升高10 mmHg，腦卒中增加49%，冠心病增加38%［1］。近年來中醫(yī)藥抗高血壓病的研究及應用得到了極大地發(fā)展，我們現(xiàn)就高血壓血管重塑機制及中醫(yī)藥防治高血壓病作初略探討。

1 高血壓血管重塑相關(guān)因素

高血壓血管重塑（vascular remodeling）已成為國際上高血壓研究的熱點之一，即高血壓所致的血管結(jié)構(gòu)改變，包括血管壁增厚、血管壁管腔比改變和微小動脈立體構(gòu)筑改變，以及隨之產(chǎn)生的一系列血管功能的異常。1989年Baumbach等［2］首次提出“血管重塑”這一概念，即在高血壓發(fā)展的慢性過程中，心、腦等器官的動脈血管結(jié)構(gòu)出現(xiàn)重塑性改變，血管壁層厚度和腔徑大小的比值增加而血管壁橫切面積不變、血管內(nèi)外徑均縮小的現(xiàn)象，稱為狹義的血管重塑。血管重塑的結(jié)果，使血管阻力進一步增加，引起或加重靶器官的損害。1999年Arribas等

［3］進一步指出：血管在病理過程（如高血壓、動脈粥樣硬化）和生理過程（生長發(fā)育、衰老）等中，血管的結(jié)構(gòu)從正常的一種狀態(tài)向另一種狀態(tài)的任何異常改變，包含有血管壁上物質(zhì)的增減，此現(xiàn)象即為廣義的血管重塑現(xiàn)象。平滑肌細胞分泌生長因子可激活多種信號轉(zhuǎn)導途徑，內(nèi)皮細胞分泌血管活性物質(zhì)和細胞因子，通過調(diào)控基因表達使血管發(fā)生增殖、凋亡、遷移、炎性反應。

2 高血壓血管重塑的機制

2.1 血管重塑與遺傳因素 遺傳因素在高血壓發(fā)病及發(fā)展過程中起重要作用。Olivetti等［4］在1982年就發(fā)現(xiàn)自發(fā)性高血壓大鼠（SHR）在出生后其主動脈存在肥大與增生現(xiàn)象。實驗研究表明，與血壓正常大鼠WKY相比，高血壓形成前SHR第3級腸系膜動脈已存在血管中層平滑肌細的增生。

2.2 血管重塑與高血壓血流動力學 高血壓早期的血管重塑是一種適應性反應，對應壓力增高以維持血管壁的張力。在高血壓的發(fā)生、發(fā)展和維持過程中，血管重塑是其重要病理基礎(chǔ)，是發(fā)生心、腦血管并發(fā)癥的重要因素。血管重塑是高血壓后血管結(jié)構(gòu)適應性變化的結(jié)果，高血壓的血流動力學是由于血管壁結(jié)構(gòu)的改變所致的血管內(nèi)徑減小而引起外周阻力持續(xù)增加。因此，高血壓時血管的生物學因素是高血壓血管重塑的重要始發(fā)因素［5］。

2.3 血管重塑與內(nèi)皮功能障礙 高血壓的發(fā)病機制非常復雜，目前認為在高血壓的發(fā)病過程中血管內(nèi)皮功能障礙，內(nèi)皮舒張和收縮因子生成、釋放和破壞異常起著重要作用。內(nèi)皮素（ET）是至今所掌握的體內(nèi)最強大的縮血管物質(zhì)，具有促平滑?。╒SMC）增殖與肥厚的功能，通過存在于VSMC細胞膜上受體，引起VSMC的收縮、增殖，因此與高血壓血管重塑的關(guān)系密切［6-8］。

2.4 血管重塑與血管平滑肌細胞 人類的血管平滑肌細胞存在于血管壁中膜，它是決定血管構(gòu)型以及維持血管張力的重要因素，相關(guān)因子主要為轉(zhuǎn)化生長因子等生長因子，腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和白細胞介素（IL）等炎癥細胞因子。正常情況下眾多細胞因子構(gòu)成的網(wǎng)絡處于平衡狀態(tài)，病理狀態(tài)下受刺激的內(nèi)皮細胞受力的機械作用及引發(fā)的階梯瀑布炎性反應，導致血管VSMC增生、肥大、凋亡不足，血管壁增厚，動脈彈性下降，從而導致心臟發(fā)生肥大及纖維化重塑［9-10］。

3 中醫(yī)藥防治高血壓病探討

3.1 對中醫(yī)單味藥的研究 早在20世紀90年代，人們已經(jīng)開始了對中藥防治高血壓病的研究。隨著中藥活性成分研究手段和研究內(nèi)容的不斷深入，研究具有新的突破。其中出現(xiàn)頻率較高的中藥依次為丹參（52.63%）、天麻（35.84%）、菊花（35.84%）、鉤藤（31.58%）、葛根（31.58%）、川芎（21.05%）、黃芪（15.88%）、澤瀉（15.88%）、三七（15.88%）等。

鉤藤的有效成分為鉤藤堿，對高血壓具有降壓作用，能顯著降低自發(fā)性高血壓大鼠的收縮壓，使已肥大的左室明顯縮小，透射電鏡下的超微結(jié)構(gòu)已基本恢復正常，其作用機制可能與抑制原癌基因C-fos表達有關(guān)［11］。川芎的有效成分是川芎嗪，多項動物實驗［12-13］表明：川芎嗪有擴張外周血管、降低動脈壓血和血管阻力作用。丹參具有增加冠狀動脈血流量、降低血壓的作用。筆者在長期臨床應用中發(fā)現(xiàn)，應用丹參治療可預防和逆轉(zhuǎn)SHR左室肥厚形成［14-17］。葛根有明顯擴張冠狀血管的作用，在一定程度上能使冠血流量增加，血壓下降。心肌血流量明顯增加，進入缺血區(qū)的側(cè)枝血流增多，增加腦及冠狀動脈血流量，降低血管阻力，收縮平滑肌，改善腦循環(huán)和微循環(huán)，可使血糖下降，抗氧化，改善肝臟脂代謝作用［18］。

3.2 高血壓病中醫(yī)復方的研究 中醫(yī)藥復方治療高血壓有很多經(jīng)典方劑，如天麻鉤藤飲是治療高血壓的著名方劑，多年臨床證明其對肝陽上亢型高血壓有顯著降壓效果，其作用機理是使血管舒張，ET合成減少，血壓下降，從而形成良性的降壓循環(huán)，可以有效地干預高血壓心肌纖維化，并且還具有明顯的降低血脂作用［19-20］。

通過前期臨床研究，我們證實譚元生教授經(jīng)驗方復方鉤藤降壓片能夠安全有效地降低高血壓病患者血壓，改善臨床癥狀。復方鉤藤降壓片是譚元生教授經(jīng)歷10 a的臨床觀察、動物實驗、藥理研究提升所得。方中以鉤藤為君，甘、涼，入肝、心經(jīng)；川芎為臣藥，歸心包、肝、膽經(jīng)。 動物實驗［21-22］結(jié)果表明：復方鉤藤降壓片能逆轉(zhuǎn)高血壓病心、腎、血管的超微結(jié)構(gòu)損傷，明顯減輕高血壓病病理過程中的炎癥反應等作用；并且能夠降低在改善高血壓病陰虛陽亢、瘀血阻絡證患者中醫(yī)證候積分方面，療效優(yōu)于厄貝沙坦等經(jīng)典降壓藥物；在治療過程中未見明顯不良反應發(fā)生。

清《本草叢新》“鉤藤性味甘、涼，歸肝、心包經(jīng)，具有清熱平肝、熄風定驚之功效；入肝經(jīng)，以涼血祛風，治昏止眩，主肝風相火之病，風靜火熄則諸癥自除?！便^藤還具有具有交感神經(jīng)阻滯作用，抑制神經(jīng)節(jié)，同時伴有一定的鎮(zhèn)靜作用。此外，鉤藤還有抗心律失常，抑制血管平滑肌細胞增殖和凋亡，保護腦缺氧缺血等作用，在心血管疾病治療中應用非常廣泛。川芎辛溫散通，既能活血化瘀，又能行氣止痛，為“血中之氣藥”，為治療頭痛之要藥，佐以君藥鉤藤以活血通經(jīng)。上述君臣組方，標本兼治，共奏平肝熄風養(yǎng)陰、活血通脈止眩之功。用于高血壓病陰虛陽亢、瘀血阻絡之證最為適宜。

4 討 論

高血壓病屬于中醫(yī)學“眩暈病”范疇。《素問·至真要大論》曰：“諸風掉眩，皆屬于肝。”將眩暈病定位在“肝”。《靈樞·海論》篇“腦為髓之海，……髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥?！薄镀諠臼路健ゎ^痛頭暈方》曰：“下虛者腎也，故腎厥則頭痛；上虛者肝也，故肝厥則頭暈。”這是中醫(yī)學治療眩暈病的主要治法是補腎法。《丹溪心法·頭?！吩唬骸捌咔橛舳祫踊穑S氣上厥，此七情致虛而眩運也?！俗C屬痰者多，蓋無痰不能作眩也。”結(jié)合朱丹溪“無痰不作?！焙陀輷弧把鲋卵！庇^點，目前“濕、痰、瘀”在原發(fā)性高血壓中的致病作用為人們?nèi)找嫠匾?。濕、痰、瘀均為濁邪，三者關(guān)系極為密切。《景岳全書·眩運》曰：“眩暈一證，虛者居其八九，而兼火兼痰者，不過十中一二耳?！闭f明眩暈病的主要治療大法是平肝、補虛、化痰。

中醫(yī)認為高血壓的發(fā)生與肝腎陰虛、肝陽上亢等關(guān)系密切，陰虛陽亢后化火生風，煉液成痰，灼血成瘀，流竄臟腑，攻逐脈絡為本病關(guān)鍵所在?！瓣幪撽柨海L火相煽，成痰化瘀，入絡傷臟”是高血壓的基本致病模式。譚元生教授認為本病的發(fā)生與肝的疏泄功能密切相關(guān)，情志不暢，肝氣郁結(jié)，內(nèi)生瘀血，阻滯于頭部脈絡，故發(fā)為本病。其實質(zhì)是以肝腎陰虛為本，瘀血阻滯為標的本虛標實之證。

目前中醫(yī)理論中雖無關(guān)于高血壓血管重塑病因病機，但《內(nèi)經(jīng)》認為：絡脈通暢無滯、氣血流行正常時絡脈系統(tǒng)維持正?；顒拥幕A(chǔ)，其病機為絡脈空虛、絡脈結(jié)滯、絡脈損傷等，是氣血津液輸布的樞紐。由于患者長期高血壓，病久導致左心室肥厚，與中醫(yī)的“久病必瘀”、“久病入絡”理論一致，致病因素傷及絡脈的病理實質(zhì)為“不通”。絡脈最常見的病理變化為瘀血，逐瘀通絡為主要治療大法。并指出“病在血，調(diào)之絡”，認為血分病變當從絡脈入手進行治療。

5 結(jié) 論

高血壓病的病因復雜，發(fā)病機理亦未完全闡明，從眾多的研究成果表明，具有祛瘀活血、化痰通絡、平肝潛陽等作用的復方中藥如復方鉤藤降壓片等，單體藥物鉤藤、丹參等對逆轉(zhuǎn)高血壓病有明顯的效果。提示中醫(yī)藥從人體整體機能狀態(tài)出發(fā)，多層次、多角度、多環(huán)節(jié)發(fā)揮其調(diào)節(jié)作用。

但仍然存在很多問題：① 當前對中醫(yī)藥治療高血壓血管重塑作用機制研究較少，很多研究的結(jié)論停留在推測階段；② 關(guān)于臨床研究的病例較少，病程較短，缺乏大樣本觀察，缺乏嚴格的隨機、雙盲、對照等循證醫(yī)學理念；③ 對單味中藥和復方中有效成分的研究缺乏有效的實驗數(shù)據(jù)；④研究多以經(jīng)驗方為主，對中藥作用機制與中醫(yī)理論相關(guān)性研究較少。今后中醫(yī)藥在防治心、腦等靶器官的并發(fā)癥研究方面應該發(fā)揮中醫(yī)藥自身的特點，從藥物的歸經(jīng)等方面入手，通過完善整體觀念的指導下中醫(yī)藥對高血壓血管重塑及炎癥穩(wěn)態(tài)失衡辨證及多環(huán)節(jié)干預等獨特優(yōu)勢，充分發(fā)揮其在高血壓血管重塑的綜合防治方面的重要作用。

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