劉 鵬 李柳寧 ，2

（1.廣州中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院，廣東廣州510006；2.廣東省中醫(yī)院大學城分院腫瘤科，廣東廣州510006）指導：劉偉勝

名老中醫(yī)的臨證經(jīng)驗及學術思想是傳統(tǒng)醫(yī)藥不可復制的瑰寶，如何有效的挖掘整理，關乎后輩中醫(yī)師的成長，關系到中醫(yī)藥事業(yè)薪火傳承。劉偉勝教授（后簡稱劉老）作為第二、三批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承人指導老師，在過去五十余年的臨床實踐尤其是在肺癌防治方面積累了豐富的經(jīng)驗。轉移是肺癌的惡性標志和特征，也是導致治療失敗和患者死亡的主要原因。約30%的患者在診斷時就已有遠處轉移，50%~60%在治療過程中發(fā)生遠處轉移，80%~90%的肺癌患者死亡是由轉移引起的，而肺癌腦及骨是最常見的轉移部位，約占總轉移部位的60%~70%[1-2]。劉老辨證視角獨特，重視“先天之本”，其“補腎培元”扶助正氣固護根本的理念在晚期肺惡性腫瘤治療中得到充分運用。筆者有幸跟劉老臨證學習，言傳身授獲益匪淺，現(xiàn)將其“補腎培元”法治療晚期肺惡性腫瘤的理論探索及其指導下的臨證用藥經(jīng)驗淺述如下。

1 “補腎培元”法的理論淵源

劉老從中醫(yī)整體觀著眼并化繁為簡，從五臟相關論切入，闡述肺、腎、腦三者最為密切相關。

1.1 金水相生——肺腎相關論“肺腎相關”理論可追溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！鹅`樞·經(jīng)脈》云：“腎足少陰之脈……從腎上貫肝膈，入肺中”，提出了肺腎經(jīng)脈相連。在功能上，如《景岳全書·雜證謨》所云：“肺為氣之主，腎為氣之根”，《醫(yī)宗必讀》則認為：“腎為臟腑之本，十二脈之本，呼吸之本”，揭示兩臟共同調(diào)節(jié)呼吸運動。在病理上，兩臟之間亦互相影響，如《素問·水熱穴論》曰：“其本在腎，其末在肺，皆積水也?！庇秩纭额愖C治裁》曰：“肺主出氣，腎主納氣，陰陽相交，呼吸乃和，若出納升降失常，斯喘作矣?！?/p>

劉老認為腎為肺之子，在晚期肺癌尤其是老年患者中，?？梢娮硬〖澳福瑒t腎氣腎陰腎陽虧虛無以濡養(yǎng)滋潤溫煦肺，終致肺臟虧虛，進而宣降治節(jié)失職，導致絡脈失養(yǎng)。加之外在的毒熱之邪侵襲肺臟，羈留肺絡，虛、瘀、毒、熱互結于肺而成積塊。

1.2 髓海相通——腦腎相關論腎與腦以經(jīng)絡相通，腎精生髓，髓充腦?！澳X為髓?！?，腦髓是腦的最基本物質(zhì)，骨髓與腦同屬奇恒之腑，與腎有密切聯(lián)系，腎主骨生髓通腦，同出一源?！澳I不生則髓不能滿”，腎中所藏的五臟六腑之精，是腦髓化生的源泉?！鹅`樞·海論》云：“髓海不足，則腦轉耳鳴，脛痠眩冒，目無所見，懈怠安臥?！蹦I精不足，則腦髓不滿，腦的記憶、運動、感知、思維等功能失常。又如《中西匯通醫(yī)經(jīng)精義》云：“腎系貫脊，通于脊髓，腎精足，則入脊化髓上循入腦而為腦髓，是髓者精氣之所會也?！笨梢姡顾枋菫槟X與腎的升降之通路。惡性腫瘤腦轉移發(fā)生率高，在成年人的腦轉移患者中尤以肺癌最多，可見髓腦腎三者之緊密。

劉老表示當腎元不足，腎不足以生髓充腦，則腦髓空虛，外加飲食失調(diào)感受外來毒邪，終致人體內(nèi)生風、火、痰、瘀、毒乘虛上竄腦海，占據(jù)清陽之位，正氣不足，邪壅日盛，進而發(fā)為本病。因本病虛實夾雜，正虛不足以祛邪，或是祛而不盡，余邪易死灰復燃。故對于無論有無腦轉移的肺癌晚期患者，在其辨證論治中劉老常在化痰祛瘀中佐以補腎之品。

1.3 腎主骨——骨腎相關論《內(nèi)經(jīng)》中的腦髓學說最早提出了關于腦的生理功能，病理變化及其辨證的理論。 《素問·宣明五氣》曰：“腎主骨”；《素問·陰陽應象大論》 曰：“腎生骨髓”，“在體為骨”；《素問·六節(jié)藏象論》曰：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也……其充在骨。”現(xiàn)代有學者從臨床骨病學的角度指出骨、髓、腎在形態(tài)結構、生理功能和病理變化方面的聯(lián)系[3]。又如《醫(yī)經(jīng)精義·中卷》曰：“骨內(nèi)有髓，骨者髓所生……腎藏精，精生髓，故骨者，腎之所合也。”說明骨骼的發(fā)育“生長”代謝有賴于腎精滋養(yǎng)，腎氣的推動作用。腎藏精主骨生髓，所以骨的生長修復均依賴于腎臟精氣所提供的營養(yǎng)和推動。腎主五臟之精，為生命之根，骨為藏髓之器，受髓之充，血所養(yǎng)，精而生，然髓、血、精同類，均為腎精所化，當人體腎精充足時，則髓足骨堅，筋骨堅固有力。又如《醫(yī)法心傳》所云：“在骨內(nèi)髓足則骨強，所以能作強耐力過人也”，否則“腎衰則形體疲極也”。古代對腎與骨的關系認識充分說明了骨的生理病理變化受腎所支配，腎之精氣的盛衰決定骨的強弱。

劉老根據(jù)“腎主骨生髓”的理論認為[4]，肺癌晚期發(fā)生骨轉移導致骨質(zhì)破壞，首先要考慮腎虛之故，故當治以“補腎壯骨”法，用藥如補骨脂、羊藿葉、菟絲子、杜仲、續(xù)斷、巴戟天、狗脊等。若骨轉移已經(jīng)表現(xiàn)為疼痛，中醫(yī)認為不外乎“不通則痛與不榮則痛”病機，故在補腎壯骨的同時輔以如莪術、乳香、沒藥、田七、五靈脂等行氣活血之品，并適當佐以全蝎、蜈蚣、水蛭、地龍等蟲類藥以通行經(jīng)絡，用以指導預防與治療肺癌骨轉移的臨證應用。

2 “補腎培元”法的機制探討

劉老重視辨證論治[5]，認為只有抓住病機，才能對癥下藥，進而有效地解除患者痛苦，緩解病情。腫瘤的病機錯綜復雜，主要以正虛邪實為主。故扶正是貫穿惡性腫瘤治療的始終，通過增強正氣的方法，驅邪外出，疾病向愈，即所謂“養(yǎng)正積自除”，尤其重視補腎溫陽。根據(jù)肺與腎母子相生關系，以及二者在呼吸與水液代謝等方面共同作用。劉老指出，在肺惡性腫瘤晚期常常出現(xiàn)“母病及子”并反過來“子病及母”的證候，腎為元陰元陽之守，肺臟功能日衰，久則及腎，腎氣腎陰腎陽的不足進而致五臟六腑陰陽俱損，出現(xiàn)本虛標實并以虛為主的證候表現(xiàn)。

現(xiàn)代醫(yī)學認為機體免疫功能低下是惡性腫瘤發(fā)生發(fā)展轉歸的重要因素之一，增強機體免疫功能可以有效控制腫瘤的復發(fā)及轉移[6]。肺惡性腫瘤晚期患者往往經(jīng)歷了手術放化療以及生物靶向等治療。中醫(yī)學認為不管是手術直接耗傷正氣還是放化療的熱毒損傷，對機體產(chǎn)生不可逆乃至致命的損傷。臨床上患者常見神疲倦臥、頭暈耳鳴、腰膝酸軟、短氣懶言、畏寒肢冷、手足麻木、夜尿清長等虛證表現(xiàn)，同時可見白細胞下降、貧血、血小板降低、免疫功能指標低下。劉老認為多因脾腎不足，氣血虧虛，治宜健脾補腎，填精生髓，并尤其注重“補腎培元”法在晚期肺癌的應用。

晚期肺癌常發(fā)生于中老年人，正如《素問·陰陽應象大論》云：“年四十而陰氣自半也，起居衰矣?！本科湓茨四昀象w衰，正氣虛弱之故。年齡愈大，腎氣愈衰，腎藏精功能減退，機體臟腑功能失調(diào)，防御功能降低，導致正氣內(nèi)虛，邪毒內(nèi)結，發(fā)為癌瘤?！毒霸廊珪しe聚》云：“脾腎不足及虛弱失調(diào)之人，多有積聚之病”，故臟腑功能衰弱，陰陽氣血虧虛，則使其本虛。而腫塊或殘留癌細胞的存在及其浸潤壓迫等有形實邪為標實，故本虛標實是腫瘤的基本病理基礎。因此，惡性腫瘤大多有腎元虧虛等證，通過中藥“補腎培元”可提高機體的細胞免疫功能和調(diào)節(jié)內(nèi)分泌失調(diào)狀態(tài)，使正氣得復，邪氣得散。故采用扶正與祛邪相結合，調(diào)補先后天功能，增強和調(diào)動機體的抗癌能力，是當前惡性腫瘤治療中發(fā)展起來的一種最有效的法則，對預防和治療腫瘤以及帶瘤延年有著十分重要的意義。

3 “補腎培元”法指導下的臨證用藥

3.1 經(jīng)驗用藥 劉老根據(jù)晚期肺癌的臨床表現(xiàn)，在多年的臨證中逐漸摸索了一些用藥方法及規(guī)律，“補腎培元”法就是其中重要的用藥思路。劉教授喜用女貞子、五味子、補骨脂、菟絲子、羊藿葉、川斷、黃精、鎖陽、肉蓯蓉、巴戟天、枸杞子、桑葚、山萸肉、熟附子、肉桂、細辛、骨碎補、鹿茸等品。既資先天之本，又達到補而不耗傷津液，滋而不妨礙脾胃，腎氣、陰、陽同補之效。既往對劉老治療肺癌的臨床經(jīng)驗及用藥規(guī)律研究顯示[7]，在182份病例共2291次診療中，補腎培元中藥的使用頻次相當高。其中單味藥的統(tǒng)計中女貞子、五味子、補骨脂所占比例分別達84.7%、74.8%、56.7%；而藥物組合中補骨脂+川斷、補骨脂+羊藿葉+川斷+女貞子組合達50.0%、29.2%。劉老在肺癌的臨證中表明靈活運用“補腎培元”法，不僅能夠扶助正氣，提高機體的抗邪能力，而且可以對抗或減輕放化療等毒副作用，幫助患者順利接受最佳支持治療，從而提高晚期生存質(zhì)量。

3.2 分期用藥 臨證中，患者的表現(xiàn)各不相同，四診合參衍生出的具體治療方法更是千差萬別。但對于肺癌晚期的患者“虛”是其共性特征，也印證了中醫(yī)所說的“五臟滿而不實”，“五臟無實證”。

3.2.1 對于臨證ⅢB-Ⅳ期的肺癌，姑息化療是一種常見的選擇。但過后往往出現(xiàn)嚴重的骨髓抑制、免疫損傷、消化道及肝腎毒性反應。臨床表現(xiàn)為神疲乏力、面色無華、少氣懶言、頭暈耳鳴、腰膝酸軟、食欲減退，甚至惡心嘔吐、腹痛腹瀉等癥狀，舌質(zhì)淡、苔白潤、脈弱。故常用補骨脂、羊藿葉、川斷、黃精、菟絲子滋腎助氣化，以期鞏固陽氣生發(fā)之本，同時輔以健脾益氣之品，如云苓、白術、山藥、黨參、云芝、砂仁等顧護后天脾胃，達到“先后天”互滋互榮之功。

3.2.2 晚期肺癌患者采取的局部放射治療，其對組織有著不可逆的損傷。西醫(yī)對放療后并發(fā)癥的治療乏效，對中醫(yī)來說也是一個挑戰(zhàn)。中醫(yī)認為射線為熱毒之邪，熱毒侵襲機體，氣血津液耗傷，終至腎陰耗傷殆盡難以為繼。臨證可見心煩少寐、盜汗或自汗、口干口苦、口腔潰瘍、舌質(zhì)嫩紅、苔花剝或少、脈細弱等一派腎陰損傷之象。此時常取五味子、女貞子、桑葚子、枸杞子滋腎養(yǎng)陰顧護津液，其中女貞子+桑葚子是劉老在放療治療前后的常用藥對。

3.2.3 肺癌至終末期，正氣日益虛耗，后天之本難以為繼，先天之本生化乏源，臨床表現(xiàn)為咳而無力、咯痰清稀、畏寒肢冷、頭暈心悸等證、舌質(zhì)嫩而胖大或紫暗、苔白滑、脈沉細。此時劉老善用鎖陽、巴戟天、熟附子、肉桂以回陽救逆，振奮陽氣之根。中醫(yī)講“血得寒則凝，得溫則行”，故劉老常稍佐以桃仁、丹參乃至姜黃、莪術等活血化瘀之品。以溫補腎陽為本，助血脈運行，使癌毒隨之消散。

3.2.4 肺癌的復發(fā)及轉移是導致最終治療失敗甚至死亡的主要原因，轉移是肺癌惡化進展的標志和特征，死于肺癌轉移并發(fā)癥的患者高達90%[8]，而骨和腦轉移是肺癌晚期最常見的轉移部位之一。因此，在預防及治療骨、顱腦轉移的肺癌晚期患者時，常加羊藿葉、補骨脂、巴戟天、骨碎補等補腎健骨之品，并佐以乳香、沒藥、延胡索等以行氣定痛。這方面在相關實驗研究也得到證實[9]。

3.3 注重食療 《素問·五常政大論》云：“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；無毒治病，十去其九?！眲⒗咸貏e注重肺癌晚期的調(diào)護，根據(jù)‘藥食同源’的理論，其自擬“生血方”，以鹿茸（血茸）、紅參、西洋參與瘦肉燉服。鹿茸作為補腎填精生髓之品，根據(jù)辨證需要輔以大補元氣的紅參或者補氣養(yǎng)陰的西洋參，二者根據(jù)臨證陰陽偏盛原則按適當比例選擇。其作為一劑難得的食療方在臨床上取得了良好的治療效果。

4 “補腎培元”理論的相關現(xiàn)代研究

4.1 系統(tǒng)基礎研究 中醫(yī)腎臟是一個復雜多樣的名詞，其包括現(xiàn)代醫(yī)學的內(nèi)分泌、免疫、泌尿生殖系統(tǒng)等[10]，現(xiàn)代研究表明“補腎培元法”可以兼顧協(xié)調(diào)多個機體系統(tǒng)的功能。在增強患者免疫力方面，例如腎陽虛證患者，CD3+、CD4+水平顯著降低而CD8+水平卻顯著升高，T細胞亞群水平變化，免疫功能紊亂而導致免疫力低下[11]。在晚期肺癌患者，補腎填精益髓可以促進骨髓中干（祖）細胞或骨髓基質(zhì)細胞的增殖從而促進造血，也具有抑制腫瘤細胞增殖的作用。這些研究提示中藥可能對細胞生長具有雙向調(diào)節(jié)作用，在促進骨髓造血細胞生長的同時抑制腫瘤細胞的生長[12]。在腫瘤的發(fā)病方面，腎精也起著至關重要的作用。腫瘤的發(fā)生主要是由于癌基因的異常激活或抑癌基因的異常失活而導致，癌基因與抑癌基因都隨遺傳與生俱來，屬于“先天之本”范疇。在腫瘤的形成過程中，細胞衰老是一直起著重要的屏障作用，在細胞DNA受到損傷或異常信號轉導激活的情況下，細胞即啟動內(nèi)在修復程序，修復失敗的細胞則發(fā)生衰老，這一切都是在特定基因的作用下完成的，這些基因都屬于先天之本“腎”的范疇。因此，腎與腫瘤細胞衰老也有著密切的聯(lián)系[13]。

4.2 單味藥物研究 劉老應用“補腎培元”法治療晚期肺癌，其落腳點于相關藥物選擇，作用體現(xiàn)在直接殺傷腫瘤與通過增強免疫功能而達到間接抗腫瘤兩方面，這與現(xiàn)代許多藥理研究結論也是一致的。Chen Z等[14]報道補骨脂酚具有抑制人非小細胞肺癌A549細胞株增殖的活性，該作用與經(jīng)由線粒體依賴通路誘導細胞凋亡，并使細胞周期阻滯有關。而李發(fā)勝等[15]研究發(fā)現(xiàn)，補骨脂多糖灌服小鼠7d后，實驗組小鼠血清中IFN-γ和IL-2與對照組比較有顯著差異，說明補骨脂多糖具有增強正常小鼠機體免疫功能的作用。鄧煒等[16]比較2種黔產(chǎn)淫羊藿總黃酮對CTX小鼠免疫功能的影響，發(fā)現(xiàn)淫羊藿總黃酮具有提高T細胞增殖，分泌白細胞介素（IL）-2和腫瘤壞死因子（TNF）-α 的能力，具有促進體液免疫和細胞免疫能力。李璘等[17]對女貞子多糖研究發(fā)現(xiàn)，其具有抗實體腫瘤的作用與提高機體免疫，改善機體免疫能力而抑制腫瘤細胞生長有關。同樣的，任麗佳等[18]對目前有關五味子的相關藥理研究文獻研究發(fā)現(xiàn)，其抗腫瘤機制包括誘導腫瘤細胞凋亡、提高機體的免疫調(diào)節(jié)作用、抗氧化、清除自由基作用、抗突變和逆轉腫瘤細胞的多藥耐藥性等多個方面。此外，鹿茸、黃精、巴戟天等在“補腎培元”指導下使用的中藥飲片的相關現(xiàn)代藥理研究皆從上述兩大方面揭示了其抗腫瘤及免疫調(diào)節(jié)的作用[19-21]。

5 結語

回顧劉老在過去半個世紀治療惡性腫瘤的經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)其“補腎培元”法始終貫穿于惡性腫瘤尤其是晚期肺癌的全程診療中。而在腎氣、陰、陽中又尤其特別重視腎陽的作用，其理論基于“病在陽者，扶陽抑陰；病在陰者，用陽化陰”。腎陽能夠溫煦機體、御外邪、助氣化、維系陰陽協(xié)調(diào)等一系列功能。補腎又可培補后天之本，先后天互滋互養(yǎng)，使機體免疫功能增強，發(fā)揮自身的抗病能力，達到抑制癌細胞生長的目的。此外，還可減少化療的毒副作用。合而觀之以期穩(wěn)定瘤體、改善癥狀、提高療效及生存質(zhì)量、延長生存時間，并在一定程度上防止擴散和轉移，從而達到“帶瘤生存”的目的，這對晚期肺癌患者提供了一種治療策略。

劉老的“補腎培元”法在晚期肺癌臨證治療中取得了良好的效果反饋，值得進一步擴大適應范圍及深入臨床研究。這不僅符合臨床需要，也符合我國國情，有利于推動我國中醫(yī)藥的持續(xù)深入發(fā)展。

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