朱 蔚

·衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)·

試論醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)價值的定價標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)用耗材價格的科學(xué)歸類

朱 蔚①

2012版規(guī)范(《全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范(2012 版)》以下簡稱新項目規(guī)范))實施在即，標(biāo)志著新一輪的醫(yī)療服務(wù)價格改革的正式啟動。成本是醫(yī)療項目價格制定的基礎(chǔ)，如何合理體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價值，如何對醫(yī)用材料進(jìn)行科學(xué)歸類，是醫(yī)療服務(wù)價格制定中要處理好的兩大重要因素。醫(yī)療項目中的人員成本要突出醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)價值，醫(yī)用耗材應(yīng)區(qū)分為低值耗材和“除外內(nèi)容”并分別作價。

醫(yī)療服務(wù)價格 技術(shù)勞務(wù)價值 新規(guī)范

2012版規(guī)范(《全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范(2012 版)》以下簡稱新項目規(guī)范))[1]實施在即，它不僅是各級各類非營利性衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)時收取費(fèi)用的標(biāo)志，也是政府管理醫(yī)療服務(wù)價格的重要內(nèi)容，標(biāo)志著我國醫(yī)療服務(wù)價格管理工作進(jìn)入了新階段，各省目前已基本完成了項目對接，接下來的定價工作將是重中之重，面臨的挑戰(zhàn)也不言而喻。在醫(yī)療服務(wù)價格制定中，有兩項最值得重視，也最反映價格敏感性的內(nèi)容，即技術(shù)勞務(wù)價值和醫(yī)用耗材價格。

1 醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)價值的計量

成本是制定價格的基礎(chǔ)。一方面政府要求制定醫(yī)療服務(wù)價格以成本為依據(jù)，但實際操作中，往往僅以現(xiàn)行價格作橫向比較和縱向比較來制定，另一方面，藥品的選擇和醫(yī)療設(shè)備的使用以是否能夠治愈病人為基本出發(fā)點(diǎn)，這個出發(fā)點(diǎn)的準(zhǔn)確性有賴于醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平，現(xiàn)實中，恰恰是組成價格的核心關(guān)鍵——醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)價值體現(xiàn)最不合理。

1.1 2012版新規(guī)范對技術(shù)勞務(wù)價值的定義 《全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范(2012 年版)》在原有項目名稱、項目內(nèi)涵、除外內(nèi)容、計價單位、說明等的基礎(chǔ)上，增加了“基本人力消耗及耗時、技術(shù)難度、風(fēng)險程度”等內(nèi)容，突出了技術(shù)勞務(wù)價值[2]，可以說，對技術(shù)勞務(wù)價值的考量更加豐富。但如何界定人員成本標(biāo)準(zhǔn)，仍有許多工作要做。

1.2 人員成本的標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 按醫(yī)療行業(yè)社會平均勞動力價格。根據(jù)2008年《江蘇省新增醫(yī)療服務(wù)項目價格管理辦法》中的要求，在勞務(wù)費(fèi)用計算中，有3欄，分別是：月平均工資、月平均補(bǔ)助工資和其他工資、月平均職工福利和社會保障等其他費(fèi)用，取值為“醫(yī)療機(jī)構(gòu)全社會月平均工資”，這個數(shù)據(jù)來源于統(tǒng)計年鑒，但由于統(tǒng)計、信用體系的不健全和法律存在漏洞，部分人群的收入可能會遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于統(tǒng)計顯示的工資。同時《中國統(tǒng)計年鑒》本身數(shù)據(jù)也存在一些缺陷： 一是職業(yè)分類不細(xì)，工資數(shù)據(jù)只有衛(wèi)生行業(yè)的總類數(shù)據(jù)，醫(yī)技人員與工勤人員等都混在一起，沒有進(jìn)行單獨(dú)統(tǒng)計[3]，因此有可能實際的醫(yī)療技術(shù)人員的工資水平會更高；二是各級醫(yī)院所處地域及技術(shù)水平的高低的差異、個人年資的差異，導(dǎo)致工資水平有差異，統(tǒng)計年鑒未能準(zhǔn)確反映。因此,仍以醫(yī)療機(jī)構(gòu)全社會月平均工資為基礎(chǔ)計算醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)價值,將加劇醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)外比價的不合理。

1.2.2 按醫(yī)技人員的實際工資水平。與一般商品生產(chǎn)和服務(wù)相比,醫(yī)療服務(wù)技術(shù)和勞務(wù)價值具有培訓(xùn)成本高、知識更新速度快、腦力消耗大、技術(shù)風(fēng)險高等特點(diǎn), 其總體薪酬水平應(yīng)較大程度地高于社會平均水平。但目前與過高的社會醫(yī)療費(fèi)用不相稱的是低水平的醫(yī)生收入(“醫(yī)生收入”均指符合法規(guī)要求的正規(guī)收入)。在有關(guān)專家對醫(yī)務(wù)人員工作滿意度的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)， 醫(yī)務(wù)人員最不滿意的是薪酬，在職別分類中醫(yī)生對薪酬的滿意度最低[4]。另外，研究還發(fā)現(xiàn)，影響醫(yī)務(wù)人員離職意愿的主要因素也是薪酬[5]，因此，醫(yī)技人員的總體薪酬水平較低，不具備市場公平性[6]。

若對醫(yī)技人員采用了“以工資標(biāo)準(zhǔn)確定人力資源成本”的方式確定醫(yī)務(wù)人員的薪酬成本，出現(xiàn)的矛盾是：醫(yī)技人員的實際成本是人力資源市場決定的。因為人力資源的產(chǎn)權(quán)歸個人所有，高風(fēng)險、高要求職業(yè)的市場特點(diǎn)將會決定醫(yī)生的薪酬水平，這不是由政府定價可以決定的。還需要注意的是，僅醫(yī)務(wù)人員的工資水平并不能代表實際的勞務(wù)價格，因為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工資標(biāo)準(zhǔn)為國家規(guī)定，差距并不大，醫(yī)技人員收入的大部分差距可能存在于獎金及各類科研獎勵中。通過實際對比不難發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)醫(yī)生收入所處的層次普遍低于國外醫(yī)生收入的層次，同時國內(nèi)醫(yī)生收入也低于類似技術(shù)行業(yè)(如律師行業(yè))的收入水平[7]。

1.2.3 按國際慣例，結(jié)合相關(guān)行業(yè)水平。

1.2.3.1 以社會平均工資為參照。醫(yī)生的技術(shù)勞務(wù)價值究竟應(yīng)該是多少，我國目前還沒有一個標(biāo)準(zhǔn)測算指標(biāo)。經(jīng)復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究所的研究結(jié)果顯示，除去國家和地域性的工資差異，醫(yī)務(wù)人員的平均收入應(yīng)該是當(dāng)?shù)芈毠て骄べY的2 到3 倍，但我國目前一般僅在1.3 ～ 1.8 倍。醫(yī)院內(nèi)部各級別醫(yī)務(wù)人員的平均工資的差距應(yīng)該在4～8倍，英國和美國大致如此[8]。根據(jù)王列軍[3]結(jié)合《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒2007》及相關(guān)因素進(jìn)行的估算，現(xiàn)階段實際“衛(wèi)生人員的收入將是社會平均工資的1.44 倍， 醫(yī)生的收入將是社會平均工資的2.06 倍”。

1.2.3.2 按地區(qū)人均GDP為基礎(chǔ)。國際上，通常用收入與人均GDP 的比率來反映某一職業(yè)的相對收入水平。王列軍[3]根據(jù)《中國統(tǒng)計年鑒2007》分析，我國公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)生工資與人均GDP 的比率為1.7 左右，剔除部分影響因素后估算的實際收入，我國衛(wèi)生人員的收入將是人均GDP 的1.86 倍， 醫(yī)生的收入將是人均GDP 的2.67 倍。

根據(jù)王列軍的統(tǒng)計，專科醫(yī)生中，比率最高的是英國4.75 倍，最低的是捷克1.67 倍；美國的數(shù)據(jù)既包括了受雇醫(yī)生也包括了自雇醫(yī)生， ?？漆t(yī)生和全科醫(yī)生工資相對于人均GDP 的比率分別是6.63 倍和4.18 倍。

根據(jù)以上分析，結(jié)合我國的具體情況，我們認(rèn)為，醫(yī)療項目中的人員成本應(yīng)按當(dāng)?shù)芈毠て骄べY的3倍左右計量較合適。

2 醫(yī)用耗材價格的科學(xué)分類

2.1 醫(yī)用耗材的收費(fèi)政策 2012版項目規(guī)范中，把醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的耗材歸為3類：(1)“內(nèi)涵一次性耗材”是指該醫(yī)療服務(wù)價格項目應(yīng)當(dāng)使用(包含)的一次性醫(yī)用耗材；(2)“低值耗材”是指醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)過程中消耗的衛(wèi)生材料，這兩項耗材的使用都不得單獨(dú)收費(fèi)；(3)“除外內(nèi)容”是指該醫(yī)療服務(wù)價格項目根據(jù)臨床需要所使用的、市場價格波動較大、使用數(shù)量和規(guī)格不可預(yù)先確定的，可以單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用耗材[1]。

2.2 醫(yī)用耗材成本的構(gòu)成 醫(yī)用耗材的收費(fèi)政策實行5%的加價率、單價2 000元以上最多加收100元的雙控政策，近來耗材價格增長迅速。但對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)(患者)來說，5%的加價率不足成為“看病難、看病貴”的原因，價格高的根本原因一是在于進(jìn)價高；二是隨著醫(yī)療科技的發(fā)展，很多疾病，沒有性能優(yōu)良的醫(yī)用耗材，醫(yī)院的醫(yī)療救治工作可能就難以正常開展。從近幾年醫(yī)療費(fèi)用的構(gòu)成來看，醫(yī)用耗材費(fèi)用已經(jīng)是醫(yī)療費(fèi)用的重要組成部分，其價格的高低直接影響到醫(yī)療費(fèi)用的高低。

2.3 醫(yī)用耗材的分類 要分清醫(yī)療機(jī)構(gòu)與市場(應(yīng)由政府管控)各自的責(zé)任，耗材應(yīng)分成低值耗材和“除外內(nèi)容”，為了便于操作可將低值耗材計入醫(yī)療項目價格的組成部分，“除外內(nèi)容”另行計價。

2.3.1 厘清耗材費(fèi)用虛高的真正原因。因為耗材與藥品一樣，生產(chǎn)環(huán)節(jié)和流通環(huán)節(jié)的價格由市場定價，耗材管理難度比藥品更大。醫(yī)用耗材品種規(guī)格專業(yè)性強(qiáng)，許多產(chǎn)品具唯一性，進(jìn)口高值醫(yī)用耗材價格明顯偏高。從耗材價格的產(chǎn)銷環(huán)節(jié)來看，存在虛高報價以及不合理利潤的現(xiàn)象。據(jù)調(diào)查顯示，從生產(chǎn)環(huán)節(jié)到中間流通環(huán)節(jié)，醫(yī)用耗材，特別是高值醫(yī)用耗材，從出廠(或進(jìn)口)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售給患者，平均加價2-3倍，個別產(chǎn)品甚至多達(dá)十幾倍[9]。這些都不是醫(yī)院能夠管控的，應(yīng)由政府來管控。

2.3.2 合理區(qū)分醫(yī)療服務(wù)項目收費(fèi)和其他項目收費(fèi)。醫(yī)用耗材與其他醫(yī)療項目成本性質(zhì)不同。近年來，醫(yī)療耗材費(fèi)用在病人支付總費(fèi)用中的比重上升迅速，政府對醫(yī)院制定的醫(yī)療價格規(guī)范僅能對醫(yī)療服務(wù)項目價格進(jìn)行監(jiān)管，耗材的市場價不是醫(yī)院價格管制范疇，但這筆賬卻是實實在在算在醫(yī)院頭上，這也造成患者對醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)高的誤區(qū)，而且耗材和藥品等費(fèi)用支出也不能直接體現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)價值。醫(yī)用耗材分為低值耗材和其他耗材，也方便醫(yī)療機(jī)構(gòu)在統(tǒng)計及測算醫(yī)療價格時，區(qū)分實際支付醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用和支付耗材及藥品的成本費(fèi)用，簡化醫(yī)療機(jī)構(gòu)的計費(fèi)程序和工作流程。明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任任務(wù)是加強(qiáng)引導(dǎo)患者選擇正確的醫(yī)療消費(fèi)行為，為患者提供真實可信的醫(yī)用耗材價格信息。

3 小結(jié)

醫(yī)療服務(wù)價格，一直是備受爭議的話題。經(jīng)濟(jì)學(xué)認(rèn)為，不考慮消費(fèi)者的經(jīng)濟(jì)承受能力，想通過價格上漲獲得利潤，必然導(dǎo)致需求減少、購買減少；同樣，不考慮生產(chǎn)者的成本投入，想通過價格下降滿足偏好，必然導(dǎo)致供給減少、銷售減少。醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的運(yùn)行機(jī)制須符合經(jīng)濟(jì)規(guī)律和價值規(guī)律。醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)具有服務(wù)行業(yè)的特點(diǎn)，人的價值是價格的核心，只有正確核算醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)價值才能使醫(yī)療項目價格回歸到真實狀態(tài)。醫(yī)療項目的定價原則，應(yīng)在按成本定價的基礎(chǔ)上，為醫(yī)院保留適當(dāng)結(jié)余。同時，對于“除外內(nèi)容”的耗材價格，因其性質(zhì)與醫(yī)療項目不同，不應(yīng)作為醫(yī)療項目價格的組成部分統(tǒng)計，這樣也可避免造成患者對醫(yī)療收費(fèi)的誤區(qū)。

1 國家發(fā)展和改革委員會,國家衛(wèi)生部,國家中醫(yī)藥管理局.全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范(2012 年版)[Z]. 2012-05-04.

2 于麗華，常歡歡，趙穎旭.我國醫(yī)療服務(wù)價格項目技術(shù)難度和風(fēng)險程度賦值的設(shè)計與應(yīng)用[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2013，32(2)：16-19.

3 王列軍.我國公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員工資的國內(nèi)國際比較[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2009，28(10)：25-29.

4 陳志勇，龍文武，傅克剛.醫(yī)務(wù)人員工作滿意度調(diào)查研究[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)(人文社會醫(yī)學(xué)版)，2007,28(9):62-63.

5 何毅平，褚宏言，韶紅，等.社區(qū)醫(yī)務(wù)人員離職意愿與工作滿意度和組織承諾的關(guān)系[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2007，10(1):49-51.

6 張翠萍，曾紹文.對完善臨床醫(yī)生薪酬體系的思考[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2009，28(8)：49-51.

7 毛克宇.醫(yī)療服務(wù)政府定價下醫(yī)生行為的經(jīng)濟(jì)分析[J]. 西安電子科技大學(xué)學(xué)報(社會科學(xué)版)，2009，19(1)：40-46.

8 王麗平.醫(yī)療服務(wù)價格漲什么？——逐步回歸價值本質(zhì)[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，5(3)：22-25.

9 廣東省物價局課題組.醫(yī)用耗材價格管理研究[J].市場經(jīng)濟(jì)與價格，2013,3：20-26.

·本文編校 朱 毅·

On the Pricing Criterion of the of Medical Technology Labor Value and Scientific Classification of Medical Consumables’ Price

Zhu Wei.

Nanjing Drum Tower Hospital (The Affiliated Hospital to Nanjing University Medical School), Nanjing City, Jiangsu Province 210008

“The National Standards of Medical Services Price (2012 Edition)” (hereinafter referred to as “The New Project Standards”) will soon be put into effect, marking the official launch of a new round of price reform for medical services. The cost is the basis of medical project price formulation. How to reasonably reflect the technical value of services and how to make scientific classification of medical materials are the two important factors in deciding the price of medical services. The staff costs of medical projects should highlight the value of medical technology services, medical supplies should be divided into low value consumables and "excluded matters" and pricing respectively.

the price of the medical services the value of labors in technology new standards

2014-10-24；

2014-12-28)

①南京鼓樓醫(yī)院(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院) 南京市 210008