劉兆鵬，張建立，崔建，王政坤

(青島大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院,山東 青島 266003 1 普外科； 2 乳腺病診療中心)

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泛影葡胺短期口服治療胃大部切除術后吻合口水腫致梗阻效果

劉兆鵬1，張建立1，崔建2，王政坤1

(青島大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院,山東 青島 266003 1 普外科； 2 乳腺病診療中心)

目的 探討口服泛影葡胺治療胃大部切除術后胃空腸吻合口水腫致梗阻的效果。方法 臨床確診為胃大部切除術后胃空腸吻合口水腫致梗阻病人7例，口服泛影葡胺注射液，X線透視下明確梗阻部位，觀察泛影葡胺通過水腫吻合口情況。結果 5例病人成功解除吻合口水腫所致梗阻時間為(4.60±0.55)d，恢復飲食，未再發(fā)生水腫、梗阻；2例梗阻癥狀緩解。結論 口服泛影葡胺可作為胃大部切除術后胃空腸吻合口水腫致梗阻的治療措施，可短期內解決水腫所致梗阻。

胃切除術；外科吻合口；泛影葡胺；腸梗阻

吻合口水腫是胃大部切除術后較常見的早期并發(fā)癥，也是導致吻合口梗阻的常見原因。吻合口水腫嚴重的病人梗阻較嚴重，可導致頻繁嘔吐乃至營養(yǎng)障礙，影響病人的預后。確診后的吻合口水腫經正確積極的保守治療，一般可痊愈。但保守治療時間較長，病人需長期禁飲食，腸道長時間不能受到食物的刺激，并忍受胃管刺激引起的不適，嚴重影響到病人的生活質量甚至預后，并增加病人住院費用。本文探討口服泛影葡胺治療胃大部切除術后胃空腸吻合口水腫致梗阻效果?，F(xiàn)將結果報告如下。

1 資料和方法

1.1一般資料

2012年6月—2013年9月，因胃癌來我院普外科行根治性遠端胃大部切除術(Roux-en Y吻合)病人共95例，術后發(fā)生胃空腸吻合口水腫致梗阻者7例，男4例，女3例；年齡(58.7±6.5)歲。本組7例原發(fā)病均為胃竇部腺癌，排除胃無張力癥、胃癱及胃麻痹等。病人手術后3～5 d順利排氣，拔出胃管，進流食通暢；3～5 d后改變飲食(進食蔬菜、肉類食物)，2～4 d后發(fā)生惡心、嘔吐，伴腹脹，無腹痛，嘔吐物為草綠色液體或食物，每日嘔吐量為600～2 000 mL，嘔吐后癥狀可暫時緩解、查體多有振水音。經胃鏡檢查均支持吻合口水腫診斷。病人均簽署知情同意書。

1.2治療方法

病人入院診斷明確后即置入鼻胃管，行胃腸減壓、禁飲食、補液、維持水電解質及酸堿平衡等治療。1 d后，保留胃管，停止胃腸減壓，在X線透視下動態(tài)觀察胃壁蠕動、胃擴張程度、胃內潴留物多少及梗阻部位以下空腸情況，給予病人760 g/L泛影葡胺注射液80～100 mL分2次緩慢口服，然后分別于10 min、30 min、1 h、2 h、4 h、7 h、12 h、24 h后X線透視下進行連續(xù)動態(tài)分段觀察。一般情況下，大部分泛影葡胺潴留于殘胃內，少部分緩慢通過水腫的吻合口，吻合口通過欠佳，因此在觀察過程中根據(jù)造影劑流動情況不斷變換體位，明確梗阻部位，觀察泛影葡胺通過水腫吻合口情況并記錄泛影葡胺全部排空時間。繼續(xù)禁飲食，維持水、電解質及酸堿平衡，保留鼻胃管并停止胃腸減壓，24 h后再次行胃腸減壓，記錄病人每日胃腸減壓引流量、停止胃腸減壓時間 (引流量<150 mL/d)、恢復飲食時間。

2 結 果

本組7例病人中，5例病人解除梗阻，拔除胃管過渡至流質飲食；2例病人梗阻癥狀減輕，繼續(xù)禁飲食，維持水、電解質及酸堿平衡，加強營養(yǎng)支持后胃腸減壓引流量逐漸減少，分別于7和8 d后梗阻完全解除。7例病人口服泛影葡胺后，X線透視顯示泛影葡胺通過水腫吻合口時間為10～60 min，平均(36.0±18.1)min；入院后第一個24 h內胃腸減壓引流量為(1 240±865)mL/d，再次行胃腸減壓后第一個24 h內胃腸減壓引流量為(675±190)mL/d，差異有顯著性(t=5.21,P<0.01)。再次胃腸減壓后1～5 d,平均(2.4±1.5)d停止胃腸減壓。5例梗阻解除病人平均入院(4.60±0.55)d后恢復飲食，7例病人平均入院(5.40±1.51)d后恢復飲食。

3 討 論

胃大部切除術行胃腸吻合后的吻合口均有不同程度水腫[1]。其發(fā)生的原因及機制目前尚不完全明確，可能與以下幾個方面有關。①神經功能調節(jié)。在行胃大部切除術中損傷迷走神經，導致中樞神經系統(tǒng)協(xié)調控制下的局部神經反射發(fā)生，激素(如5-羥色胺)失控，造成殘胃與空腸吻合口的炎癥水腫。②體液因素。殘胃分泌胃酸及術后解剖結構發(fā)生變異，導致膽汁反流也可刺激吻合口發(fā)生水腫。③功能性殘胃排空障礙。功能性殘胃排空障礙是吻合口水腫主要的病理改變，其發(fā)生與高糖血癥對胃動力抑制作用密切相關[2]。④手術相關因素。吻合器吻合后縫線加固間距過小、線結過緊，吻合口過小，操作粗糙，腸管及殘胃斷端止血不徹底，吻合口周圍組織術中夾持時間過長或力量過大，吸引器頭吸吻合口組織，都會引起吻合口水腫粘連。⑤變態(tài)反應。相關研究顯示，腸道功能恢復后病人改變進食成分可發(fā)生變態(tài)反應，致血管內皮和胃腸道平滑肌水腫、滲出，導致吻合口水腫及痙攣[3]。⑥其他。心理精神因素、低蛋白血癥、水及電解質失衡與吻合口水腫發(fā)生、發(fā)展存在相關性。綜合本組7例病人術后進食情況、出現(xiàn)癥狀時間及相應的臨床表現(xiàn)，考慮其吻合口水腫與神經調節(jié)、體液因素及變態(tài)反應相關。吻合口水腫確診后，應堅持非手術治療2周，多數(shù)病人吻合口水腫皆經2周以上的非手術治療而治愈。本組5例病人經治療解除梗阻平均時間為(4.60±0.55)d，7例病人入院平均(5.40±1.51)d后恢復飲食；2例梗阻減輕者在繼續(xù)禁食并加強營養(yǎng)支持后分別于7和8 d治愈。提示泛影葡胺干預治療可短期內減輕病人痛苦；病情較重者，可采用全胃腸外營養(yǎng)(TPN)治療或加用胃動力藥。

泛影葡胺是一種高滲水溶性造影劑，滲透濃度為1 900 mmol/L，是細胞外液濃度的6倍。其高滲性作用不僅使其在胃腸道內幾乎不被吸收，而且可將組織間及血管內的液體轉移至腸腔，從而減輕腸壁水腫[4]。它在臨床上被廣泛應用于消化道造影檢查，在腸梗阻及腸粘連病人手術中應用可協(xié)助判斷手術時機，也可減輕或解除梗阻[5]?？紤]到胃管可能被胃內容物堵塞，或胃管末端位于吻合口附近，可導致泛影葡胺注入困難或直接通過狹窄的吻合口下行至空腸，故本文7例全部采用口服的方法給予泛影葡胺；另外，泛影葡胺口服后與胃壁接觸面積較大可減輕胃壁水腫。

目前，尚無口服泛影葡胺后出現(xiàn)嚴重副作用的報道。但是，由于泛影葡胺具有促進胃腸道蠕動的作用，病人口服泛影葡胺后嘔吐的癥狀可能會暫時加重。本組病人口服泛影葡胺前安置胃管盡量吸盡胃內容物，口服后醫(yī)生仔細觀察病人癥狀、體征變化及時進行緩解癥狀治療，口服量80～100 mL，分兩次緩慢口服，病人未出現(xiàn)嘔吐情況。

綜上所述，胃大部切除術后胃腸吻合口梗阻病人在胃腸減壓后，可直接口服泛影葡胺治療，此時泛影葡胺既可以作為一種造影劑參與診斷，又可以作為一種治療藥物短期內減輕或解除由于吻合口水腫造成的梗阻，值得臨床進一步研究和推廣。

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[4] CHOI H K, CHU K W, LAW W L. Therapeutic value of gastrografin in adhesive small bowel obstruction after unsuccessful conservative treatment: a prospective randomized trial[J]. Ann Surg, 2002,236(1):1-6.

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(本文編輯 黃建鄉(xiāng))

SHORT-TERM ORAL MEGLUMINE DIATRIZOATE IN THE TREATMENT OF ANASTOMOTIC STOMA OBSTRUCTION DUE TO EDEMA AFTER SUBTOTAL GASTRECTOMY

LIUZhaopeng,ZHANGJianli,CUIJian,WANGZhengkun

(Department of General Surgery, The Affiliated Hospital of Qingdao University Medical College, Qingdao 266003, China)

ObjectiveTo investigate the effect of oral meglumine diatrizoate (MD) in the treatment of gastrojejunal anastomotic stoma (GJAS) obstruction caused by edema after subtotal gastrectomy.MethodsSeven patients with clinically confirmed post-gastrectomy GIAS obstruction caused by edema were given MD parenteral solution orally and examined under fluoroscopy to observe the passing of MD through the edematous stoma.ResultsOf the seven patients, five were cured in (4.60±0.55) d, returning to normal diet, no more edema or obstruction was seen; two with symptomatic relief.ConclusionOral meglumine diatrizoate can be used as a therapeutic measure for post-gastrectomy gastro-jejunal anastomotic stoma obstruction due to edema, which can solve the obstruction due to edema in short time.

gastrectomy; surgical stomas; diatrizoate meglumine; intestinal obstruction

2014-02-19;

2014-06-09

劉兆鵬(1987-)，男，碩士研究生。

張建立(1965-)，男，主任醫(yī)師，碩士生導師。

R656.611

A

1008-0341(2015)01-0084-02