王建國(guó)

目前國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院的績(jī)效分配主要是以收入、成本核算為主的收支結(jié)余提成模式，這種核算方式在醫(yī)院發(fā)展初期起到了很好的激勵(lì)作用，但當(dāng)醫(yī)院發(fā)展到一定規(guī)模之后，其局限性就凸現(xiàn)出來(lái)。

1 收支結(jié)余提取績(jī)效獎(jiǎng)的弊端

1．1 不能體現(xiàn)“多勞多得” 績(jī)效分配體現(xiàn)多勞多得，就是鼓勵(lì)多勞動(dòng)多得益，而少勞動(dòng)則少得益，不勞動(dòng)不得益。收支結(jié)余計(jì)獎(jiǎng)模式，是以收入的多少作為計(jì)獎(jiǎng)的重要依據(jù)，體現(xiàn)的是多收多得，沒(méi)有體現(xiàn)工作效率的高低，沒(méi)有體現(xiàn)多勞多得的分配原則。

1．2 收入在各部門(mén)中界定不清 醫(yī)療行業(yè)的工作具有一定的特殊性，絕大多數(shù)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目需要團(tuán)隊(duì)合作來(lái)完成，例如醫(yī)技檢查、搶救、手術(shù)、查房等，對(duì)于合作項(xiàng)目產(chǎn)生的收入在不同科室、不同診療組、不同醫(yī)生之間的劃分比例，不盡合理。

1．3 成本核算的要求不明確 收支結(jié)余提成作用是鼓勵(lì)增收節(jié)支，但成本核算中往往包含了大量不可控成本，例如房屋折舊費(fèi)、大型醫(yī)用設(shè)備折舊費(fèi)，有的單位還會(huì)扣除一些公共管理費(fèi)用，這些是職能部門(mén)的職責(zé)范疇，而臨床各核算單元不可控制，如將這類成本考核歸于臨床則有失公允。

1．4 不能體現(xiàn)技術(shù)含量、風(fēng)險(xiǎn)和科室差異 一般醫(yī)院都分有若干個(gè)?？?，各科室的病種、治療手段、工作量情況不一樣，科室的規(guī)模、投入、技術(shù)、勞動(dòng)強(qiáng)度不同，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)也不一樣，按照收支結(jié)余計(jì)算績(jī)效獎(jiǎng)，無(wú)法全面反映不同科室、不同醫(yī)療技術(shù)、不同風(fēng)險(xiǎn)的情況下績(jī)效獎(jiǎng)的差別。例如兒科工作量很大，溝通困難，但收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)低;美容科對(duì)治療結(jié)果的要求高，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)也高，但勞動(dòng)強(qiáng)度低;康復(fù)科不需要太多的投入，好多治療項(xiàng)目徒手操作，消耗體力大，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)低;心理醫(yī)學(xué)科耗時(shí)長(zhǎng)，但收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)低等等，如果籠統(tǒng)地按收支結(jié)余提成則存在不公平性。

1．5 趨利動(dòng)機(jī)導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng) 由于結(jié)余多少直接影響到醫(yī)生個(gè)人獎(jiǎng)金的多少，醫(yī)生為了科室或個(gè)人的利益，會(huì)誘導(dǎo)病人過(guò)度檢查、過(guò)度治療，這是醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)不可回避的原因之一。

1．6 不利于醫(yī)院管理目標(biāo)的實(shí)現(xiàn) 為了加強(qiáng)醫(yī)院運(yùn)行管理，醫(yī)院制定了相關(guān)管理規(guī)定和考核標(biāo)準(zhǔn)，如平均住院日、藥占比、耗材比、門(mén)診均次費(fèi)用、出院人均費(fèi)用等，但如果我們的績(jī)效考核采用收支結(jié)余按比例提成，鼓勵(lì)多收多得，在工作量無(wú)法增長(zhǎng)的情況下，為了增加獎(jiǎng)金，難免會(huì)采用多收的辦法，導(dǎo)致門(mén)診均次費(fèi)用、出院人均費(fèi)用增長(zhǎng)，甚至在工作量不足的情況下，通過(guò)延長(zhǎng)病人住院天數(shù)、同一病人反復(fù)出入院、多用藥多用耗材等違規(guī)手段來(lái)實(shí)現(xiàn)個(gè)人的利益，使醫(yī)院的管理目標(biāo)難以真正實(shí)現(xiàn)。

2 以工作量核算為主導(dǎo)的績(jī)效管理的意義

鑒于醫(yī)院目前的收支結(jié)余提取績(jī)效獎(jiǎng)模式的弊端逐步凸顯，我院在總結(jié)過(guò)去工作的基礎(chǔ)上，學(xué)習(xí)參照兄弟醫(yī)院的先進(jìn)做法，采用以工作量核算為導(dǎo)向的醫(yī)院績(jī)效管理模式，對(duì)于有效解決內(nèi)部分配不公，有效控制科室的趨利性，促使公立醫(yī)院公益性的回歸，具有積極的作用和重要意義。

2．1 工作量是公立醫(yī)院服務(wù)大眾的要求 工作量的大小能夠反映一所醫(yī)院服務(wù)社會(huì)的能力，以工作量考核為導(dǎo)向的績(jī)效核算體系，能夠增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員又好又多地為患者提供服務(wù)的動(dòng)力，提高工作效率和患者的滿意度。

2．2 工作量是聚集人氣的重要舉措 工作量蘊(yùn)藏著醫(yī)院生存與發(fā)展的能力，在老百姓眼中，人氣是醫(yī)療技術(shù)高的表現(xiàn)，而人氣與工作量是一個(gè)良性循環(huán)，一定的工作量加上較高的診療水平和患者好的口碑，會(huì)吸引更多的患者，進(jìn)一步提高醫(yī)院的知名度。

2．3 工作量能夠反映醫(yī)務(wù)人員工作強(qiáng)度和辛苦程度 工作量是反映醫(yī)院病人流量的指標(biāo)，工作量的大小反映各科室醫(yī)務(wù)人員的工作強(qiáng)度和辛苦程度，以工作量考核評(píng)價(jià)績(jī)效能夠體現(xiàn)公正公平。

2．4 以工作量為計(jì)獎(jiǎng)要素可以促進(jìn)技術(shù)進(jìn)步、學(xué)科發(fā)展 工作量考核可以拆分為對(duì)每1個(gè)服務(wù)項(xiàng)目的考核，每1個(gè)服務(wù)項(xiàng)目根據(jù)技術(shù)要求、風(fēng)險(xiǎn)程度等要素設(shè)定獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)，技術(shù)含量高、風(fēng)險(xiǎn)大的項(xiàng)目獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)高，利用經(jīng)濟(jì)杠桿引導(dǎo)各科室各部門(mén)技術(shù)創(chuàng)新。

2．5 工作量能夠提供醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的財(cái)務(wù)支持有了工作量才會(huì)有業(yè)務(wù)收入，才會(huì)有保障醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展所必須的資金，醫(yī)務(wù)人員的價(jià)值才會(huì)得到體現(xiàn)。

3 構(gòu)建以工作量核算為導(dǎo)向的績(jī)效管理框架

3．1 建立較為完備的信息化體系 醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目較多，其中可收費(fèi)的項(xiàng)目一般醫(yī)院也有7 000項(xiàng)左右，憑手工統(tǒng)計(jì)醫(yī)院及各科室乃至個(gè)人的各類工作量根本無(wú)法想象。完備的信息系統(tǒng)和專門(mén)的績(jī)效管理軟件是以工作量核算績(jī)效獎(jiǎng)的基本保證。

3．2 對(duì)各項(xiàng)目進(jìn)行績(jī)效系數(shù)測(cè)定 各級(jí)醫(yī)院開(kāi)展的項(xiàng)目數(shù)不盡相同，我們需要對(duì)每個(gè)項(xiàng)目從醫(yī)院投入、技術(shù)含量、風(fēng)險(xiǎn)程度以及受訓(xùn)機(jī)會(huì)等多方面的因素綜合考慮和評(píng)估，制定各醫(yī)療項(xiàng)目相對(duì)值比率［1］，每1個(gè)項(xiàng)目有1個(gè)比率。

相對(duì)值比率的測(cè)定主要集中在3個(gè)方面:一是醫(yī)師的總工作量(TW)，包括工作時(shí)間和勞動(dòng)強(qiáng)度(勞動(dòng)強(qiáng)度包括腦力消耗及臨床判斷、技術(shù)技能及體力消耗、承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的壓力);二是從業(yè)成本(PC);三是分期償還醫(yī)師所受專業(yè)培訓(xùn)的機(jī)會(huì)成本(AST)。三方面要素組合構(gòu)成了醫(yī)療服務(wù)的資源消耗的相對(duì)價(jià)值。這種以資源消耗為基礎(chǔ)，以相對(duì)價(jià)值為尺度，來(lái)支付醫(yī)療勞務(wù)費(fèi)用的方法簡(jiǎn)稱RBRVS(以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值比率;Resource－Based Relative Value Scale)。

3．3 醫(yī)師績(jī)效考核 根據(jù)相對(duì)價(jià)值比率計(jì)算每次服務(wù)的相對(duì)值，結(jié)合服務(wù)量和服務(wù)費(fèi)用總預(yù)算，算出每項(xiàng)診療(收費(fèi))服務(wù)項(xiàng)目的醫(yī)師績(jī)效獎(jiǎng)。

醫(yī)師工作量獎(jiǎng)=∑(醫(yī)療項(xiàng)目×數(shù)量×醫(yī)師貢獻(xiàn)率)

3．4 護(hù)理績(jī)效考核以護(hù)理時(shí)數(shù)和護(hù)理治療為主臨床護(hù)士績(jī)效以出入院病人數(shù)、實(shí)際占用床日、護(hù)理時(shí)數(shù)、護(hù)理治療項(xiàng)目等指標(biāo)進(jìn)行考核。我們依據(jù)護(hù)理技術(shù)要求、難易程度、風(fēng)險(xiǎn)等對(duì)不同病區(qū)確定護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)，統(tǒng)計(jì)各病區(qū)護(hù)理時(shí)數(shù)，結(jié)合風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)計(jì)算護(hù)理工作量。

臨床護(hù)理工作量獎(jiǎng)=∑護(hù)理時(shí)數(shù)×獎(jiǎng)勵(lì)單價(jià)+護(hù)理及治療項(xiàng)目×數(shù)量×計(jì)獎(jiǎng)比率+入院人數(shù)×獎(jiǎng)勵(lì)單價(jià)+出院人數(shù)×獎(jiǎng)勵(lì)單價(jià)+吊瓶量×獎(jiǎng)勵(lì)單價(jià)

3．5 加強(qiáng)對(duì)各核算單元可控成本的管控 過(guò)去計(jì)算獎(jiǎng)金是以收支結(jié)余乘以一個(gè)比例，假設(shè)這個(gè)比例是10%，那么這個(gè)項(xiàng)目的獎(jiǎng)金受成本影響的是實(shí)際消耗的10%。為了鼓勵(lì)各科室降本增效，我們重點(diǎn)考核可控成本，部分項(xiàng)目百分之百地與績(jī)效獎(jiǎng)金掛鉤，如辦公用品、低值易耗品、不可收費(fèi)耗材等，對(duì)抑制成本增長(zhǎng)、杜絕浪費(fèi)起到了重要作用。

3．6 建立以質(zhì)量控制為重點(diǎn)、綜合評(píng)價(jià)為手段的績(jī)效管理體系 建立一套綜合質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，以各科室年度目標(biāo)責(zé)任書(shū)為主要依據(jù)，結(jié)合衛(wèi)計(jì)委對(duì)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審要求，將各職能部門(mén)具體管理職責(zé)及臨床管理的關(guān)鍵指標(biāo)量化，與績(jī)效獎(jiǎng)掛鉤。

4 以工作量考核為導(dǎo)向的績(jī)效管理應(yīng)注意的問(wèn)題

4．1 加強(qiáng)宣傳 統(tǒng)一思想認(rèn)識(shí) 職能科室包括醫(yī)務(wù)、護(hù)理、人事、財(cái)務(wù)、后勤等部門(mén)也應(yīng)從選擇考核指標(biāo)到指標(biāo)考核方式都與新模式靠近，這樣才能真正幫助各臨床醫(yī)技科室實(shí)現(xiàn)績(jī)效管理模式新的轉(zhuǎn)變。

4．2 制定醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目相對(duì)值比率須反復(fù)調(diào)研溝通 以工作量為主要考核指標(biāo)的績(jī)效核算模式，需要對(duì)每1項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目設(shè)定相對(duì)值比率，相對(duì)值比率雖然在美國(guó)已有相對(duì)成熟的標(biāo)準(zhǔn)，但美國(guó)的醫(yī)療情況與中國(guó)不完全一致，我們不能生搬硬套，必須結(jié)合實(shí)際認(rèn)真梳理，逐一論證并需要與各科室充分溝通，以利于績(jī)效管理工作的順利進(jìn)行。

4．3 完善信息系統(tǒng)和相關(guān)的醫(yī)療管理制度 相關(guān)管理部門(mén)應(yīng)宏觀把控，既科學(xué)制定每個(gè)項(xiàng)目的獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)又必須有風(fēng)險(xiǎn)管控措施相配套。為了保證醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展獲得必要的財(cái)務(wù)支持，對(duì)每1個(gè)計(jì)獎(jiǎng)項(xiàng)目必須保證該收的費(fèi)用能夠收回來(lái)，因此必須進(jìn)一步完善HIS，使系統(tǒng)做到無(wú)懈可擊。

4．4 各職能部門(mén)必須對(duì)成本管控各司其職 現(xiàn)在加大可控成本的管控力度，但也不能過(guò)分依賴經(jīng)濟(jì)杠桿的作用。各職能部門(mén)要完善耗材、辦公用品的領(lǐng)用流程，制定相關(guān)的管理制度和規(guī)定，幫助各核算單元養(yǎng)成節(jié)約成本的好習(xí)慣。

1 岑玨，李磊，金超，等．醫(yī)院工作量換算和獎(jiǎng)金計(jì)算問(wèn)題的方法:價(jià)值點(diǎn)數(shù)法［J］．中國(guó)醫(yī)院管理，2014，34(8):8 －9．