宋立巖，楊 影 (吉林醫(yī)藥學(xué)院:.附屬465 醫(yī)院口腔科， 圖書館，吉林 吉林 303)

上頜磨牙區(qū)的牙列缺失造成牙槽骨吸收，上頜竇的中空結(jié)構(gòu)加之其增齡性下降，造成該區(qū)牙槽骨量常常不足，限制了種植義齒在此區(qū)的應(yīng)用。除去病源性、廢用性等因素導(dǎo)致牙槽骨萎縮意外，長期后牙缺失、上頜竇腔逐漸擴(kuò)大也是造成剩余牙槽骨量不足一個重要原因，以致上頜后牙區(qū)牙種植臨床上常遇到上頜竇底與牙槽嵴頂間距不足，即可用高度不足，使得種植手術(shù)不能實施。因此，上頜后牙區(qū)曾一度被視為牙種植的禁區(qū)。Boyen［1］于1980 年首次在文獻(xiàn)中介紹了上頜竇提升手術(shù)。其方法是在上頜竇底部與被抬起上頜竇黏膜之間放置自體骨或骨替代用品，這樣來增加上后牙區(qū)牙槽嵴頂與上頜竇底部的距離。該項技術(shù)是一種有效的治療方法，具有較高的種植臨床成功率。1994 年Summers 報道了上頜竇提升的另外一種經(jīng)牙槽突微創(chuàng)新技術(shù)，具體方法是采用特制骨鑿，在初步制備的種植窩基礎(chǔ)上，敲擊沖起上頜竇底骨壁，逐步填入植骨材料并將其推至上頜竇底，在液壓原理的作用下，上頜竇黏膜被完整抬起，同期植入種植體。有人將其稱為Summers 技術(shù)，已經(jīng)被證明是一種有效的、可靠的外科技術(shù)。目前，上頜竇提升手術(shù)已成為解決上后牙區(qū)骨量不足的常規(guī)有效手段，擴(kuò)大了口腔種植技術(shù)的適應(yīng)證。本文對上頜竇提升中提升幅度，植骨材料，與影像學(xué)應(yīng)用作一綜述。

1 上頜竇提升手術(shù)的幅度與種植時機(jī)的選擇

Boyen 通過動物實驗研究證實，種植體穿入上頜竇內(nèi)2 ～3 mm 時，穿入部分的種植體表面將完全被新生的骨質(zhì)覆蓋;當(dāng)穿入的種植體部分長達(dá)3 ～5 mm時，則穿入的種植體表面只能部分被新生骨覆蓋，故需適量植骨。學(xué)者們通過臨床實踐與回顧性分析所得結(jié)論與Boyen 實驗結(jié)論相符。牙種植體實現(xiàn)骨結(jié)合的一個重要前提是種植體保持理想的初期穩(wěn)定性。根據(jù)牙種植體的植入時機(jī)，上頜竇提升術(shù)分為同期牙種植和延期牙種植，種植體能否獲得足夠的初期穩(wěn)定性是選擇種植時機(jī)的一個決定因素，它由上頜竇底剩余的牙槽突高度和骨質(zhì)所決定。大量的臨床文獻(xiàn)證實，剩余高度在4 ～5 mm 以上是同期種植的適應(yīng)證，如果低于4 ～5 mm 則應(yīng)該采用延期種植法，即上頜竇提升5 ～6 個月后再進(jìn)行種植體植入，這是目前國際學(xué)術(shù)界普遍遵循的一個基本原則。學(xué)者們認(rèn)為只要能保證種植體的初期穩(wěn)定性，即上頜竇底高度不少于4 ～5 mm 均可采用上頜竇開窗提升手術(shù)同期植入種植體，只是手術(shù)創(chuàng)傷與植骨量相對較大［2］。

2 植骨材料

牙槽突骨量不足一度成為限制牙種植技術(shù)應(yīng)用的一個主要障礙。雖然有學(xué)者提出采用過外科植骨的技術(shù)方法解決骨量不足的問題，但是這種植骨方法應(yīng)用于種植體周圍骨缺損區(qū)域的時候存在著嚴(yán)重的成骨不良問題。早在20 世紀(jì)80 年代時，學(xué)者們在探索如何重建由于牙周病而喪失的牙周組織時，發(fā)現(xiàn)可以通過植入微孔的屏障膜，用以阻擋軟組織細(xì)胞的長入，并能夠重建喪失的牙骨質(zhì)和周圍的牙槽骨，此項技術(shù)被命名為“引導(dǎo)組織再生術(shù)”。隨后此技術(shù)被用來重建喪失的骨組織并取得了突破性的進(jìn)展。通過學(xué)者們大量的動物實驗和臨床研究證實，在采用微孔生物屏障膜封閉穩(wěn)定的植骨區(qū)域內(nèi)，可以形成良好的再生骨組織，并且新生成的骨組織與同期植入的牙種植體能夠形成良好的骨結(jié)合效果，此項以重建骨組織為目的技術(shù)被命名為“引導(dǎo)骨組織再生(GBR)技術(shù)”。此項技術(shù)的提出與技術(shù)上的成熟使用，為解決種植牙骨量不足提供了一個非?？煽康募夹g(shù)上的保障。該項技術(shù)的成功應(yīng)用極大地推動了口腔種植技術(shù)的臨床發(fā)展，擴(kuò)大了種植的適應(yīng)證。因其從技術(shù)上解決了牙槽骨量不足對牙種植的限制，確保了牙種植的植入位置與方向，從而推動了種植設(shè)計原則的一個重大轉(zhuǎn)變，即由以往以頜骨解剖關(guān)系決定種植向修復(fù)設(shè)計方案決定種植的轉(zhuǎn)變。確保了口腔種植的遠(yuǎn)期成功率和效果，也標(biāo)志著口腔種植技術(shù)走向了成熟。

目前使用的植骨材料主要有兩個方面的作用:支撐作用，支持生物屏障膜以防止其發(fā)生屏障膜塌陷，維持一個穩(wěn)定的成骨空間;支架作用，在成骨的過程中，作為成骨細(xì)胞黏附的成骨支架，這樣可以有利于新生骨的長入?；谏鲜龅哪康?，植骨材料應(yīng)該滿足以下的要求:具有良好的生物相容性，不被機(jī)體所排異;能夠與新生的骨組織發(fā)生完全的良好融合;不影響新生骨與牙種植體之間的骨結(jié)合;應(yīng)具有骨引導(dǎo)或骨誘導(dǎo)的作用;植骨材料的吸收速率應(yīng)該與新生骨的成骨速率相協(xié)調(diào)。

目前植骨的材料主要有自體骨、同種異體骨、異種骨、異質(zhì)骨等。自體骨通常取自頦部的外板、下頜骨外斜線、上頜結(jié)節(jié)，可根據(jù)手術(shù)的需要采用顆粒狀或者斑塊狀形式。實驗證實，自體骨應(yīng)用的GBR 技術(shù)效果是可靠的。同種異體骨為取材于同一族群的其他個體的骨組織，抗原問題是這一類型植骨材料所需處理的一個重點，通常采用凍干或脫鈣凍干等方法處理。由于保留了骨基質(zhì)蛋白質(zhì)，因而具有一定的骨誘導(dǎo)的作用，然而由于該類材料存在一定的交叉感染風(fēng)險，在一定程度上限制了它在種植中的臨床應(yīng)用。異種骨取材于其他族群，代表性的材料如去蛋白牛骨礦物質(zhì)。該材料具有良好的多孔性質(zhì)，較大的表面積以及與天然的骨組織相類似的無機(jī)礦物質(zhì)成分組成，該類植骨材料可表現(xiàn)出良好的骨引導(dǎo)性。大量的文獻(xiàn)報道證實，此類材料在種植牙治療中的臨床效果是可靠的，是目前得到實驗室以及臨床研究充分證實可靠有效的一類植骨代用材料。異質(zhì)骨是一類人工合成或者自然界存在的無機(jī)、惰性的材料。它的代表性材料有羥基磷灰石和磷酸三鈣等。盡管此類植骨材料有諸如來源廣泛并且不存在交叉感染風(fēng)險這些優(yōu)點，但是目前尚缺乏大樣本、長期的臨床研究已證實其穩(wěn)定可靠的療效。

不同的植骨材料會影響到上頜竇提升與種植牙的效果［3］。植骨材料的臨床中應(yīng)用由來已久，理想的植骨材料應(yīng)滿足骨形成性、骨傳導(dǎo)性和骨誘導(dǎo)性。自體骨是唯一同時具有這三種特性的骨替代品，是骨組織替代中的金標(biāo)準(zhǔn)［4］。有學(xué)者［5］經(jīng)研究統(tǒng)計提出自體皮質(zhì)骨或髓質(zhì)骨的使用對成骨量、成骨密度無影響。有學(xué)者［6］在患者頦部和下頜升支等區(qū)域取自體骨，但因頜骨固有結(jié)構(gòu)所限，取骨量十分有限。同時存在著自體骨移植常需開辟第二個術(shù)區(qū)，例如在髂骨與額骨等部位取骨，雖然可獲得較多骨量但造成二次創(chuàng)傷與較大手術(shù)痛苦。術(shù)后取骨區(qū)可出現(xiàn)疼痛、血腫，患者難以接受。而且自體骨作為植骨材料也有骨量不足、容易吸收、可能出現(xiàn)并發(fā)癥等缺點［7］，因此學(xué)者們積極尋找可替代自體骨的骨代用材料。

理想的骨代用品須能夠促進(jìn)缺損區(qū)骨生成細(xì)胞依附定植，為新骨生成提供支架并且能促進(jìn)骨的重建。它應(yīng)具有良好的生物相容性，優(yōu)異的加工性能，有利于細(xì)胞黏附生長，并且有一定的孔隙率和相當(dāng)?shù)慕到馑俣龋?］。骨的代用品大體上可以分為:同種異體骨、異種骨、有機(jī)骨與無機(jī)骨等。目前異體骨由于免疫反應(yīng)等原因在臨床上很少使用，但也有報道應(yīng)用同種異體凍干骨修復(fù)種植體周圍骨缺損獲得成功［9］?，F(xiàn)在廣泛用于上頜竇提升的Bio-Oss 骨粉屬于異種骨［10］。學(xué)者們經(jīng)過大量的研究發(fā)現(xiàn)，將自體骨與骨代用品材料以1∶ 1 的比例混合后應(yīng)用，可以取得良好的新骨形成效果。Galindo-Moreno 等學(xué)者［11］通過其臨床實驗，證實了當(dāng)自體骨與骨代用生物材料以1∶ 1 混合時可以得到很理想的充填材料。也有學(xué)者［12］經(jīng)研究提出，將自體骨與可吸收羥基磷灰石和不可吸收磷灰石以1∶ 1∶ 1 比例混合可得到最低的種植失敗率。但也有學(xué)者提出單純應(yīng)用無機(jī)骨代用材料與自體骨和無機(jī)骨代用材料混合后應(yīng)用，短期內(nèi)在種植體穩(wěn)定性方面無明顯差異。

近年來學(xué)者們對上頜竇提升手術(shù)中自體骨或骨代用品是否使用提出了異議。有學(xué)者［13］報道在外提升手術(shù)中不充填自體骨或異種骨材料同樣可以成骨。Sul 等［14］通過研究提出不添加骨代用材料上頜竇黏膜組織學(xué)無顯著改變。有學(xué)者［15］回顧了33 例上頜竇外提升病例，發(fā)現(xiàn)不充填骨或骨代用品的病例仍有較高的種植體成活率。

3 上頜竇提升中的影像學(xué)應(yīng)用

3.1 傳統(tǒng)全景片的不足

上頜竇位于上頜骨內(nèi)，與牙根關(guān)系密切，其形態(tài)不規(guī)則，個體差異大。在行上頜竇提升手術(shù)時很難直視上頜竇內(nèi)各個骨面的形態(tài)。上頜竇內(nèi)常會出現(xiàn)骨性縱隔，其概率為33%［16］，主要集中在第二前磨牙和第一磨牙區(qū)，以頰腭側(cè)走向為主要走行方向。當(dāng)種植體植入恰好位于上頜竇側(cè)壁或縱隔時，會造成該區(qū)域產(chǎn)生復(fù)雜骨折斷面，存在損傷上頜竇黏膜的風(fēng)險。X 線全景片由于是單一投照方向，存在著圖像疊加，且不能獲得頜骨橫斷面及立體影像，雖然可以確定縱隔的存在，但是無法確定縱隔具體走行方向。該結(jié)構(gòu)的存在，在上頜竇提升中有很重要的意義。很多學(xué)者報告了由于縱隔的存在致使上頜竇黏膜穿孔發(fā)生的危險性增加與植入材料的失敗。同時全景片還存在一定的比例失真，研究表明數(shù)字化全景片失真范圍在0.2% ～2%，均值0.8%。二維影像也很難獲得某些部位的骨量多少，其放大率計算分析存在一定人為差異［17］。

3.2 牙頜面專用錐形束CT 在上頜竇提升中的應(yīng)用

傳統(tǒng)的二維X 線影像學(xué)檢查無法獲得頜骨的橫斷面及立體影像信息，致使關(guān)鍵的頜骨結(jié)構(gòu)如上頜竇等定位不夠準(zhǔn)確。近年來出現(xiàn)了牙頜面專用錐形束CT(CBCT)可以提供三維影像，目前正逐步應(yīng)用于口腔頜面部硬組織病變的檢查和分析，如種植前設(shè)計、頜面部骨折的臨床診斷、埋伏牙定位及顳下頜關(guān)節(jié)檢查等。對口腔頜面部疾病診斷與治療設(shè)計具有重要價值。

與常用的影像學(xué)檢查方法相比，CBCT 具有明顯優(yōu)勢。其價格低廉，檢查時間短，體積小巧，操作方便，放射計量低。與傳統(tǒng)的CT 相比，CBCT 輻射劑量相對較低，僅為大型高分辨CT 放射劑量的1/400。不同于螺旋CT 的扇形X 線光束，CBCT 采用圓錐形光束對被檢查部位進(jìn)行360°旋轉(zhuǎn)掃描，并對獲得的二維圖像進(jìn)行重建，從而獲得三維立體的放射圖像。

CBCT 無需專業(yè)影像工作者操作，其實時顯像功能為臨床醫(yī)生提供了椅旁顯像、實時分析的可能性［18］。

CBCT 檢查在上頜竇提升中也有著相當(dāng)重要的作用，其克服了傳統(tǒng)X 線片只能在二維平面粗略測定，在術(shù)前可確定牙槽嵴高度，骨礦化情況，可明確上頜竇的形態(tài)，竇底骨質(zhì)與黏膜情況區(qū)域內(nèi)大血管走行以及輔助確定種植方向，提高了手術(shù)成功率。CBCT可通過自帶的觀色軟件進(jìn)行影像分析，輔助醫(yī)生作出最明確的診斷［19］。它對種植體等金屬周圍的人體組織能提供較高質(zhì)量的圖像，在圖像重建過程中金屬偽影比常規(guī)CT 少［20］。CBCT 重建模型可對擬種植區(qū)提供更為可靠的測量評價和應(yīng)用。有學(xué)者［21］提出CBCT 應(yīng)用于上頜竇提升術(shù)前檢查可促進(jìn)醫(yī)患之間交流、輔助醫(yī)生作出最佳的臨床設(shè)計方案。CBCT 不僅在術(shù)前的影像學(xué)檢查方面可提供更精確的擬手術(shù)區(qū)信息，在術(shù)后骨整合效果方面的觀測也更具客觀性。

4 結(jié) 語

上頜竇提升手術(shù)自出現(xiàn)以來大大拓寬了口腔種植技術(shù)的適應(yīng)證，其材料、影像與設(shè)備方面研究的不斷進(jìn)展，將為種植技術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備分析、手術(shù)設(shè)計與預(yù)后觀測等提供更為科學(xué)的服務(wù)。但其發(fā)展目前仍存在問題有待解決:在植骨材料應(yīng)用的研究上，尚缺乏足夠觀察時間，使結(jié)論更具有說服力;CBCT 只能得到硬組織的三維成像，無法獲得軟組織的具體測量信息;新儀器的操作技巧也有待于進(jìn)一步開發(fā)，還可以在臨床實踐中進(jìn)一步探討改進(jìn)。隨著科技發(fā)展帶來的巨大變革，上頜竇提升手術(shù)應(yīng)用相關(guān)的各個領(lǐng)域內(nèi)的研究都在不斷進(jìn)步，在不久的未來上頜竇提升會成為更加常規(guī)和成熟的術(shù)式。

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