汪春運(yùn)

首發(fā)精神分裂癥可否聯(lián)用抗精神病藥

汪春運(yùn)

【摘要】抗精神病藥治療首發(fā)精神分裂癥，盡量單一用藥，無效則換藥，換藥無效才聯(lián)合用藥。

【關(guān)鍵詞】首發(fā)精神分裂癥抗精神病藥換藥聯(lián)合治療

抗精神病藥治療首發(fā)精神分裂癥，盡量單一用藥，無效則換藥，換藥無效才聯(lián)合用藥。

1　單一用藥

1.1選擇要求對普通內(nèi)科醫(yī)生來說，只要能診斷精神分裂癥，用上任何一種抗精神病藥，就算不錯(cuò)了。但對精神科醫(yī)生來說，應(yīng)先盤點(diǎn)可用的抗精神病藥種類，在療效、不良反應(yīng)、價(jià)格三者之間權(quán)衡，為特定患者尋找最適合的藥物。

1.2療效差異我們的經(jīng)驗(yàn)是:對陽性癥狀的改善藥物療效依次為氯氮平＞奧氮平＞氯丙嗪＞利培酮≈奮乃靜＞齊拉西酮＞喹硫平＞阿立哌唑;對陰性癥狀和認(rèn)知癥狀的改善藥物療效依次為阿立哌唑≈舒必利＞齊拉西酮＞利培酮＞喹硫平＞奧氮平＞氯氮平，對精神分裂癥的焦慮性抑郁改善藥物療效依次為奧氮平＞喹硫平＞氯氮平＞利培酮＞齊拉西酮＞阿立哌唑，對精神分裂癥的阻滯性抑郁改善藥物療效依次為阿立哌唑≈舒必利＞齊拉西酮＞利培酮＞喹硫平＞奧氮平＞氯氮平。

1.3不良反應(yīng)差異發(fā)生錐體外系反應(yīng)的藥物強(qiáng)度依次為氟哌啶醇＞利培酮＞齊拉西酮＞阿立哌唑＞奧氮平＞喹硫平=氯氮平［1］，導(dǎo)致高催乳素血癥的藥物強(qiáng)度依次為舒必利=利培酮＞氟哌啶醇=氯丙嗪＞奧氮平=齊拉西酮＞喹硫平=氯氮平＞阿立哌唑［1］，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用的藥物強(qiáng)度依次為氯氮平=奧氮平＞喹硫平＞齊拉西酮＞利培酮＞阿立哌唑，產(chǎn)生抗膽堿反應(yīng)的藥物強(qiáng)度依次為氯氮平=奧氮平＞喹硫平＞齊拉西酮＞利培酮=阿立哌唑［1］，導(dǎo)致“三高”(體質(zhì)量高、血脂高、血糖高)的藥物強(qiáng)度依次為氯氮平=奧氮平＞喹硫平=利培酮＞齊拉西酮=阿立哌唑［1］，導(dǎo)致QT間期延長的藥物強(qiáng)度依次為甲硫噠嗪＞齊拉西酮＞喹硫平＞利培酮＞奧氮平＞氟哌啶醇，臨床上，氯氮平也常引起QT間期延長，其強(qiáng)度高于喹硫平。

1.4消費(fèi)差異下列按照幾種國產(chǎn)藥物的標(biāo)準(zhǔn)治療量舉例說明，每月消費(fèi)金額依次是齊拉西酮(思貝格120 mg/d，580元)≈奧氮平(歐蘭寧10 mg/d，579元)＞阿立哌唑(博思清15 mg/d，255元)＞喹硫平(啟維400 mg/d，245元)＞利培酮(單克4 mg/d，207元)＞氯氮平(300 mg/d，12元)≈氯丙嗪(400 mg/d，11元)=舒必利(600 mg/d，11元)＞奮乃靜24 mg/d，6元)。

1.5根據(jù)癥狀選藥(1)有幻覺、妄想，無激惹、攻擊性，能堅(jiān)持上班、上學(xué)，無陰性癥狀，可選奮乃靜;無效依次改為氯丙嗪→奧氮平→氯氮平; (2)有幻聽、妄想，無激惹、攻擊性，能堅(jiān)持上班、上學(xué)，有陰性癥狀，可選利培酮，喹硫平、阿立哌唑和齊拉西酮對陽性癥狀效果較弱，不首選。如考慮喹硫平對月經(jīng)影響較小，而對未婚女性首選喹硫平，考慮阿立哌唑無過度鎮(zhèn)靜和對體質(zhì)量影響小，而對在校學(xué)生首選阿立哌唑，這是舍本逐末，不提倡; (3)有幻聽、妄想，有激惹、攻擊性，不能上班、上學(xué)，不論有無陰性癥狀，用氯丙嗪，無效依次改為奧氮平→氯氮平，因?yàn)閵W氮平較貴，氯氮平不良反應(yīng)較大。利培酮無鎮(zhèn)靜性，選利培酮?jiǎng)荼匾寐认跷縻鷱?qiáng)化，能一種藥解決的，不用兩種藥; (4)無陽性癥狀，只有陰性癥狀，用舒必利，無效則依次改為阿立哌唑→齊拉西酮→利培酮; (5)有幻聽、妄想，不論有無激惹、攻擊性，只要服藥不依從，或無直系親屬監(jiān)護(hù)，用長效制劑(如氟奮乃靜癸酸酯)。

2　換藥

2.1無效換藥一種藥物(如奮乃靜)足量足療程無效，應(yīng)換藥(如換奧氮平)，不要在此基礎(chǔ)上再聯(lián)合一種抗精神病藥(如不要奮乃靜+奧氮平)。

2.2不良反應(yīng)換藥一種藥物盡管效果好，但不良反應(yīng)無法耐受(如氯丙嗪引起全身大片皮疹)，不停藥不足以緩解不良反應(yīng)，只有換藥。

2.3費(fèi)用高換藥一種藥物(如奧氮平)盡管效果好，但患者無力支付其高費(fèi)用，即使聯(lián)合其他藥物而半量使用，也無力支付，只有換藥。

2.4緩解不徹底換藥一種藥物足量足療程治療有效，但癥狀緩解不徹底，考慮換一種藥(如換用奧氮平)會(huì)比現(xiàn)藥(如利培酮)療效好，且不良反應(yīng)和費(fèi)用均能耐受，應(yīng)換藥。

3　聯(lián)合用藥

3.1適應(yīng)證(1)效力不足:一種藥物足量足療程治療有效，但癥狀緩解不徹底，考慮換一種藥(如奧氮平)比現(xiàn)藥(如氯氮平)效果還弱，應(yīng)添加一種藥物(如添加奧氮平或氟奮乃靜癸酸酯)。(2)輻射面不夠:一種藥物緩解一組癥狀(如奧氮平緩解陽性癥狀)，但不能緩解另一組癥狀(如奧氮平對陰性癥狀效果差)，應(yīng)合并另一種藥物(如奧氮平+阿立哌唑)。(3)不良反應(yīng)限制用量:一種藥物不到治療量就有效，繼續(xù)增量則出現(xiàn)不可耐受的不良反應(yīng)(例如，奮乃靜低劑量治療幻聽有效，但繼續(xù)增量則引起難以忍受的錐體外系反應(yīng)，加用苯海索仍不能緩解)，繼續(xù)使用低劑量則不能完全緩解癥狀;換藥則前功盡棄。此時(shí)將原藥減至可耐受的最高劑量，再添加一種既強(qiáng)化療效，又不加重該不良反應(yīng)的藥物(如添加喹硫平，既改善幻聽，又不加重錐體外系反應(yīng))。(4)價(jià)格太貴限制用量:一種藥物不到治療量就有效，繼續(xù)增量則患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)不起(例如，奧氮平5mg/d治療幻聽有效，繼續(xù)增量則患者負(fù)擔(dān)不起)，繼續(xù)低劑量使用癥狀不能完全緩解，如換療效更好的藥則不良反應(yīng)太大而不能耐受(如換成氯氮平，引起流涎、嗆咳)，可以添加既改善療效，不良反應(yīng)和經(jīng)濟(jì)上又能承受的藥物(如氯丙嗪)。(5)衰減藥物不良反應(yīng):服氯氮平和/或奧氮平的效果雖好，但引起過度鎮(zhèn)靜，可聯(lián)合低劑量阿立哌唑(5～7.5mg/早)抵消鎮(zhèn)靜效應(yīng)。

3.2實(shí)施(1)高、低效價(jià)的分類:治療量不足100 mg/d的藥物稱高效價(jià)藥物(如利培酮、奮乃靜和阿立哌唑)，治療量高于100 mg/d的藥物稱低效價(jià)藥物(如氯氮平、喹硫平和氯丙嗪)，高效價(jià)藥物主要引起錐體外系反應(yīng)和高催乳素血癥(阿立哌唑不引起高催乳素血癥)，對過度鎮(zhèn)靜、心血管、肝損害和骨髓抑制相對較少，而低效價(jià)藥物的錐體外系反應(yīng)和高催乳素血癥相對較少，主要引起過度鎮(zhèn)靜、心血管、肝損害和骨髓抑制。(2)高、低效價(jià)的聯(lián)合:高效價(jià)和低效價(jià)藥物都有抗精神病作用，但高效價(jià)與低效價(jià)藥物的不良反應(yīng)不相重合，故兩者聯(lián)用療效相加，不良反應(yīng)各臟器分擔(dān)，兩藥可各自增至治療量，推薦聯(lián)用。相反，高效價(jià)與高效價(jià)藥物都有抗精神病作用，兩者聯(lián)用療效相加，不良反應(yīng)也相加，導(dǎo)致兩藥各達(dá)不到治療量，故不推薦聯(lián)用。同理，兩種低效價(jià)藥物也不推薦聯(lián)用。(3)奧氮平的聯(lián)合:奧氮平按照劑量來看，應(yīng)歸為高效價(jià)藥物。按照藥性來看，既有低效價(jià)性能，如過度鎮(zhèn)靜和肝損害較重;又有高效價(jià)性能，如心血管損害輕，骨髓抑制輕。故根據(jù)患者對特定不良反應(yīng)的敏感性，可聯(lián)合低效價(jià)藥物(如氯氮平)或高效價(jià)藥物(如奮乃靜)。(4)舒必利的聯(lián)合:舒必利按照劑量來看，應(yīng)歸為低效價(jià)藥物。按照藥性來看，既有高效價(jià)性能，如高催乳素血癥較重，不宜與利培酮聯(lián)用;又有低效價(jià)藥物性能，如心電圖改變明顯，不宜與氯氮平、齊拉西酮或甲硫噠嗪聯(lián)用。(5)聯(lián)合的主次:兩藥聯(lián)用的劑量通常是一主一從，即一種達(dá)治療量的高劑量藥(如氯氮平400mg/d)，另一種達(dá)治療量的中、低劑量藥(如奧氮平5～10mg/d)。如有必要，一種高效價(jià)和一種低效價(jià)藥物都達(dá)治療量的高劑量(如氯氮平400 mg/d+氟奮乃靜癸酸酯50 mg肌注2周1次)。

3.3種類(1)三藥聯(lián)用:兩藥聯(lián)合是兩種藥對該患者都有效，一種不能代替另一種才使用，如果陽性癥狀依然得不到緩解，聯(lián)用的兩藥不能再增量，不得不考慮添加第三種藥物，通常是氯氮平+奧氮平+一種高效價(jià)藥物，對陽性癥狀的效果是氯氮平最強(qiáng)，奧氮平次強(qiáng)，只有最強(qiáng)和次強(qiáng)的聯(lián)合無效，才能說明不得不考慮聯(lián)合第三種藥物。氯氮平基本無錐體外系反應(yīng)，奧氮平中、低劑量的錐體外系反應(yīng)也較輕微，故聯(lián)用一種高效價(jià)藥物，不致使患者的錐體外系反應(yīng)難以承受。而不聯(lián)合一種低效價(jià)藥物主要是擔(dān)心氯氮平聯(lián)合低效價(jià)藥物(如氯丙嗪或齊拉西酮)強(qiáng)化心血管的不良反應(yīng)，而聯(lián)合喹硫平則對陽性癥狀效果太弱而很少使用。(2)四藥聯(lián)用:四種抗精神病藥聯(lián)用勢必形成高效價(jià)與高效價(jià)藥物聯(lián)合，或低效價(jià)與低效價(jià)藥物聯(lián)合，在增強(qiáng)療效的同時(shí)，也增加不良反應(yīng)，失去了聯(lián)合用藥的意義，故不推薦。

參考文獻(xiàn)

［1］喻東山，葛茂宏.精神科合理用藥手冊［M］.2版.南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2011: 49－50

·綜述·

(收稿日期:2014－09－16)

作者簡介:汪春運(yùn)(1963～)，女，安徽無為人，副主任醫(yī)師，擅長精神藥理學(xué)

doi:10.3969/j.issn.2095－9346.2015.01.021

【中圖分類號】R749.3

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】2095－9346(2015)－01－0064－02

作者單位:210029，南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院