張 平，張 艷(云南省曲靖市第一人民醫(yī)院檢驗(yàn)科 655000)

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加強(qiáng)檢驗(yàn)科與臨床溝通的意義

張 平，張 艷(云南省曲靖市第一人民醫(yī)院檢驗(yàn)科 655000)

為加強(qiáng)檢驗(yàn)科與臨床溝通，作者結(jié)合臨床實(shí)踐工作經(jīng)驗(yàn)和理論知識，對檢驗(yàn)科與臨床溝通的重要性進(jìn)行綜合分析。加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室與臨床交流，促進(jìn)二者的結(jié)合是提高臨床診治水平的重要環(huán)節(jié)，也是促進(jìn)學(xué)科共同發(fā)展的雙贏之舉。

溝通； 檢驗(yàn)科； 臨床； 結(jié)果解讀

溝通其實(shí)就是2人或2人以上關(guān)于信息的傳遞和交流，達(dá)到影響他人的目的[1-2]。很長時(shí)間以來都存在臨床醫(yī)生和檢驗(yàn)科之間的信息脫節(jié)現(xiàn)象，臨床醫(yī)生對患者檢測結(jié)果存在異議，如不符合患者疾病的臨床表現(xiàn)，無法對疾病的診斷提供依據(jù)等，但又沒有和檢驗(yàn)科進(jìn)行及時(shí)有效的溝通和探討，所以臨床醫(yī)生會(huì)埋怨檢驗(yàn)結(jié)果不準(zhǔn)確，而檢驗(yàn)工作者則認(rèn)為臨床醫(yī)生不會(huì)正確解讀檢驗(yàn)結(jié)果,最終導(dǎo)致相互之間不信任，最終可能耽誤患者病情，造成無法挽回的損失[3-4]。檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)隸屬于臨床醫(yī)學(xué)范疇，也就是說它是臨床醫(yī)學(xué)的一部分。因此，檢驗(yàn)科必須與其他臨床學(xué)科加強(qiáng)聯(lián)系并融為一體。2003年國際標(biāo)準(zhǔn)化組織頒布的《醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量和能力的專用要求》文件中明確指出，醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室的服務(wù)是對患者醫(yī)療保健的基礎(chǔ)，因而應(yīng)滿足所有患者及負(fù)責(zé)患者醫(yī)療保健臨床工作人員的需要。這些服務(wù)包括受理申請，患者準(zhǔn)備，患者識別，樣品采集、運(yùn)送、保存、處理和檢驗(yàn)，以及結(jié)果確認(rèn)，解釋報(bào)告及提出建議。因此，加強(qiáng)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床科室溝通協(xié)作對于解讀患者檢驗(yàn)結(jié)果尤為重要[5-6]。

1 檢驗(yàn)科與臨床溝通協(xié)作的重要性

1.1 隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)快速發(fā)展，臨床科室與檢驗(yàn)科之間的交流會(huì)越來越多，本身二者就是一項(xiàng)統(tǒng)一整體，不可分割。為便于工作人為進(jìn)行學(xué)科分工，就從疾病診斷治療預(yù)后判斷，它所涉及的是一個(gè)綜合因素，需要臨床進(jìn)行全面考慮，才能得出更客觀、更真實(shí)對患者診治的定論[7-8]。具體地說，一種疾病診斷及鑒別診斷是有標(biāo)準(zhǔn)的，而標(biāo)準(zhǔn)涉及到臨床、實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)方面的診斷。比如多發(fā)性骨髓瘤診斷要點(diǎn)：(1)骨憾疼痛等癥狀;(2)血清大量M蛋白或骨髓漿細(xì)胞異常增多;(3)X線片溶骨性破壞或病理性骨折。從治療上來講同一種疾病在治療上也會(huì)出現(xiàn)不同結(jié)果，有的治療有效，有的無效，表現(xiàn)出個(gè)體差異[9-11]。近年來研究追溯到分子生物學(xué)領(lǐng)域，解決部分個(gè)體差異的根本所在，從而提出現(xiàn)代醫(yī)學(xué)新理念——個(gè)性化治療。尤其在腫瘤學(xué)科比較突出(靶向治療)，比如M3 急性白血病，因某些患者基因表型差異，使用維甲酸治療是無效的[12]。因此檢驗(yàn)科與臨床科室之間的交流溝通就顯得尤為重要。

1.2 加強(qiáng)檢驗(yàn)科與臨床科室的聯(lián)系是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的基本要求，也是提高醫(yī)療質(zhì)量，創(chuàng)建等級醫(yī)院及重大科研課題完成的客觀要求。進(jìn)入21世紀(jì)以來，檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)飛速發(fā)展，檢驗(yàn)診斷技術(shù)日新月異。全自動(dòng)化、智能化、集成化、網(wǎng)絡(luò)化儀器相繼問世并用于臨床檢驗(yàn)診斷；具有診斷價(jià)值的實(shí)驗(yàn)參數(shù)日益增多，為臨床提供了更多的診斷依據(jù)；床旁檢驗(yàn)(POCT)的應(yīng)用迅速普及，特別是在社區(qū)醫(yī)療、家庭病房、重癥監(jiān)護(hù)室和手術(shù)室發(fā)揮重要作用；蛋白組分深入研究并走進(jìn)臨床實(shí)驗(yàn)室，使許多疑難分子病的診斷和治療成為現(xiàn)實(shí)。這些新技術(shù)、新方法、新思維、新理念必須通過臨床應(yīng)用，才能使檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展，人員素質(zhì)和水平得以提高[13]。臨床醫(yī)生只有將臨床實(shí)踐與臨床醫(yī)學(xué)相結(jié)合，運(yùn)用好實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)這門學(xué)科才能提高對疾病的診治水平[14]。面對醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展日新月異，專業(yè)技術(shù)人員自身需要不斷充電，迎接新知識新技術(shù)的挑戰(zhàn)，特別是有待于提高醫(yī)務(wù)人員診治疾病的綜合能力，檢驗(yàn)與臨床的溝通顯得十分迫切和必要[15]。比如檢驗(yàn)科開展新項(xiàng)目，有些臨床醫(yī)生對該項(xiàng)目的臨床應(yīng)用不知或者只會(huì)很機(jī)械應(yīng)用，使檢驗(yàn)信息不能較好、有效地應(yīng)用到臨床診治工作中，何談提高醫(yī)療質(zhì)量和診治水平。另外，試驗(yàn)項(xiàng)目對臨床疾病診斷的敏感性、特異性如何進(jìn)行評價(jià)，著名臨床流行病學(xué)創(chuàng)始人之一薩克特已提出診斷性試驗(yàn)評價(jià)原則。具體地說任何項(xiàng)目對診斷某疾病的敏感性、特異性沒有絕對100%。一種疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)有支持點(diǎn)和不支持點(diǎn)，支持點(diǎn)是診斷主要依據(jù)還是佐證，不支持點(diǎn)又是為什么，這種嚴(yán)峻的做法，單憑一個(gè)專業(yè)難以解決，需要溝通對話[16]。從全院大會(huì)診和病案分析中發(fā)現(xiàn)某些問題，某些科室醫(yī)生只考慮到本專業(yè)情況，缺乏全盤綜合考慮思維及能力。從另一個(gè)側(cè)面來看，如肝移植感覺體會(huì)最深，只有全院各學(xué)科緊密協(xié)作配合才能完成，是團(tuán)結(jié)協(xié)作的結(jié)晶和成果，包打天下的時(shí)代已過去了，引用衛(wèi)生部馬副部長一句名言:影像學(xué)是給外科插入翅膀，檢驗(yàn)科給內(nèi)科插上翅膀才能飛翔。其倡導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員謹(jǐn)慎地、明確地、明智地應(yīng)用當(dāng)代最佳循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來為臨床患者更好地服務(wù)[17]。

1.3 檢驗(yàn)質(zhì)量保證是有效為臨床實(shí)驗(yàn)診斷的關(guān)鍵,為了保證檢驗(yàn)質(zhì)量，最有效的措施就是質(zhì)量控制。而質(zhì)量控制包含一個(gè)全過程(分析前、分析中、分析后)，只要每一個(gè)環(huán)節(jié)出問題都將對終末質(zhì)量產(chǎn)生重要影響[18]。分析中、分析后主要由檢驗(yàn)科完成，分析前就掌握在臨床醫(yī)護(hù)人員手里[16]。根據(jù)國內(nèi)外資料報(bào)道，分析前引起測定結(jié)果誤差占總誤差的70%以上，比如：(1)標(biāo)本取材不當(dāng)(輸液用藥時(shí)采集血標(biāo)本)；(2)有一個(gè)患者測定葡萄糖(GLU)為0.1 mmol/L，與臨床溝通發(fā)現(xiàn)輸完大量維生素C后采的血；(3)各個(gè)采血管血液混用，血常規(guī)管血液倒入生化管中，生化測定K 10.6 mmol/L、Ca 0.1 mmol/L；(4)痰標(biāo)本不符合要求，鱗狀上皮細(xì)胞較多，白細(xì)胞少，培養(yǎng)出寄生菌，而不是目的致病菌，還有檢出白色念珠菌，可能是寄生菌，而不是目的致病菌?？傊?，標(biāo)本采集正確與否直接影響檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性，需要相互了解溝通，不要指責(zé)別人，多找自己的原因，建立一種互信關(guān)系。

2 檢驗(yàn)科與臨床科室如何較好溝通協(xié)作

省內(nèi)老前輩院長陳德昌、主任白中華給大家樹立典范，本院在這方面應(yīng)該說做得較好，院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)務(wù)處非常重視此項(xiàng)工作，有幾點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)與同道們共勉。

2.1 疑難和危重患者全院性大會(huì)診 檢驗(yàn)科、放射科主任一定要參加并先發(fā)言，主持人根據(jù)各方面意見，歸納總結(jié)出會(huì)診意見，表現(xiàn)集體智慧。

2.2 對全院醫(yī)生們進(jìn)行“三基培訓(xùn)”，其中實(shí)驗(yàn)診斷基礎(chǔ)就是一項(xiàng)重要內(nèi)容，考試占到20分。培訓(xùn)重點(diǎn)放在項(xiàng)目套餐優(yōu)化綜合評價(jià);分析前標(biāo)本取材規(guī)范和注意事項(xiàng);醫(yī)學(xué)決定水平特別危急值報(bào)告制度，與臨床盡快聯(lián)系采取干預(yù)和搶救，有效杜絕一些醫(yī)療事故隱患。

2.3 對開展的新項(xiàng)目，做專題講課，并發(fā)放宣傳資料(包括新項(xiàng)目名稱、正常參考范圍、臨床意義、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn))，使新項(xiàng)目盡快推廣應(yīng)用，使患者享受到高科技成果。同時(shí)體現(xiàn)出新項(xiàng)目的使用價(jià)值并取得一定社會(huì)、經(jīng)濟(jì)效益。做到個(gè)人臨床專長與來自系統(tǒng)研究的客觀依據(jù)相結(jié)合，實(shí)實(shí)在在體現(xiàn)實(shí)事求是嚴(yán)峻的科學(xué)態(tài)度。

2.4 對于測定結(jié)果與臨床不符的情況，往往不被某些醫(yī)生所理解，溝通機(jī)會(huì)越少，誤會(huì)的機(jī)會(huì)就越多。需要及時(shí)查找原因：是標(biāo)本問題、檢驗(yàn)分析、臨床診斷，還是疾病本身的特殊性或有新的變化，也可能找到一個(gè)突破口。因此要拓寬思維及綜合能力。

2.5 臨床主動(dòng)與檢驗(yàn)科聯(lián)系，提供檢驗(yàn)咨詢服務(wù)和結(jié)果合理解釋。在實(shí)際工作中，有時(shí)從臨床體征表現(xiàn)著手進(jìn)行多方面檢查驗(yàn)證及追蹤；有時(shí)又從檢查結(jié)果的異常反過來需要結(jié)合臨床進(jìn)行綜合分析判斷。

2.6 醫(yī)學(xué)發(fā)展的今天需要與時(shí)俱進(jìn)，也是創(chuàng)建等級醫(yī)院的要求。具體地說臨床診治需要應(yīng)用到分子生物學(xué)理論知識，引入新理念、新思維、新技術(shù)，否則有時(shí)會(huì)變得蒼白無力及滯后。比如陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥，過去臨床上觀察睡眠后有無血紅蛋白尿，所選用診斷試驗(yàn)為酸溶血試驗(yàn)，診斷標(biāo)準(zhǔn)是不敏感的，現(xiàn)需要開展CD59、CD55 測定。由此充分體現(xiàn)科學(xué)性、先進(jìn)性、適用性，才能更好地提高醫(yī)院核心競爭力，為廣大患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

綜上所述，在國家法規(guī)許可的前提下，期望醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室的服務(wù)除進(jìn)行診斷和患者管理之外，還包括會(huì)診病例中患者的檢驗(yàn)和積極參與疾病預(yù)防。檢驗(yàn)科的全部工作內(nèi)涵是與臨床工作密切相關(guān)的，有些甚至是通過臨床醫(yī)生和護(hù)士來完成的。加強(qiáng)檢驗(yàn)科與臨床診療工作的聯(lián)系有利于標(biāo)本的正確采集和運(yùn)送，有利于檢驗(yàn)結(jié)果正確解釋和應(yīng)用，有利于對檢驗(yàn)項(xiàng)目臨床意義的深入理解和再評價(jià)，有利于正確制訂疾病診斷指標(biāo)的組合，有利于對臨床危重病例的會(huì)診分析，有利于對疾病發(fā)展機(jī)制的探討，有利于正確選擇治療藥物，有利于聽取臨床醫(yī)生反饋意見并改進(jìn)檢驗(yàn)科工作[19]。一句話，檢驗(yàn)科要出色完成任務(wù)并不斷發(fā)展，離不開臨床醫(yī)生和護(hù)士的理解、幫助、支持和參與。加強(qiáng)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床科室的溝通協(xié)作，促進(jìn)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床科室的結(jié)合對于提高臨床診治水平具有重大作用，對于促進(jìn)不學(xué)生科間的共同發(fā)展也是雙贏之舉[20]。溝通協(xié)作的主要內(nèi)容應(yīng)該包括分析前質(zhì)量管理、檢驗(yàn)項(xiàng)目選擇、開展新項(xiàng)目的論證和組合、合理使用檢驗(yàn)報(bào)告、如何正確解讀檢驗(yàn)數(shù)據(jù)、檢驗(yàn)方法及質(zhì)量保證等[21]。應(yīng)該加強(qiáng)對醫(yī)院管理者、醫(yī)護(hù)人員關(guān)于檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床科室溝通協(xié)作重要意義的宣傳，明確及時(shí)、有效和正確溝通的臨床重要價(jià)值，從醫(yī)院管理的層面自上而下推動(dòng)這項(xiàng)工作，最終達(dá)到相互理解、相互支持的目的，從而更好、更有效率地為患者服務(wù)[22]。另外也要加強(qiáng)檢驗(yàn)人員的臨床醫(yī)學(xué)知識學(xué)習(xí)，甚至設(shè)置專門的檢驗(yàn)醫(yī)師崗位，積極參加臨床查房、會(huì)診、服務(wù)等工作。事實(shí)證明，惟有充分調(diào)動(dòng)臨床科室、檢驗(yàn)科室和醫(yī)院管理層的積極性和主動(dòng)性，才能將這項(xiàng)工作開展好。例如定期開展臨床科室和檢驗(yàn)科室的交流座談會(huì)，各自提出疑慮，然后達(dá)到解決問題的目的。同時(shí)還應(yīng)該積極關(guān)注醫(yī)療行業(yè)的最新研究動(dòng)態(tài)，將各個(gè)科室的最新變化及時(shí)有效地進(jìn)行相互溝通，這樣才能更加有效避免問題發(fā)生。所以，加強(qiáng)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床科室溝通協(xié)作意義重大，應(yīng)該引起高度重視。

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