李鎮(zhèn)楠，王 水（.南京醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 20029；2.江蘇省人民醫(yī)院普外科，江蘇 南京20029）

乳腺癌前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影像學(xué)檢查方法進展

李鎮(zhèn)楠1，王 水2，*
（1.南京醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210029；2.江蘇省人民醫(yī)院普外科，江蘇 南京210029）

乳腺癌；前哨淋巴結(jié)；淋巴轉(zhuǎn)移；影像學(xué)

腋窩淋巴結(jié)（axillary lymph node，ALN）狀態(tài)是影響乳腺癌患者生存的獨立性預(yù)后因素。前哨淋巴結(jié)（sentinel lymph node，SLN）作為乳腺腋窩淋巴回流途徑的第一站淋巴結(jié)，較為準(zhǔn)確地反映了原發(fā)性乳腺癌的轉(zhuǎn)移情況［1］。SLN陰性時，其他區(qū)域淋巴結(jié)存在轉(zhuǎn)移的概率很小，僅有少數(shù)可能有“跳躍”轉(zhuǎn)移現(xiàn)象；SLN被腫瘤累及時，腋窩其他淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的機會約40％。SLN活檢術(shù)可較準(zhǔn)確地評估區(qū)域淋巴結(jié)狀態(tài)，對于ALN陰性乳腺癌患者可避免行該區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)，目前這一觀點已被廣泛接受并應(yīng)用于臨床實踐［2-3］。與此同時，隨著影像學(xué)、核醫(yī)學(xué)等相關(guān)學(xué)科技術(shù)的發(fā)展，各種輔助檢查手段在乳腺癌SLN轉(zhuǎn)移診斷中的作用也日益顯現(xiàn)。

1 鉬靶X線攝片

在眾多的影像檢查手段中，鉬靶 X線攝片是較為有效、經(jīng)濟的方法，是乳腺癌及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的基本影像學(xué)檢查方法。乳腺鉬靶機射線的特殊性，使之能較好地甄別脂肪、腺體、肌肉、淋巴結(jié)和皮膚的密度差異，利于觀察淋巴結(jié)的形態(tài)和密度變化。

根據(jù)賀斌等［4］的研究，ALN轉(zhuǎn)移鉬靶 X線主要顯示為密度的改變，準(zhǔn)確性、敏感度、特異度分別為90.82％、91.3％、90.3％。由于腫瘤細(xì)胞浸潤，淋巴細(xì)胞增生，淋巴結(jié)皮質(zhì)厚薄不均，淋巴門結(jié)構(gòu)內(nèi)脂肪、結(jié)締組織被轉(zhuǎn)移腫瘤細(xì)胞和增生淋巴細(xì)胞置換填塞，導(dǎo)致淋巴門結(jié)構(gòu)消失。增大較快的淋巴結(jié)可壓迫周圍組織，出現(xiàn)所謂的“暈圈征”。當(dāng) ALN密度高于相鄰胸大肌，淋巴門結(jié)構(gòu)變小或消失，如淋巴結(jié)周圍出現(xiàn)“暈圈征”，高度提示該淋巴結(jié)存在癌灶轉(zhuǎn)移［5］。由于乳腺鉬靶平片顯示淋巴結(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)變化不如X線斷層顯像，因此對疑有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者可進一步進行 CT檢查。

2 二維及彩色多普勒超聲

二維及彩色多普勒超聲作為乳腺疾病檢查的重要手段，具有經(jīng)濟、簡便且無輻射的特點。目前，高性能的超聲設(shè)備及嫻熟的超聲掃查技術(shù)，已經(jīng)能夠詳盡地觀察乳腺癌原發(fā)腫瘤及 ALN的二維和血流信號，綜合分析各項超聲圖像指標(biāo)后，更有助于ALN的定性 診斷［6-7］。管一 帆等［8］應(yīng) 用二 維超 聲檢查乳腺癌患者，淺表探頭可掃及ALN的例數(shù)達接受超聲檢查人數(shù)的98.5％，而對SLN的辨別準(zhǔn)確率可達到83.61％。彩色多普勒超聲（CDFI）對探及乳腺癌腋窩SLN具有更為明顯的幫助。他們發(fā)現(xiàn)于淋巴結(jié)中央及周圍皮質(zhì)部探及1～2條低速高阻（Vd 1.21～35.2 cm/s，RI＞0.65）的動脈血流信號，是乳腺癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的超聲影像學(xué)特征性表現(xiàn)，這一征象可為診斷SLN的轉(zhuǎn)移提供重要證據(jù)。

Lee等［9］研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌患者術(shù)前進行 ALN超聲掃描時，綜合觀察淋巴結(jié)的形態(tài)（不規(guī)則或圓形）、長/短徑比值（減小，短徑≥10 mm）、皮質(zhì)厚度（＞3 mm）及其與淋巴門的關(guān)系（皮質(zhì)/門 ＞1），以及淋巴門強回聲消失或偏移，將有助于提高超聲診斷 ALN轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率。其中與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)性最明顯的是淋巴門強回聲消失和皮質(zhì)增厚。根據(jù)淋巴結(jié)這些形態(tài)特征診斷腫瘤轉(zhuǎn)移的敏感度為53.7％，特異度為85.1％，準(zhǔn)確率達67.9％，陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為 0.81和 0.60。正常淋巴結(jié)形態(tài)類似于腎形，皮質(zhì)比較薄，厚度約1～2 mm，通常淋巴結(jié)長短徑線比 ＞2.0。乳腺癌發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，腫瘤細(xì)胞首先經(jīng)輸入淋巴管進入淋巴結(jié)并種植于皮質(zhì)淋巴竇，使皮質(zhì)部分明顯增厚。隨著淋巴結(jié)內(nèi)部受侵范圍擴大，超聲表現(xiàn)為整個淋巴結(jié)形態(tài)的增大、變圓，長/短徑比值減小。正常淋巴結(jié)血流多集中于淋巴門區(qū)域，形成分支狀。當(dāng)乳腺癌ALN發(fā)生轉(zhuǎn)移后，淋巴門區(qū)血管被癌細(xì)胞包埋，門型血流模式被破壞，新生腫瘤血管自淋巴結(jié)的包膜下穿入，形成外周型血流模式［7，9-10］。

張茂春等［11］的研究顯示，與病理組織學(xué)檢查結(jié)果比較，二維超聲檢查判斷 SLN轉(zhuǎn)移的敏感度為87.5％，特異度為66.7％，準(zhǔn)確率為73.9％。而局部注射對比劑后的超聲造影檢查（CEUS）的敏感度、特異度和準(zhǔn)確率分別為100％、93.3％和95.7％。造影劑可通過淋巴管均勻分布到整個淋巴結(jié)，當(dāng)淋巴結(jié)內(nèi)細(xì)小淋巴管被轉(zhuǎn)移的腫瘤細(xì)胞不同程度堵塞，或腫瘤細(xì)胞在淋巴結(jié)內(nèi)堆積，造成對比劑不能順暢地進入淋巴結(jié)，或淋巴結(jié)內(nèi)存在較多的壞死組織，可導(dǎo)致腫瘤轉(zhuǎn)移的 SLN不均勻增強或灌注缺損，但當(dāng)主淋巴管被腫瘤細(xì)胞堵塞時可導(dǎo)致 SLN增強不明顯［7］。

超聲彈性成像（UE）是應(yīng)用超聲探頭沿著局部壓縮方向進行超聲掃描［12］，分析壓縮前后超聲回波信號間的延長時相，計算出淋巴結(jié)組織內(nèi)各點的位移及組織應(yīng)變值和彈性系數(shù)，再以灰階或偽彩色編碼的方式進行成像。掃描部位組織的彈性系數(shù)大（硬度大），其引起的應(yīng)變值就小。與良性組織相比，腫瘤組織結(jié)構(gòu)相對致密、堅硬、彈性較差。Choi等［13］比較了 UE和 B型超聲診斷 ALN轉(zhuǎn)移的敏感性，取彈性比值3～4作為診斷陽性淋巴結(jié)的閾值，UE的敏感度和特異度分別為 80.7％和 66.7％，B型超聲的敏感度和特異度為 74.2％和 78.8％，UE和 B型超聲聯(lián)合檢查，敏感度可提高至87.1％。

3 螺旋CT

近年來，多排螺旋 CT的應(yīng)用大大提高了掃描速度，連續(xù)薄層掃描為高分辨率圖像的三維重建提供了可能，使 CT在乳腺癌的診斷中顯示出獨特的臨床價值。CT掃描范圍通常自鎖骨上窩至乳腺下緣，可清晰顯示乳腺內(nèi)部及其區(qū)域淋巴結(jié)的結(jié)構(gòu)，特別對胸小肌后內(nèi)側(cè)的淋巴結(jié)的顯示，是其他檢查方法所不及的［14］。

CT顯示腋窩正常淋巴結(jié)多呈腎形、環(huán)形或半環(huán)形，周圍均勻的環(huán)形軟組織密度帶為淋巴結(jié)實質(zhì)，淋巴結(jié)門表現(xiàn)為中心凹陷低密度區(qū)，有輸出淋巴管和血管、神經(jīng)出入。惡性淋巴結(jié)形態(tài)學(xué)改變包括原發(fā)性和繼發(fā)性，惡性腫瘤常沿淋巴管轉(zhuǎn)移，并停留在淋巴結(jié)內(nèi)分裂增生，首先侵犯皮質(zhì)，故淋巴結(jié)實質(zhì)改變多呈偏心性、分葉狀或不規(guī)則增厚，淋巴結(jié)門區(qū)密度增高，增強后多強化不均勻［14-15］。Nasu等［16］對一組原發(fā)腫瘤為T1-2，術(shù)前未接受化療，術(shù)中均實施了ALN清掃和SLN活檢的乳腺癌患者進行術(shù)前螺旋 CT掃描，以淋巴結(jié)形態(tài)呈圓形，直徑≥10 mm，內(nèi)部不含脂肪密度作為有轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)；淋巴結(jié)為楔形或圓形，直徑＜8 mm，內(nèi)含脂肪密度的作為陰性，結(jié)果顯示診斷淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移的陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值皆為100％。近期的一項研究［17］根據(jù)多排螺旋CT上的形態(tài)特征，將乳腺癌區(qū)域淋巴結(jié)分為 3型:淋巴結(jié)內(nèi)部呈脂肪密度的為脂肪型；淋巴結(jié)直徑≥10 mm，形態(tài)為圓形，內(nèi)部無任何脂肪密度的為清晰型；淋巴結(jié)邊緣不清楚的為模糊型。與病理學(xué)檢查結(jié)果比較，清晰型淋巴結(jié)的腫瘤轉(zhuǎn)移率（73.3％）明顯高于脂肪型和模糊型（10.5％和15.8％，P均＜0.0001）。多因素回歸分析證明，CT表現(xiàn)為清晰型的淋巴結(jié)是存在腫瘤轉(zhuǎn)移的獨立危險因素。

CT淋巴結(jié)造影（CT-LG）是通過局部注射碘劑，利用淋巴引流的原理，對相應(yīng)淋巴系統(tǒng)獲得成像，再根據(jù)顯影的淋巴結(jié)和淋巴管之間的關(guān)系及淋巴結(jié)CT值的變化來定位 SLN［18］。CT-LG可有效顯示乳腺癌SLN轉(zhuǎn)移，陽性淋巴結(jié)形態(tài)多為圓形，邊緣出現(xiàn)蟲蝕樣充盈缺損以及周圍有多發(fā)小淋巴結(jié)（衛(wèi)星淋巴結(jié)）等［19］。Motomura等［20］的 研究 顯 示，應(yīng) 用CT-LG技術(shù)可甄別出 97％接受該項檢查患者的SLN，其中經(jīng)病理檢查證實至少有一個 SLN存在轉(zhuǎn)移的患者均被 CT-LG檢出，表明 CT-LG能鑒別出SLN和非SLN，并可提高乳腺癌ALN分期的準(zhǔn)確性。Takahashi等［18］提出 SLN轉(zhuǎn)移的 CT診斷標(biāo)準(zhǔn):以短徑來衡量SLN的大小，當(dāng)5 mm≤SLN＜10 mm，且至少有一個衛(wèi)星淋巴結(jié)≥5 mm，或 SLN＞10 mm時為陽性。用該標(biāo)準(zhǔn)診斷 SLN轉(zhuǎn)移的敏感度、特異度和準(zhǔn)確率分別為76％、97％和88％。也有研究將短徑超過 5 mm的圓形或橢圓形 SLN定義為有轉(zhuǎn)移，其診斷的準(zhǔn)確率達 90.5％，敏感度和特異度分別為 76.9％和96.6％［21］。然而修建軍等［22］報 告CT掃描顯示乳腺癌 ALN的大小及長/短徑比值與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性較差，但淋巴結(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)變化可提示有轉(zhuǎn)移存在，如淋巴結(jié)門消失或存在實變，淋巴結(jié)實質(zhì)部分顯示不均勻，邊緣部分模糊和周圍脂肪組織混濁等均為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的 CT征象，但該項研究的樣本較小，需增加病例以增強說服力。

另一方面，CT只能從形態(tài)學(xué)上對受檢的區(qū)域淋巴結(jié)進行評價，無法反映這些淋巴結(jié)的病理組織學(xué)改變和功能學(xué)狀態(tài)。單純形態(tài)學(xué)上觀察，并不能診斷已有腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移但形態(tài)上還未發(fā)生變化的淋巴結(jié)，假陰性是不可避免的［14-15］，這是在臨床上應(yīng)用CT評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時需要考慮的問題。

4 PET和PET/CT

PET從1989年首次用于乳腺癌的檢查［23］，此后逐漸顯示出其對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷具有較高的陽性率。PET與 CT的整合形成了一體型 PET/CT掃描儀器，使得反映受檢器官細(xì)胞功能學(xué)變化的PET顯像與顯示解剖形態(tài)學(xué)特征的 CT成像達到了圖像上的融合，可同時獲得相應(yīng)器官功能狀態(tài)與形態(tài)學(xué)變化的信息，提高了診斷的敏感度、特異度和準(zhǔn)確性。相對于單獨的CT及PET顯像，整合型PET/CT掃描時間明顯縮短，并能對病理性脫氧葡萄糖高代謝病灶進行準(zhǔn)確的定位，不僅可從功能學(xué)變化上對ALN進行定性、定量分析，還可以較為精準(zhǔn)地顯示腋窩淋巴結(jié)周圍的組織結(jié)構(gòu)，綜合評價淋巴結(jié)及其與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系［24］。

Kong等［25］對143例原發(fā)腫瘤分期為 T1的乳腺癌患者進行術(shù)前PET/CT掃描，結(jié)果顯示 PET/CT檢測對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度、特異度、陽性和陰性預(yù)測值分別為70.7％、92.2％、77.8％和88.8％。作者認(rèn)為雖然 PET/CT不能完全取代SLN活檢和ALN切除標(biāo)本的病理組織學(xué)檢查，但 PET/CTA檢查可篩選出需要做SLN活檢的患者，對于早期乳腺癌患者，可避免不必要的 ALN切除術(shù)。Ueda等［26］研究了乳腺癌患者 PET/CT掃描后視覺評價18氟-脫氧葡萄糖（18F-FDG）攝取和標(biāo)準(zhǔn)化攝取值（SUV）對ALN轉(zhuǎn)移的診斷效果，并與超聲診斷進行了比較。18F-FDG代謝視覺評價的診斷準(zhǔn)確率為83％，敏感度和特異度為58％和95％；當(dāng) SUV的上限值定為1.8時，準(zhǔn)確率、敏感性和特異度分別為 79％、36％ 和100％；而超聲診斷的準(zhǔn)確率、敏感性和特異度分別為85％、54％和99％。將 PET/CT和超聲結(jié)合起來時，準(zhǔn)確率、敏感度和特異度分別為85％、64％和99％。作者表示PET/CT和超聲對ALN轉(zhuǎn)移診斷的準(zhǔn)確性相似，且 PET/CT使患者暴露于較高的放射線中，并需較高的費用，似乎并不優(yōu)于超聲檢查。但作者同時指出雖然超聲檢查的效/價比更高，但當(dāng)我們不能通過超聲顯像的形態(tài)學(xué)改變來判斷 ALN轉(zhuǎn)移時，聯(lián)合 PET/CT顯示的細(xì)胞代謝變化將使診斷結(jié)果更為可信。另一方面，PET/CT對ALN轉(zhuǎn)移的診斷價值仍存在爭議。Chae等［24］比較了 PET/ CT、超聲和乳腺X攝片診斷乳腺癌 ALN轉(zhuǎn)移的效應(yīng)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)這3項檢查的診斷準(zhǔn)確率相似，而且它們的受試者工作特征（ROC）曲線下面積亦相似，分別為0.662、0.704和0.647。因此 Chae等認(rèn)為在對早期乳腺癌患者做出恰當(dāng)?shù)奶幚頉Q定之前，PET/ CT并不是用于診斷 ALN轉(zhuǎn)移可靠的無創(chuàng)手段，且不能取代SLN活檢或ALN切除標(biāo)本的病理學(xué)檢查。另一項研究［27］顯示 PET/CT對 ALN轉(zhuǎn)移的檢出率（80％）要高于超聲檢查（70％），但差異僅為臨界統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.067）。值得注意的是PET/CT發(fā)現(xiàn)了3例腋窩外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者（分別位于頸部、縱隔和后腹膜）。無可置疑，PET/CT在發(fā)現(xiàn)腋窩外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面有其他檢查無法比擬的優(yōu)勢。

5 磁共振成像（MRI）

MR平掃和動態(tài)增強掃描對乳腺癌形態(tài)學(xué)及其病灶血流動力學(xué)變化的診斷技術(shù)在國內(nèi)外都已達到比較成熟的階段。隨著高場強磁共振機的開發(fā)及乳腺專用線圈的使用，MRI能夠清晰顯示乳腺癌原發(fā)灶的大小、形態(tài)、數(shù)目及病灶與周圍組織的關(guān)系。無電離輻射為 MRI的另一特點，作為輔助檢查方法，MRI已成為乳腺癌診斷的重要手段［28］。

MR對發(fā)現(xiàn)乳腺病變具有較高的敏感性，無需延長掃描時間便可了解周圍組織及淋巴結(jié)的情況，應(yīng)用動態(tài)增強掃描對鑒別良惡性乳腺病變有較大診斷價值，三維成像可使病灶顯示更直觀，定位更準(zhǔn)確，是無創(chuàng)診斷乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的有效方法。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶與原發(fā)灶不同，MRI常常表現(xiàn)為強化不均勻，而增強時間-信號曲線與原發(fā)灶基本相同［29］。Cooper等［30］系統(tǒng)復(fù)習(xí)了9篇應(yīng)用 MRI診斷早期乳腺癌 ALN轉(zhuǎn)移的文獻，其中的平均敏感性和特異性均為 90％（范圍分別為65％～100％和54％～100％）。其中5個研究評價了用超順磁性氧化鐵增強的MRI掃描診斷 ALN轉(zhuǎn)移，平均敏感性和特異性為98％和 96％。另有 3篇文獻報告了用釓劑增強的MRI掃描，平均敏感性和特異性為88％和73％。Lu等［31］應(yīng)用釓噴酸葡胺作為對比劑行 MRI增強掃描，根據(jù)淋巴結(jié)強化顯影缺損和淋巴管擴張（直徑 ＞1.5 mm或超過對側(cè)乳腺對應(yīng)淋巴管直徑的50％）等形態(tài)改變診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，敏感性和特異性為86.2％和95.3％，同時用釓噴酸葡胺增強掃描可清楚甄別出SLN，并可對轉(zhuǎn)移和非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)進行鑒別。然而，也有研究顯示，增強 MRI診斷乳腺癌ALN轉(zhuǎn)移的敏感度、特異度和準(zhǔn)確率與超聲和PET/CT相似，并無明顯優(yōu)勢［32］。因此，目前 MRI尚不能完全取代乳腺多普勒超聲成像和其他影像學(xué)方法作為乳腺癌及其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的首選檢查方法。

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R737.9；R730.4

B

1671-7783（2015）01-0088-05

10.13312/j.issn.1671-7783.y140268

*:通訊作者，教授，碩士生導(dǎo)師，E-mail:ws0801@hotmail.com

2014-10-15 ［編輯］陳海林