張幫可，盧旭華

青少年腰椎椎間盤突出癥流行病學(xué)及病因?qū)W研究進(jìn)展

張幫可，盧旭華

青少年；腰椎；椎間盤移位；流行病學(xué)研究；因素分析；統(tǒng)計(jì)學(xué)；綜述文獻(xiàn)

腰椎椎間盤突出癥是引起腰腿痛的常見病因，常見于30～50歲的成年人。然而，近年來由于青少年生長(zhǎng)發(fā)育提前、學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)加重、生活方式改變等因素，加上疾病診斷手段進(jìn)步、檢出病例增多，導(dǎo)致青少年人群腰椎椎間盤突出癥的發(fā)生率有上升趨勢(shì)［1］。目前青少年腰椎椎間盤突出癥病因尚不明確且存在較大爭(zhēng)議［2-4］，為此，本文著重對(duì)青少年腰椎椎間盤突出癥的流行病學(xué)及病因?qū)W的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 流行病學(xué)研究

青少年腰椎椎間盤突出癥的年齡界限目前尚存爭(zhēng)議。有學(xué)者認(rèn)為年齡上限為18歲［5］；然而由于椎體終板在兒童為二次骨化中心，正常21歲左右與椎體融合，故Silvers等［6］及栗景峰等［7］認(rèn)為其年齡上限應(yīng)定為21歲。本文將≤21歲的腰椎椎間盤突出癥患者定義為青少年型腰椎椎間盤突出癥，檢索的文獻(xiàn)中＞21歲的病例均被排除。青少年型腰椎椎間盤突出癥發(fā)生率較成人低，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道占同期住院或手術(shù)所有腰椎椎間盤突出癥患者的1.75％～2.60％［1，7-8］，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道占同期住院或手術(shù)所有腰椎椎間盤突出癥患者的0.50％ ～3.50％［3-4，9］，然而Kurihara等［10］報(bào)道日本青少年中腰椎椎間盤突出癥發(fā)生率占同期手術(shù)所有腰椎椎間盤突出癥患者的15.4％，明顯高于一般報(bào)道，考慮可能為日本青年早期參與工作有關(guān)。值得注意的是，上述發(fā)生率大多是基于住院或手術(shù)人群，而在龐大的青少年人群中的真實(shí)發(fā)生率的流行病學(xué)調(diào)查，芬蘭學(xué)者Zitting等［11］對(duì)芬蘭北部1966年出生的包含12058個(gè)嬰兒的出生隊(duì)列（NorthernFinland1966 BirthCohort）進(jìn)行隊(duì)列研究，結(jié)果顯示，第1例因確診的腰椎椎間盤突出癥住院治療出現(xiàn)在15歲時(shí)，累計(jì)到21歲時(shí)人群中的發(fā)生率為0.1％～0.2％，而累計(jì)到28歲時(shí)，分別有0.91％的男性和0.42％的女性因診斷為腰椎椎間盤突出癥而入院，同時(shí)作者觀察到男性在19～21歲時(shí)有個(gè)顯著的發(fā)病高峰，認(rèn)為可能與芬蘭的強(qiáng)制兵役有關(guān)。韓國(guó)學(xué)者Lee等［12］根據(jù)韓國(guó)征兵體檢數(shù)據(jù)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)韓國(guó)19歲青少年男性中腰椎椎間盤突出癥發(fā)生率為0.60％，并發(fā)現(xiàn)地區(qū)發(fā)病分布存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

關(guān)于青少年腰椎椎間盤突出癥的性別比例問題，目前大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道以男性患者多見［7，13］，可能與青少年男性參與體育運(yùn)動(dòng)及容易受到外傷有關(guān)。然而，可能由于女性的青春發(fā)育期比男性早，而在這時(shí)期快速生長(zhǎng)的脊柱更易受到應(yīng)力及外傷的損害，故在14歲以下的青少年中，女性的發(fā)生率可能更高［5］。

2 病因?qū)W研究

青少年腰椎椎間盤突出癥的確切病因不清，目前尚存在爭(zhēng)議，綜合文獻(xiàn)，主要有外傷、早期退變、先天畸形、遺傳及發(fā)育異常等因素。

2.1 外傷因素

青少年腰椎椎間盤突出癥與外傷存在明顯聯(lián)系，表現(xiàn)為青少年患者的臨床癥狀在傷后立即出現(xiàn)或患者本人將疼痛歸因?yàn)橥鈧騽×业捏w育運(yùn)動(dòng)。Ozgen等［2］報(bào)道的17例青少年病例中，82.0％有外傷史，癥狀均在傷后即刻或數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)。Zucker等［5］報(bào)道了102例青少年患者，42.0％有外傷史，并發(fā)現(xiàn)外傷史和纖維環(huán)破裂伴游離碎片相關(guān)（P＜0.01）。Silvers等［6］也報(bào)道了類似的情形，16例青少年患者，44.0％有外傷史，只有2例纖維環(huán)完整，其余14例均有纖維環(huán)破裂。其他學(xué)者也報(bào)道了40％～70％的青少年患者發(fā)病前存在明顯的外傷史，外傷事件以劇烈體育運(yùn)動(dòng)占多數(shù)，其次為抬重物、扭傷、摔傷、背部直接傷等［10，13-16］。

從發(fā)育的角度來看，青少年期椎體末端外層的骺軟骨環(huán)尚未與椎體完全融合，當(dāng)遇到較大的暴力時(shí)、特別是旋轉(zhuǎn)屈曲暴力，可將軟骨板和骺環(huán)從椎體上撕脫，使纖維環(huán)失去約束連同髓核組織向后移動(dòng)突向椎管內(nèi)，突出物內(nèi)含有軟骨和骨組織。趙廷寶等［13］報(bào)道26例青少年患者，有外傷史者占69.0％，術(shù)中見13例軟骨終板與椎體骺環(huán)連同突出的椎間盤一起突入椎管內(nèi)，印證了這種損傷模式。

然而，也有學(xué)者認(rèn)為外傷與青少年腰椎椎間盤突出癥的聯(lián)系并不緊密，Kurth等［17］報(bào)道了33例青少年患者，有明確外傷史的患者僅占6.0％；Kumar等［4］報(bào)道25例青少年患者，僅8.0％有明確外傷史。

2.2 退變因素

Lee等［3］報(bào)道了15例青少年患者，僅1例有明確外傷史，術(shù)后進(jìn)行組織學(xué)觀察發(fā)現(xiàn)，所有病例椎間盤均有退行性改變，其中有明顯退變的占73.0％；Borgesen等［18］報(bào)道了25例青少年患者，16.0％患者有外傷史，術(shù)后病理顯示所有患者椎間盤均有退行性改變。且認(rèn)為椎間盤并不是脊柱中最薄弱的環(huán)節(jié)，單純的外傷不大可能使健康的椎間盤發(fā)生突出，因此，近年來越來越多的學(xué)者提出青少年腰椎椎間盤突出癥組織學(xué)改變與成人相似，椎間盤早期退變是青少年腰椎椎間盤突出癥的原發(fā)病因，外傷只是在退變的基礎(chǔ)上起觸發(fā)作用。

事實(shí)上，椎間盤的早期退變可能比人們想象中要常見得多。Takatalo等［19］對(duì)1個(gè)出生隊(duì)列（n= 874）進(jìn)行橫斷面研究，通過MRI檢查，發(fā)現(xiàn)腰椎間盤退行性變與18～21歲青少年的腰背痛有相關(guān)性，同時(shí)發(fā)現(xiàn)約1/3無癥狀者也存在椎間盤退變。對(duì)于更年輕的青少年，Kjaer等［20］開展了一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查，439例13歲青少年中，約1/3的MRI檢查發(fā)現(xiàn)有椎間盤退變征象。Phélip［21］也提出青少年椎間盤退變并不少見且與下腰痛、椎間盤突出存在相關(guān)性，并從MRI及組織學(xué)2方面均證明椎間盤退變最早可能開始于青少年時(shí)期。

2.3 先天畸形因素

有研究發(fā)現(xiàn)脊柱某些先天畸形可能在青少年腰椎椎間盤突出癥的發(fā)生中起到一定作用。Kamel等［15］報(bào)道了12例青少年腰椎椎間盤突出癥患者，其中有先天畸形的患者占17.0％，主要畸形為移行椎和脊柱隱裂，而僅10.0％的成人腰椎椎間盤突出癥中發(fā)現(xiàn)有先天畸形。Grobler等［14］報(bào)道29例青少年患者，其中31.0％有脊柱隱裂或移行椎，并發(fā)現(xiàn)71.0％的病例中存在關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)不對(duì)稱，認(rèn)為這可能在椎間盤損傷的發(fā)生機(jī)制中起重要作用。Ishihara等［22］通過對(duì)青少年和成人2組患者的放射學(xué)檢查回顧分析發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)不對(duì)稱在青少年腰椎椎間盤突出組中的發(fā)生率為41.0％，而成人組為8.0％，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），并認(rèn)為關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)不對(duì)稱是青少年腰椎椎間盤突出癥的一個(gè)放射學(xué)特點(diǎn)。從力學(xué)角度來看，移行椎、脊柱隱裂及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)不對(duì)稱等脊柱先天畸形的存在常使椎間盤受力不均勻從而導(dǎo)致椎間盤的積累損傷及早期發(fā)生退變，故先天畸形可能在發(fā)病過程中起到一定作用。

2.4 遺傳因素及發(fā)育異常

有學(xué)者注意到許多青少年患者有腰椎椎間盤疾病的家族史，故認(rèn)為青少年腰椎椎間盤突出癥與遺傳因素有關(guān)。Kurth等［17］報(bào)道了33例青少年患者，其中61.0％有家族史。Kumar等［4］報(bào)道了25例青少年患者，Lee等［3］也報(bào)道了15例青少年患者，均有＞20.0％的患者有家族史。趙偉兒等［23］對(duì)25例18歲以內(nèi)的腰椎椎間盤突出癥患者手術(shù)病理檢查發(fā)現(xiàn)髓核退變不明顯，但3例見脊索細(xì)胞，5例見脊索樣細(xì)胞，認(rèn)為脊索細(xì)胞性髓核向纖維軟骨性髓核發(fā)育過程發(fā)生障礙，可能是發(fā)生腰椎椎間盤突出癥的發(fā)病原因之一［24］。Parisini等［25］報(bào)道129例青少年患者，其中11.0％可見許莫改變，認(rèn)為軟骨發(fā)育異常也與發(fā)病存在關(guān)聯(lián)。

3 結(jié)語

青少年腰椎椎間盤突出癥發(fā)生率目前較成人低，占同期住院或手術(shù)所有腰椎椎間盤突出癥患者的0.50％～3.50％［1，3-4，7-9］，累計(jì)到21歲時(shí)在青少年人群中的發(fā)生率為0.1％～0.2％［11］，但近些年來其發(fā)生率有上升趨勢(shì)［1］，應(yīng)引起臨床醫(yī)師足夠的重視。關(guān)于其病因目前尚有爭(zhēng)議，主要有外傷、退變、先天畸形、遺傳及發(fā)育等因素，也可能是上述幾種病因綜合作用的結(jié)果，其確切的病因有待于進(jìn)一步證實(shí)。其中椎間盤的早期退變可能比人們預(yù)想的要常見得多，其對(duì)青少年腰椎椎間盤突出癥、非特異性下腰痛及成年后脊柱病變等的影響亦有待于更多的研究證實(shí)。

［1］WangH，ChengJ，XiaoH，etal.Adolescentlumbardisc herniation：experiencefromalargeminimallyinvasivetreatment centreforlumbardegenerativediseaseinChongqing，China［J］.ClinNeurolNeurosurg，2013，115（8）：1415-1419.

［2］OzgenS，KonyaD，ToktasOZ，etal.Lumbardischerniationin adolescence［J］.PediatrNeurosurg，2007，43（2）：77-81.

［3］LeeJY，ErnestusR，Schr¨oderR，etal.Histologicalstudyof lumbarintervertebraldischerniationinadolescents［J］.Acta Neurochir（Wien），2000，142（10）：1107-1110.

［4］KumarR，KumarV，DasNK，etal.Adolescentlumbardisc disease：findingsandoutcome［J］.ChildsNervSyst，2007，23（11）：1295-1299.

［5］ZuckerL，AmacherAL，EltomeyA.Juvenilelumbardiscs［J］.ChildsNervSyst，1987，3（2）：125-127.

［6］SilversHR，LewisPJ，ClabeauxDE，etal.Lumbardiscexcisions inpatientsundertheageof21years［J］.Spine（PhilaPa1976），1994，19（21）：2387-2391.

［7］栗景峰，沈洪興，趙杰，等.青少年型腰椎間盤突出癥的診斷及治療（附40例臨床分析）［J］.第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2005，26（9）：1053-1056.

［8］徐葛殿，王自華，羅新華，等.青少年腰椎間盤突出癥的診斷及治療分析（附24例報(bào)告）［J］.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2009，24（9）：846-847.

［9］SlotkinJR，MislowJM，DayAL，etal.Pediatricdiskdisease ［J］.NeurosurgClinNAm，2007，18（4）：659-667.

［10］KuriharaA，KataokaO.Lumbardischerniationinchildrenand adolescents.Areviewof70operatedcasesandtheirminimum5-yearfollow-upstudies［J］.Spine（PhilaPa1976），1980，5（5）：443-451.

［11］ZittingP，RantakallioP，VanharantaH.Cumulativeincidenceof lumbardiscdiseasesleadingtohospitalizationuptotheageof28 years［J］.Spine（PhilaPa1976），1998，23（21）：2337-2343.

［12］LeeSH，OhCH，YoonSH，etal.Prevalenceandgeographic distributionofherniatedintervertebraldiscinKorean19-year-old malefrom2008to2009：astudybasedonKoreanconscriptionnationalandgeographicprevalenceofherniatedintervertebraldisc inKorean19-yearoldmale［J］.YonseiMedJ，2013，54（5）：1098-1103.

［13］趙廷寶，范清宇，劉曉平，等.青少年腰椎間盤突出癥的診斷與治療［J］.頸腰痛雜志，2001，22（3）：190-192.

［14］GroblerLJ，SimmonsEH，BarringtonTW.Intervertebraldisc herniationintheadolescent［J］.Spine（PhilaPa1976），1979，4（3）：267-278.

［15］KamelM，RosmanM.Discprotrusioninthegrowingchild［J］.ClinOrthopRelatRes，1984（185）：46-52.

［16］KeskilS，Se?kinZ，AyberkG，etal.Imagingproblemsand clinicalfindingsinadolescentlumbardischerniation：a retrospectivestudy［J］.ZentralblNeurochir，2002，63（4）：159-162.

［17］KurthAA，RauS，WangC，etal.Treatmentoflumbardisc herniationintheseconddecadeoflife［J］.EurSpineJ，1996，5（4）：220-224.

［18］BorgesenSE，VangPS.Herniationofthelumbarintervertebral diskinchildrenandadolescents［J］.ActaOrthopScand，1974，45（4）：540-549.

［19］TakataloJ，KarppinenJ，Niinim¨akiJ，etal.Doeslumbardisc degenerationonmagneticresonanceimagingassociatewithlow backsymptomseverityinyoungFinnishadults？［J］.Spine（PhilaPa1976），2011，36（25）：2180-2189.

［20］KjaerP，Leboeuf-YdeC，SorensenJS，etal.Anepidemiologic studyofMRIandlowbackpainin13-year-oldchildren［J］.Spine（PhilaPa1976），2005，30（7）：798-806.

［21］PhélipX.Whythebackofthechild？［J］.EurSpineJ，1999，8（6）：426-428.

［22］IshiharaH，MatsuiH，OsadaR，etal.Facetjointasymmetryasa radiologicfeatureoflumbarintervertebraldischerniationin childrenandadolescents［J］.Spine（PhilaPa1976），1997，22（17）：2001-2004.

［23］趙偉兒，倪桂寶.青少年腰椎間盤突出癥臨床及病理分析［J］.中國(guó)脊柱脊髓雜志，2001，11（5）：318.

［24］馬俊，張穎，袁文.脊索細(xì)胞在椎間盤退變中的研究進(jìn)展［J］.脊柱外科雜志，2012，10（6）：374-376.

［25］ParisiniP，DiSilvestreM，GreggiT，etal.Lumbardiscexcision inchildrenandadolescents［J］.Spine（PhilaPa1976），2001，26（18）：1997-2000.

R681.533.2

A

1672-2957（2015）04-0247-03

】

10.3969/j.issn.1672-2957.2015.04.013

2014-03-17）

（本文編輯 張建芬）

國(guó)家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目（81171754）；上海市科委重點(diǎn)項(xiàng)目（11JC1416301）

張幫可（1990—），碩士在讀，醫(yī)師

200003 上海，第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院骨科

盧旭華 xuhualu@hotmail.com