蘇曉靜，薛傳娟，屈 波

（解放軍總醫(yī)院 外科臨床部，北京100853）

嚴(yán)重的脊柱側(cè)后凸是脊柱三維復(fù)雜畸形，由于側(cè)后凸度數(shù)大、畸形僵硬，常規(guī)的矯形手術(shù)難以取得令人滿意的矯形效果，往往需要截骨進(jìn)行矯形［1］。目前后路全脊椎切除術(shù)（vertebral column resection，VCR）已成為治療重度脊柱畸形的主要方法，但由于此手術(shù)技術(shù)要求高、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、出血量多，容易導(dǎo)致手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生［2－3］，因此，精心的術(shù)前術(shù)后護(hù)理是獲得滿意治療效果的必要保證。我科2010年9月至2012年7月年行一期后路VCR治療重度脊柱側(cè)凸患者44例，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者共44例，男17例，女27例，年齡3～53歲，中位年齡17歲。術(shù)前診斷：先天性脊柱側(cè)后凸35例，特發(fā)性脊柱側(cè)后凸5例，結(jié)核性脊柱后側(cè)凸4例。病例中合并脊髓縱裂3例（6.8%）、脊髓空洞3例（6.8%）、神經(jīng)功能障礙者13例（29.5%），表現(xiàn)為不同程度的下肢肌力減弱、肌張力增強(qiáng)、感覺(jué)減退或病理征陽(yáng)性。術(shù)前存在肺通氣功能障礙者12例（27.3%），先天性心臟病2例（4.5%），合并腦脊膜膨出、血友病各1例（2.3%）。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均在全身麻醉后取俯臥位，常規(guī)顯露后按術(shù)前計(jì)劃于矯形區(qū)內(nèi)置入椎弓根螺釘。截骨開(kāi)始前先于凹側(cè)行臨時(shí)固定，確認(rèn)需切除的椎體后，切除其棘突及兩側(cè)椎板、關(guān)節(jié)突及橫突，咬除椎弓根至基底部。先沿凸側(cè)椎體外壁行骨膜下鈍性分離，仔細(xì)分離并以棉片保護(hù)硬膜以及神經(jīng)根，用骨刀沿椎弓根上下緣由外向內(nèi)切除一側(cè)椎體，保持前縱韌帶完整，并切除上下椎間盤(pán)及軟骨終板。再于凸側(cè)上臨時(shí)固定棒固定，將凹側(cè)相同結(jié)構(gòu)切除。凹側(cè)切除完成后仍予臨時(shí)棒固定，取合適長(zhǎng)度棒預(yù)彎后與凸側(cè)近端釘相連，松開(kāi)凹側(cè)臨時(shí)固定，通過(guò)壓棒與遠(yuǎn)端釘相連固定。去除凹側(cè)臨時(shí)棒，行加壓矯形。再截取合適長(zhǎng)度棒預(yù)彎后與凹側(cè)釘相連，通過(guò)交替加壓撐開(kāi)直至矯形滿意。矯形過(guò)程應(yīng)反復(fù)檢查脊髓監(jiān)測(cè)信號(hào)變化和脊髓皺褶情況，信號(hào)如有變化，應(yīng)停止操作并檢查原因。對(duì)于術(shù)前已經(jīng)有神經(jīng)癥狀和錐體束征者，或術(shù)中操作可能對(duì)脊髓干擾大者，術(shù)中在截骨開(kāi)始后用甲潑尼龍30mg／kg在15min內(nèi)泵入。術(shù)后留置傷口深筋膜下引流管。

1.3 結(jié)果 患者均順利完成手術(shù)，術(shù)前主彎Cobb角側(cè)凸平均104.6°（43.7°～138.3°）、后凸平均89.3°（53.5°～162.9°），術(shù)后側(cè)凸平均19.4°（3.1°～35.6°）、后凸平均26.3°（19.6°～41.3°）。術(shù)后即刻出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥患者5例（5／44，11.4%），其中完全截癱1例，輕度神經(jīng)損傷4例。4例患者后經(jīng)激素沖擊以及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療，術(shù)后1個(gè)月時(shí)均恢復(fù)至術(shù)前水平。另外，有4例（4／44，9.1%）術(shù)后脫離呼吸機(jī)潮氣量低，血氧難以維持，需呼吸機(jī)輔助呼吸。術(shù)中發(fā)生壁層胸膜撕裂3例（3／44，6.8%），切口感染1例（1／44，2.3%），腦脊液漏1例（1／44，2.3%），均給予對(duì)癥護(hù)理。術(shù)后隨訪3～18個(gè)月，12例并發(fā)癥患者全部好轉(zhuǎn)。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 患者因脊柱畸形致使外觀缺陷，性格多孤僻，抑郁或焦慮心理多于正常人群。入院后，患者同時(shí)存在期待與恐懼雙重心理［4］。護(hù)理人員應(yīng)通過(guò)仔細(xì)觀察和耐心溝通，消除其不良心理因素，培養(yǎng)醫(yī)患之間的相互信任，調(diào)動(dòng)其主觀能動(dòng)性，使其積極配合術(shù)前訓(xùn)練和各種準(zhǔn)備工作。另外，應(yīng)重視患者家庭對(duì)其醫(yī)療效果的影響，支持型家庭環(huán)境對(duì)患者增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病信心有重要作用。

2.1.2 肺功能鍛煉 脊柱側(cè)后凸畸形患者存在胸廓變形，肺組織移位受壓，肺容積變小，致使肺的順應(yīng)性下降及呼吸功能障礙［5］。為降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，除了術(shù)前合理評(píng)估肺功能外，積極的肺功能訓(xùn)練顯得尤為重要。常規(guī)肺功能訓(xùn)練包括：深呼吸、吹氣球、有效咳嗽、擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)及快速攀登樓梯，其中，吹氣球方法簡(jiǎn)單，效果明顯，易被兒童接受；3次／d，10～15min／次。

2.1.3 神經(jīng)功能評(píng)估 術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)格查體，詳細(xì)記錄雙下肢運(yùn)動(dòng)感覺(jué)情況及括約肌功能；必要時(shí)行脊柱脊髓MRI檢查，了解是否存在脊髓空洞及神經(jīng)纖維瘤等。

2.1.4 喚醒試驗(yàn)訓(xùn)練 后路全脊椎切除及切除后脊柱復(fù)位過(guò)程中，存在較大的脊髓損傷受壓風(fēng)險(xiǎn)，需要將患者從全麻狀態(tài)下喚醒，配合手術(shù)醫(yī)生的指令活動(dòng)四肢，以確保脊髓無(wú)受壓和過(guò)度牽拉，即喚醒試驗(yàn)。因而，術(shù)前需向患者講清該試驗(yàn)的目的和方法，并進(jìn)行適當(dāng)訓(xùn)練。訓(xùn)練方法：患者俯臥位，閉目聽(tīng)口令活動(dòng)雙足及足趾，2～3次／d，10遍／次。

2.1.5 其他準(zhǔn)備 俯臥位訓(xùn)練（可提高術(shù)中體位胸部及髂部皮膚的耐受性），床上大小便訓(xùn)練，常規(guī)予以X線、MRI、心臟彩超等檢查，術(shù)前備足輸血量。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 生命體征的監(jiān)測(cè) 術(shù)后24h給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、血壓、血氧飽和度及尿量，觀察有無(wú)胸悶及皮膚黏膜發(fā)紺，平穩(wěn)后改為4h測(cè)1次。全脊椎切除術(shù)中出血及術(shù)后滲血較多，需連續(xù)觀察血壓變化，并記錄24h出入量。

2.2.2 體位 術(shù)后去枕平臥位，以便于壓迫止血，減少滲血。如血壓穩(wěn)定，術(shù)后4h給予軸位翻身15～30min，6h后重復(fù)，避免切口皮緣的壓傷。

2.2.3 切口引流觀察 全脊椎切除術(shù)創(chuàng)面較大，術(shù)后應(yīng)放置負(fù)壓引流管，并保持引流管通暢，密切觀察引流情況。引流量過(guò)少時(shí)，應(yīng)檢查排除引流管堵塞；若超過(guò)500ml／24h，則需立即調(diào)整負(fù)壓和行止血處理。該手術(shù)硬膜損傷的比例較大，若引流量多且顏色淡紅，提示出現(xiàn)腦脊液漏出，應(yīng)給予去枕平臥、抗生素預(yù)防感染和間斷夾閉引流管等處理；當(dāng)引流量＜50ml／d時(shí)，可拔除引流管。

2.2.4 胃腸道護(hù)理 由于全身麻醉或術(shù)中牽拉，術(shù)后均有不同程度的胃腸道反應(yīng)，大多在48h內(nèi)腸蠕動(dòng)恢復(fù)后消失。若72h后仍有腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等癥狀甚至加重，應(yīng)警惕腸系膜上動(dòng)脈綜合征［6］。應(yīng)及時(shí)對(duì)癥處理，如禁食水、胃腸減壓、腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充等。

2.3 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

2.3.1 神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的護(hù)理 脊柱畸形嚴(yán)重的患者術(shù)前脊髓往往處于壓迫或牽拉狀態(tài)，VCR操作本身可能影響血供，另外矯形過(guò)程中或閉合截骨部位時(shí)可能造成脊髓擠壓、扭曲或脊髓短縮皺褶，因此容易并發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)損傷［7］。尤其在術(shù)前已經(jīng)存在神經(jīng)功能受損、手術(shù)年齡較大、畸形嚴(yán)重的患者中，術(shù)后出現(xiàn)下肢麻木、疼痛、活動(dòng)障礙甚至截癱等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的風(fēng)險(xiǎn)較高。本組1例患者術(shù)后出現(xiàn)雙下肢感覺(jué)消失，肌力為0級(jí)。該患者術(shù)前診斷為“先天性脊柱后凸；脊髓縱裂；低位脊髓；脊髓栓系”，T12～L3后凸角度122°，術(shù)前存在不全癱瘓，ASIA分級(jí)為C級(jí)，術(shù)后ASIA分級(jí)為A級(jí)。經(jīng)甲潑尼龍沖擊治療，同時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、消腫、脫水治療，術(shù)后12個(gè)月隨診時(shí)ASIA分級(jí)達(dá)到B級(jí)。4例患者術(shù)后出現(xiàn)感覺(jué)、肌力較術(shù)前下降，后經(jīng)激素沖擊，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療，術(shù)后1個(gè)月時(shí)均恢復(fù)至術(shù)前水平。護(hù)理對(duì)策：（1）術(shù)前。了解患者雙下肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)情況及括約肌功能，與術(shù)后神經(jīng)功能做對(duì)比；對(duì)于術(shù)前伴有神經(jīng)系統(tǒng)障礙患者，注意預(yù)防患者跌倒加重神經(jīng)損傷。（2）術(shù)后。密切觀察脊髓神經(jīng)功能，注意肢體的溫度、顏色，觀察雙下肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)情況，觀察排尿、排便情況并及時(shí)記錄。出現(xiàn)雙下肢麻木、感覺(jué)減退、足趾運(yùn)動(dòng)障礙，或原有神經(jīng)功能損傷進(jìn)一步加重時(shí)，立即報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)行甲基潑尼松龍沖擊治療，減輕炎癥反應(yīng)和水腫。

2.3.2 呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的護(hù)理 目前研究［8］認(rèn)為：嚴(yán)重側(cè)后凸畸形矯正后，從長(zhǎng)期來(lái)看，肺功能會(huì)有不同程度的改善，而在術(shù)后早期肺功能不僅沒(méi)有改善，反而是下降的。麻醉氣管插管使支氣管水腫，分泌物增多堵塞支氣管，術(shù)中補(bǔ)液過(guò)多導(dǎo)致的肺水腫，均可能增加術(shù)后呼吸困難、肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)，尤其對(duì)于術(shù)前存在肺功能障礙患者，呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率上升。另外，VCR截骨部位在胸段時(shí)，有胸膜撕裂的可能。本組4例患者術(shù)后麻醉恢復(fù)脫離呼吸機(jī)，潮氣量低，血氧含量不能維持，呼吸支持時(shí)間延長(zhǎng)。3例壁層胸膜撕裂的患者均行胸腔閉式引流。護(hù)理對(duì)策：（1）術(shù)前。嚴(yán)重脊柱畸形術(shù)前肺功能檢查、動(dòng)脈血?dú)夥治鍪潜匾?。術(shù)前護(hù)士指導(dǎo)所有患者進(jìn)行有效咳嗽訓(xùn)練。另外，可通過(guò)吹氣球、爬樓梯等進(jìn)行呼吸功能鍛煉。對(duì)于吸煙、飲酒患者監(jiān)督其戒煙限酒。（2）術(shù)后。術(shù)后3d霧化吸入2次／d，以濕化呼吸道促進(jìn)排痰。行胸腔閉式引流者取半臥位，以呼吸和引流。運(yùn)送患者時(shí)注意引流管的妥善固定。鼓勵(lì)患者進(jìn)行有效的咳嗽和深呼吸運(yùn)動(dòng)，咳嗽時(shí)護(hù)士用雙手隨患者呼吸在胸廓左右兩側(cè)按壓，以減輕胸壁震動(dòng)和切口疼痛。

2.3.3 切口感染的預(yù)防與護(hù)理 嚴(yán)重脊柱畸形患者脊柱側(cè)后凸明顯，局部軟組織條件差，伴有其他系統(tǒng)病癥者通常營(yíng)養(yǎng)狀況較差，另外，此類手術(shù)切口大，暴露時(shí)間長(zhǎng)，易造成術(shù)后切口感染［9］。本組2例患者于術(shù)后1周時(shí)出現(xiàn)切口紅腫、滲液，體溫升高（38.0～38.7℃），切口滲液培養(yǎng)確診為金黃色葡萄球菌感染。予局麻下行切口清創(chuàng)術(shù)，置皮下引流條，每日碘伏消毒換藥，同時(shí)配合靜脈抗生素及全身支持治療，每日2次。清創(chuàng)術(shù)后14d切口拆線愈合。護(hù)理對(duì)策：術(shù)后保持切口敷料干燥，定時(shí)換藥并注意觀察切口愈合情況，有無(wú)紅腫、滲液等。適當(dāng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，合理使用抗生素。

2.3.4 腦脊液漏的護(hù)理 由于硬脊膜粘連嚴(yán)重，截骨過(guò)程中容易發(fā)生硬脊膜撕裂，導(dǎo)致術(shù)后腦脊液漏。本組1例發(fā)生術(shù)中硬脊膜撕裂，雖然術(shù)中立即給予小針細(xì)線盡量嚴(yán)密縫合硬膜裂口，并嚴(yán)密縫合深筋膜層，術(shù)后仍發(fā)現(xiàn)腦脊液漏。予去枕平臥，術(shù)后第2天觀察引流液，顏色變淺，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，予以引流管加閉6h放開(kāi)10min，術(shù)后第5天時(shí)拔除引流管，未發(fā)生切口感染。護(hù)理策略：術(shù)后密切觀察切口有無(wú)滲出，引流液的量、顏色以及切口敷料的干燥、清潔程度，是早期發(fā)現(xiàn)腦脊液漏的關(guān)鍵。同時(shí)觀察患者有無(wú)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等癥狀。一旦出現(xiàn)腦脊液漏，患者取去枕平臥位，適當(dāng)加閉引流管，待皮膚切口無(wú)明顯滲液時(shí)拔除引流管，及時(shí)更換敷料。

2.4 出院指導(dǎo) 囑患者出院后下地活動(dòng)時(shí)戴支具，適當(dāng)增加活動(dòng)量，同時(shí)深呼吸以增加肺活量，改善肺功能。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)食含蛋白質(zhì)、維生素C、鈣、鐵豐富和高熱量的食物，以改善疾病消耗及手術(shù)創(chuàng)傷所引起的消瘦、乏力、貧血等癥狀，以利術(shù)后恢復(fù)。定期復(fù)查，術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年來(lái)院拍片復(fù)查，證實(shí)植骨融合情況，有異常及時(shí)復(fù)查。

3 小結(jié)

脊柱側(cè)后凸畸形患者往往存在嚴(yán)重的外觀缺陷，也可并存神經(jīng)功能障礙或肺功能受損等。后路全脊椎切除是目前治療的主流術(shù)式，但手術(shù)危險(xiǎn)性大，并發(fā)癥發(fā)生率較高，對(duì)護(hù)理要求較嚴(yán)格。病房護(hù)士應(yīng)充分認(rèn)識(shí)圍手術(shù)期并發(fā)癥相關(guān)的危險(xiǎn)因素，術(shù)前患者功能和狀態(tài)的評(píng)估、術(shù)后對(duì)神經(jīng)功能和呼吸功能的嚴(yán)密觀察及切口管理可以降低并發(fā)癥的發(fā)生，以提高臨床治療效果。

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