范子龍 李春雨

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院肛腸外科 遼寧沈陽(yáng) 110032）

肛周克羅恩?。≒erianal Crohn's disease，PCD）可表現(xiàn)為皮贅、痔、肛裂、潰瘍、肛瘺、直腸陰道瘺、肛周膿腫、肛管直腸狹窄及惡性腫瘤，其中肛瘺發(fā)病率最高，約25%的克羅恩?。–rohn's disease，CD）患者可有瘺管。隨著腸道病變向消化道遠(yuǎn)端發(fā)展，肛周病變的發(fā)病率隨之增高。如回結(jié)腸型CD中，發(fā)生肛瘺者僅占15%，而在結(jié)腸和直腸受累的CD病人中，發(fā)生肛瘺者占92%［1］。且PCD患者較為少見(jiàn)，臨床表現(xiàn)不典型，極易與一般的肛瘺、肛周膿腫等疾病相混淆，誤診率較高，治療效果不理想，易復(fù)發(fā)。我院2012～2014年共收治符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的PCD患者18例，收集其臨床資料，對(duì)其臨床表現(xiàn)、診斷及治療方法進(jìn)行回顧性分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組18例患者中男16例，女2例；年齡25～56歲，平均40.5歲。本組患者無(wú)兒童病例。發(fā)病時(shí)間3～22d，平均9.41d。18例患者中2例患有糖尿病，5例患者有長(zhǎng)期飲酒史和吸煙史，10例患有慢性結(jié)腸炎病史，2例女患者中有1例患有放射性腸炎病史。4例表現(xiàn)為高位復(fù)雜性肛瘺，11例表現(xiàn)為低位肛瘺，2例表現(xiàn)為高位復(fù)雜性肛瘺合并感染形成，1例表現(xiàn)為肛裂。

1.2 臨床特點(diǎn) 本組18例患者起病較為隱匿，癥狀不典型。（1）肛周癥狀：為本組病例中最主要的臨床癥狀；17例表現(xiàn)為肛旁反復(fù)流膿水，遷延不愈，肛旁皮膚瘙癢；3例出現(xiàn)控制排便排氣功能障礙；2例肛瘺外口皮膚可呈暗紅色或暗紫色，表面皮溫高，觸之疼痛明顯，表面可見(jiàn)少量黃色膿性分泌物，可聞及臭味；1例出現(xiàn)肛旁皮膚濕瘺樣改變；1例出現(xiàn)肛門周期性痙攣痛；（2）腸道癥狀：15例出現(xiàn)右下腹隱痛；10例出現(xiàn)腹瀉癥狀和便后里急后重感；6例伴下腹部墜脹感；2例出現(xiàn)少量便血，呈暗紅色，不與糞便相混，1例為紙拭染血，量少，呈鮮紅色；（3）全身癥狀：2例伴發(fā)熱（37.5～37.8℃）；（4）相關(guān)檢查：①血生化檢查：2例白細(xì)胞可超過(guò)15×109／L；②直腸指診及電子肛門鏡檢查：3例出現(xiàn)肛門括約肌松弛，1例肛裂裂口位置發(fā)生于膝胸位9點(diǎn)處；③影像學(xué)及內(nèi)鏡檢查：所有患者均行纖維結(jié)腸鏡檢查，其中13例行纖維結(jié)腸鏡檢查，于乙狀結(jié)腸、直腸處有節(jié)段性分布的腸黏膜充血、水腫、裂溝形成，腸壁結(jié)節(jié)狀增厚呈鋪路石或縱行潰瘍；5例患者在降結(jié)腸處節(jié)段性分布的腸黏膜充血、水腫，腸壁結(jié)節(jié)狀增厚呈鋪路石樣潰瘍；有8例行腹部CT或／和MRI平掃加增強(qiáng)檢查，表現(xiàn)為病變結(jié)腸直腸黏膜密度增高，腸壁增厚；2例行瘺道造影檢查，瘺管內(nèi)口可達(dá)骨盆平面以下；3例行肛管壓力測(cè)定，肛管靜息壓、收縮壓顯著下降，平均下降20.4kPa，肛管高壓區(qū)長(zhǎng)度變短；④病理學(xué)檢查：12例為病變腸道慢性非特異性炎癥，6例顯示類上皮組織增生；病理結(jié)果均顯示以淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)為主。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照全國(guó)高等學(xué)校“十二五”規(guī)劃教材《肛腸病學(xué)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］：①非連續(xù)性或區(qū)域性腸道病變。②腸壁全層炎癥，病變伴有膿腫及狹窄。③病變腸段黏膜呈鋪路石樣或縱形潰瘍。④結(jié)節(jié)性非干酪樣性肉芽腫。⑤裂溝或瘺管形成。⑥肛門病變（難治性潰瘍、非典型肛瘺或肛裂等）。具有上述①、②、③項(xiàng)者為可疑，再加上④、⑤、⑥項(xiàng)之一者可確診。有①、②、③項(xiàng)中的二項(xiàng)加第④項(xiàng)也可確診，但須排除潰瘍性結(jié)腸炎、腸結(jié)核、缺血性及放射性腸炎。根據(jù)癥狀和體征的不同做必要且完善的實(shí)驗(yàn)室檢查（血、尿、便常規(guī)及生化檢查）、X線檢查、細(xì)菌培養(yǎng)、內(nèi)鏡及病理學(xué)檢查。同時(shí)參照Havey和Bardshow（簡(jiǎn)化CDAI）標(biāo)準(zhǔn)［3］來(lái)評(píng)價(jià)本組患者疾病活動(dòng)程度。

1.4 治療方法 針對(duì)本組研究對(duì)象PCD的治療采取以外科手術(shù)治療為主，藥物（包括甲硝唑、環(huán)丙沙星抗生素治療以及水楊酸偶氮磺胺吡啶（SASP）及相應(yīng)對(duì)癥支持治療（0.2%甲硝唑保留灌腸治療，坐浴熏洗等支持治療）為輔的綜合治療方案。但在PCD以肛瘺為首發(fā)癥狀時(shí)不建議使用皮質(zhì)類固醇，類固醇對(duì)CD肛瘺無(wú)明確的治療效果，而且會(huì)影響肛瘺的愈合并導(dǎo)致膿腫的形成［4］。其中最重要的是外科手術(shù)治療。其目的是消除癥狀，保護(hù)肛門功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生以及最大程度的降低疾病復(fù)發(fā)。針對(duì)本組研究對(duì)象的PCD合并癥及臨床表現(xiàn)，以及術(shù)前評(píng)估可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)可能性，采取針對(duì)性強(qiáng)且個(gè)性化的治療方案。肛周膿腫宜早期切開(kāi)引流，低位肛瘺通過(guò)切開(kāi)或切除術(shù)，高位肛瘺應(yīng)行掛線治療，瘺管切開(kāi)術(shù)仍是一線治療手段。以上治療重點(diǎn)在于引流膿性分泌物、保留括約肌功能和減輕癥狀，而不是行根治手術(shù)。對(duì)于直腸內(nèi)病變嚴(yán)重的復(fù)雜瘺、肛門失禁及肛門明顯狹窄等，應(yīng)及時(shí)行直腸切除、永久性結(jié)腸造口或小腸造口，以解除患者的痛苦，提高患者的生活質(zhì)量［5］。

1.5 結(jié)果 根據(jù)文獻(xiàn)［6］診療規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，本組患者經(jīng)治療后均痊愈出院，平均住院時(shí)間18.5d。出院后隨訪6個(gè)月至1年，6例中有2例在術(shù)后半年復(fù)發(fā)、4例在術(shù)后1年復(fù)發(fā)；痊愈患者術(shù)后隨訪1年未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

2 討 論

PCD主要的臨床表現(xiàn)可以是伴有肛瘺、肛周膿腫、痔、肛裂、肛門狹窄、直腸陰道瘺等。其中以肛瘺為臨床表現(xiàn)的發(fā)病率最高。本組18例患者中有17例均是以肛瘺為首要臨床表現(xiàn)。根據(jù)對(duì)PCD患者的臨床表現(xiàn)統(tǒng)計(jì)，約有17%～50%的PCD患者存在瘺管炎癥以及腸壁瘺管形成；通過(guò)對(duì)其病因?qū)W的研究［7、8］，約有35%的PCD患者在整個(gè)疾病發(fā)病過(guò)程中至少一次以肛瘺為首要臨床表現(xiàn)［9］。PCD引起肛瘺的原因可能與炎癥累及直腸腸壁，從而形成裂隙樣潰瘍，并逐漸累及肛門腺，致其感染，形成瘺管有關(guān)［10］。

PCD由于其病因不明，臨床癥狀不典型，易于潰瘍性結(jié)腸炎、腸結(jié)核、腸傷寒、肛瘺及肛周膿腫等疾病相混淆，特別是當(dāng)腸道癥狀不明顯時(shí)容易造成誤診和漏診，病情遷延不愈，不僅給患者帶來(lái)巨大痛苦，同時(shí)也浪費(fèi)了許多治療的最佳時(shí)機(jī)。診斷過(guò)程中內(nèi)鏡下取材活檢對(duì)疾病的確診至關(guān)重要［11］。Cprpenter［12］等認(rèn)為內(nèi)鏡結(jié)合病理診斷PCD的準(zhǔn)確率可達(dá)77.3%，所以PCD的診斷應(yīng)該建立病因?qū)W、臨床表現(xiàn)，同時(shí)結(jié)合完善的影像學(xué)檢查，內(nèi)窺鏡以及手術(shù)活檢和病理檢查［13］。本組病例中所有患者均行內(nèi)鏡檢查，針對(duì)該病特點(diǎn)，建議當(dāng)感染不嚴(yán)重，能夠擇期手術(shù)以及病人身體狀況允許的前提下，應(yīng)行內(nèi)鏡下取材活檢，提高確診率，避免漏診。

PCD以高位復(fù)雜肛瘺，或者以肛瘺伴感染、膿腫形成，甚至伴有膿毒血癥為臨床癥狀時(shí)首選外科手術(shù)治療；相比之下，表現(xiàn)為一般的皮贅形成、肛裂，無(wú)感染或炎癥形成時(shí)很少需要手術(shù)治療，以保守治療為主［14］。通過(guò)與over-sewing統(tǒng)計(jì)比較，PCD的外科手術(shù)治療成功與否在于能否徹底切除病變的瘺管、腸壁以及潰瘍，能否充分的引流，從而控制炎癥蔓延，降低遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率［15］。根據(jù)前瞻性研究，約有1／3伴有肛瘺的PCD患者，在行外科手術(shù)治療后的成功率是63%［16］。所以，對(duì)于PCD的手術(shù)治療，選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)甚為關(guān)鍵，若手術(shù)時(shí)機(jī)選擇不當(dāng)會(huì)給患者帶來(lái)瘺或者腹腔感染等嚴(yán)重性后果，增加手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。手術(shù)時(shí)機(jī)選擇必須考慮下列因素：（1）全身狀況改善：一般予以解痙、止瀉、維持水電酸堿平衡、糾正貧血、低蛋白血癥等治療，營(yíng)養(yǎng)治療至關(guān)重要，更可以使腸腔抗原負(fù)荷下降，減輕炎癥反應(yīng)；（2）盡可能避免在活動(dòng)期手術(shù)，采用藥物治療或分階段手術(shù)策略控制活動(dòng)期，轉(zhuǎn)變?yōu)榫徑馄诤笤龠M(jìn)行確定性手術(shù)治療［5］。總之，PCD外科治療的重點(diǎn)是術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估病變的位置和范圍，正確把握治療時(shí)機(jī)?；顒?dòng)期及時(shí)微創(chuàng)引流以阻止疾病發(fā)展。確定性手術(shù)則應(yīng)在CD緩解期進(jìn)行，手術(shù)應(yīng)遵循“損傷最小化”的微創(chuàng)理念，最大限度地保護(hù)肛門功能，提高病人的生活質(zhì)量［17］，降低遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率。

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