李岳振，王文軍，洪立群

（海南農(nóng)墾那大醫(yī)院麻醉科，海南 儋州 571700）

小兒短小手術(shù)無(wú)插管舒芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉最佳劑量研究

李岳振，王文軍，洪立群

（海南農(nóng)墾那大醫(yī)院麻醉科，海南 儋州 571700）

目的 探討小兒短小手術(shù)無(wú)氣管插管丙泊酚和舒芬太尼復(fù)合麻醉的舒芬太尼最佳劑量。方法擇期全麻手術(shù)患者160例，ASA評(píng)分Ⅰ或Ⅱ級(jí)，年齡2～9歲，手術(shù)時(shí)間小于1 h。按舒芬太尼劑量不同隨機(jī)的分為四個(gè)劑量組(n=40)：S1組、S2組、S3組和S4組，舒芬太尼靜脈注射劑量分別為0.1 μg/kg、0.2 μg/kg、0.3 μg/kg和0.4 μg/kg。靜注氯胺酮1 mg/kg，患者入睡后進(jìn)手術(shù)室，靜注各組舒芬太尼劑量的一半劑量，靜注丙泊酚2 mg/kg，然后丙泊酚8 mg·kg-1·h-1連續(xù)輸注，在切皮前4 min靜注各組一半劑量的舒芬太尼。如切皮后患者肢體活動(dòng)，靜注氯胺酮1 mg/kg。記錄肢體活動(dòng)、追加氯胺酮、呼吸抑制、心動(dòng)過(guò)緩、心動(dòng)過(guò)速、惡心嘔吐例數(shù)和蘇醒時(shí)間。結(jié)果S1組、S2組、S3組和S4組隨著劑量的增加，體動(dòng)反應(yīng)明顯減少(P＜0.05)，而追加氯胺酮的例數(shù)明顯減少(P＜0.05)；S4組呼吸抑制明顯增多(P＜0.05)，S4組心動(dòng)過(guò)緩明顯增多(P＜0.05)，S3組和S4組心動(dòng)過(guò)速明顯減少(P＜0.05)，S3組和S4組惡心嘔吐明顯減少(P＜0.05)，S2組和S3組蘇醒時(shí)間明顯縮短(P＜0.05)。結(jié)論小兒短小手術(shù)無(wú)插管丙泊酚舒芬太尼復(fù)合麻醉，舒芬太尼的最佳劑量為0.2～0.3 μg/kg。該劑量能有效抑制手術(shù)刺激的體動(dòng)反應(yīng)、呼吸抑制少、蘇醒快，而心動(dòng)過(guò)速、心動(dòng)過(guò)緩和惡心嘔吐并發(fā)癥少。

小兒；麻醉；丙泊酚；舒芬太尼

許多小孩的手術(shù)時(shí)間短、手術(shù)刺激小、術(shù)中出血量少。無(wú)插管的靜脈復(fù)合麻醉就能滿足小孩短小手術(shù)的要求，其麻醉深度除了藥物誘導(dǎo)無(wú)意識(shí)狀態(tài)外，還要滿足患者無(wú)肢體活動(dòng)，因此麻醉往往是鎮(zhèn)靜催眠藥與鎮(zhèn)痛藥(氯胺酮或阿片類藥物)復(fù)合。舒芬太尼是新的阿片類藥物，有很強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，常作為麻醉中鎮(zhèn)痛藥物進(jìn)行復(fù)合麻醉。舒芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉復(fù)合是小兒麻醉常用的麻醉方法，與芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉比較更適合于小兒麻醉[1-3]。而舒芬太尼在無(wú)氣管插管下，小兒患者靜脈復(fù)合丙泊酚麻醉的最佳劑量鮮有文獻(xiàn)報(bào)道。本研究旨在探討在無(wú)氣管插管下小兒短小手術(shù)丙泊酚和舒芬太尼復(fù)合麻醉的舒芬太尼的最佳劑量，為臨床提供劑量依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年1月至2014年5月我院擇期小兒手術(shù)患者160例，ASA評(píng)分Ⅰ或Ⅱ級(jí)，年齡2～9歲，仰臥位手術(shù)。有病態(tài)肥胖、誤吸高風(fēng)險(xiǎn)、腹腔內(nèi)手術(shù)、胸腔內(nèi)手術(shù)、頭頸部手術(shù)和五官科手術(shù)除外；手術(shù)時(shí)間預(yù)見(jiàn)超過(guò)1 h者除外。按舒芬太尼劑量不同隨機(jī)的分為四個(gè)劑量組(n=40)：S1組、S2組、S3組和S4組，舒芬太尼靜脈注射劑量分別為0.1 μg/kg、0.2 μg/kg、0.3 μg/kg和0.4 μg/kg。

1.2 麻醉方法 所有患者術(shù)前無(wú)麻醉用藥。術(shù)前禁食8 h，禁飲4 h。在病房建立靜脈通道，連接小兒糖鹽輸注。在手術(shù)室門口靜注氯胺酮1 mg/kg，患者入睡后由護(hù)士和麻醉科醫(yī)師送進(jìn)手術(shù)室，連接監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)血壓、心電圖和指脈搏血氧飽和度(SpO2)；肩部墊高頭后仰體位；面罩吸氧，氧流量5 L/min。靜注各組舒芬太尼劑量的一半劑量，靜注丙泊酚2 mg/kg，然后丙泊酚8 mg·kg-1·h-1連續(xù)輸注，在切皮前4 min靜注各組一半劑量的舒芬太尼；如切皮后患者肢體活動(dòng)，靜注氯胺酮1 mg/kg，5 min后無(wú)效重復(fù)上述氯胺酮?jiǎng)┝快o注。術(shù)后結(jié)束前10 min丙泊酚輸注劑量減為4 mg·kg-1·h-1。手術(shù)結(jié)束后停止丙泊酚輸注。術(shù)后送麻醉恢復(fù)室吸氧監(jiān)護(hù)，清醒后送回病房。麻醉中如果患者呼吸停止或SpO2＜94%，手控輔助呼吸或控制呼吸。心動(dòng)過(guò)緩用阿托品0.01 mg/kg靜注。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄手術(shù)中肢體活動(dòng)例數(shù)、追加氯胺酮?jiǎng)┝?、呼吸抑?SpO2＜94%)例數(shù)、心動(dòng)過(guò)緩和心動(dòng)過(guò)速例數(shù)、蘇醒時(shí)間(停用丙泊酚到患者睜眼)、惡心嘔吐例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用IBM SPSS Statistics19進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，單因素方差分析SLD檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組患兒的一般資料比較 各組患兒的性別、年齡、體重和手術(shù)時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 四組患兒的一般情況比較(±s，n=40)

表1 四組患兒的一般情況比較(±s，n=40)

S1組S2組S3組S4組31/9 30/10 32/8 31/9 6.5±1.7 6.3±1.5 6.2±1.7 6.5±1.6 25±4 24±5 24±5 26±6 35±15 37±16 34±16 36±14

2.2 各組觀察指標(biāo)比較 術(shù)中肢體活動(dòng)：與S1組比較，S2組、S3組和S4組術(shù)中肢體活動(dòng)明顯減少(P＜0.05)，S3組和S4組比S2組明顯減少(P＜0.05)；術(shù)中呼吸抑制：與S1組比較，S4組呼吸抑制明顯增多(P＜0.05)；追加氯胺酮例數(shù)：與S1組比較，S2組、S3組和S4組追加氯胺酮的例數(shù)明顯減少(P＜0.05)，S4組比S2組減少(P＜0.05)；術(shù)中心動(dòng)過(guò)緩：S4組比SI組、S2組和S3組心動(dòng)過(guò)緩明顯增多(P＜0.05)；術(shù)中心動(dòng)過(guò)速：與S1組比較，S3組和S4組心動(dòng)過(guò)速明顯減少(P＜0.05)，S4組比S2組明顯減少(P＜0.05)；惡心嘔吐：與SI組比較，S3組和S4組惡心嘔吐明顯減少(P＜0.05)。詳見(jiàn)表2。S1組、S2組、S3組和S4組蘇醒時(shí)間分別為(18.6±3.6)min、(14.8±3.4)min、(12.9±3.0)min和(18.5±3.0)min；S2組、S3組與S1組、S4組比較，S3組和S2組蘇醒時(shí)間明顯縮短(P＜0.05)。

表2 四組患兒的觀察指標(biāo)比較[例（%）]

3 討論

全身麻醉首先是患者意識(shí)消失、術(shù)后不能回憶麻醉和手術(shù)中的事件；其次是抑制麻醉、手術(shù)刺激的反射反應(yīng)。前者常用麻醉鎮(zhèn)靜/催眠藥來(lái)完成，而后者常用阿片類藥來(lái)阻斷這些有害刺激的反射。小兒短小手術(shù)，手術(shù)時(shí)間短，手術(shù)刺激小，對(duì)肌肉松弛要求不高，如選擇氣管插管下麻醉，麻醉用藥量過(guò)多，麻醉恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，不是麻醉的最佳選擇。小兒短小手術(shù)麻醉常無(wú)插管下復(fù)合麻醉來(lái)完成，丙泊酚復(fù)合阿片類藥物是麻醉最常用的方法[3]。丙泊酚烷基酚類的短效靜脈麻醉藥，通過(guò)激活GABA受體-氯離子復(fù)合物，發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠作用。2.5 mg/kg靜脈注射時(shí)，起效時(shí)間為30～60 s，維持時(shí)間約10 min，蘇醒迅速。因此本研究在靜注丙泊酚2 mg/kg，然后8 mg·kg-1·h-1連續(xù)輸注保證小兒鎮(zhèn)靜催眠深度。

丙泊酚有很好的鎮(zhèn)靜催眠作用，但難以抑制手術(shù)刺激的反應(yīng)[4]。阿片類藥物能有效的抑制手術(shù)刺激的各種反應(yīng)[5]，但在小兒無(wú)插管靜脈復(fù)合麻醉時(shí)，阿片類藥物必須消除小兒手術(shù)刺激的體動(dòng)反應(yīng)，而不能過(guò)度的抑制呼吸引起小兒的缺氧。因此，丙泊酚復(fù)合阿片類藥物麻醉下，阿片類藥物的劑量應(yīng)該控制在有效消除手術(shù)刺激的體動(dòng)反應(yīng)到?jīng)]有呼吸嚴(yán)重抑制造成患者缺氧之間。這劑量的選擇是本研究的目的。

舒芬太尼是新一代的芬太尼衍生物，起效時(shí)間、持續(xù)時(shí)間和蘇醒時(shí)間均短于芬太尼，反復(fù)用藥很少出現(xiàn)蓄積作用；鎮(zhèn)痛強(qiáng)度最強(qiáng)，是芬太尼的5～13倍，鎮(zhèn)痛作用更持久，鎮(zhèn)痛作用時(shí)間比芬太尼長(zhǎng)2倍，與嗎啡接近；呼吸抑制效應(yīng)較芬太尼者弱；血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性更好；惡心、嘔吐等不良反應(yīng)少；毒性作用低和安全范圍廣。

丙泊酚與舒芬太尼的藥理特性，理論上作為小兒短小手術(shù)非插管麻醉應(yīng)該的最佳的靜脈麻醉復(fù)合之一。本研究結(jié)果顯示：S1組、S2組、S3組和S4組隨著劑量的增加，體動(dòng)反應(yīng)明顯減少(P＜0.05)，而追加氯胺酮的例數(shù)明顯減少(P＜0.05)，但S4組呼吸抑制明顯增多(P＜0.05)，S4組心動(dòng)過(guò)緩明顯增多(P＜0.05)，S3組和S4組心動(dòng)過(guò)速明顯減少(P＜0.05)，S3組和S4組惡心嘔吐明顯減少(P＜0.05)，S2組和S3組蘇醒時(shí)間明顯縮短(P＜0.05)。說(shuō)明S1組不能有效地抑制體動(dòng)反應(yīng)，需要追加氯胺酮來(lái)抑制其體動(dòng)反應(yīng)，但過(guò)多的追加氯胺酮造成蘇醒時(shí)間明顯延長(zhǎng)、心動(dòng)過(guò)速和惡心嘔吐增多。S4組雖然能有效抑制手術(shù)刺激的體動(dòng)反應(yīng)，但蘇醒時(shí)間明顯延長(zhǎng)、呼吸抑制和心動(dòng)過(guò)速增多，說(shuō)明麻醉過(guò)深。S2組和S3能有效抑制手術(shù)刺激的體動(dòng)反應(yīng)、呼吸抑制少、蘇醒快，而心動(dòng)過(guò)速、心動(dòng)過(guò)緩和惡心嘔吐并發(fā)癥少。

綜上所述，小兒短小手術(shù)無(wú)插管舒芬太尼丙泊酚復(fù)合麻醉，舒芬太尼的最佳劑量為0.2～0.3 μg/kg，該劑量能有效抑制手術(shù)刺激的體動(dòng)反應(yīng)、呼吸抑制少、蘇醒快，而心動(dòng)過(guò)速、心動(dòng)過(guò)緩和惡心嘔吐并發(fā)癥少。

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Optimal dose of sufentanil in propofol-sufentanil anesthesia without intubation for minor pediatric surgery.

LI Yue-zhen,WANG Wen-jun,HONG Li-qun.
Department of Anesthesiology,Hainan Nongken Nada Hospital,Danzhou 571700,Hainan,CHINA

ObjectiveTo investigate the optimal dose of sufentanil in propofol-sufentanil anesthesia without intubation for minor pediatric surgery.MethodsOne hundred and sixty patients(ASAⅠorⅡ,aged 2 to 9 years old)scheduled for general anesthesia for elective surgery were enrolled.The surgery duration was less than one hour. The patients were divided into four dose groups(n=40)by different doses of sufentanil:group S1,group S2,group S3 and group S4,which applied intravenously sufentanil at doses of 0.1 μg/kg,0.2 μg/kg,0.3 μg/kg and 0.4 μg/kg,respectively,as well as ketamine 1 mg/kg.Patients were transferred into the operating room after sleep.Then they received intravenously half doses of sufentanil in each group and propofol 2 mg/kg,followed by continuous infusion of propofol 8 mg·kg-1·h-1.4 min before incision,the remaining half dose of the sufentanil was injected intravenously in each group.If there were physical activities after incision,1 mg/kg ketamine was applied intravenously.The physical activity,additional ketamine,respiratory depression,bradycardia,tachycardia,cases of nausea and vomiting,as well as recovery time,were recorded.ResultsIn group S1,group S2,group S3 and groups S4,with the increasing of the dose of sufentanil,body movement responses were significantly reduced(P＜0.05)and the number of additional cases of ketamine significantly reduced(P＜0.05).Respiratory depression and bradycardia in group S4 were significantly increased(P＜0.05).Tachycardia,nausea and vomiting in group S3 and group S4 was significantly reduced(P＜0.05), and recovery time in group S2 and group S3 was significantly shorter(P＜0.05).ConclusionIn propofol-sufentanil anesthesia without intubation for minor pediatric surgery,the optimal dose of sufentanil is 0.2～0.3 μg/kg,which can effectively inhibit movement in response to surgical stimulation and result in less respiratory depression,rapid recovery, fewer complications including tachycardia,bradycardia,and nausea and vomiting.

Children;Anesthesia;Propofol;Sufentanil

R726.1

A

1003—6350（2015）06—0880—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.06.0314

2014-06-09)

李岳振。E-mail：1222cy@163.com