聶 明，陳志丹

（1.隨州市曾都醫(yī)院普外科，湖北 隨州 441300；2.襄陽市中心醫(yī)院普一科，湖北 襄陽 441021）

損傷控制下胰周外引流加三造口術(shù)治療閉合性胰腺創(chuàng)傷效果觀察

聶 明1，陳志丹2

（1.隨州市曾都醫(yī)院普外科，湖北 隨州 441300；2.襄陽市中心醫(yī)院普一科，湖北 襄陽 441021）

目的探討損傷控制原則(DCS)下胰周外引流三造口術(shù)治療閉合性胰腺創(chuàng)傷的臨床效果。方法回顧性分析2011年7月至2013年9月我院普外科收治的58例閉合性胰腺創(chuàng)傷患者的臨床資料，根據(jù)治療方式分為DCS組(31例)和對照組(27例)，DCS組采用損傷控制原則下胰周外引流三造口術(shù)治療，對照組采用傳統(tǒng)手術(shù)治療方法。比較兩組患者的治療結(jié)果及并發(fā)癥情況。結(jié)果入院時(shí)DCS組和對照組的APACHEⅡ、ISS評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療3 d后兩組的APACHEⅡ、ISS評分較入院時(shí)均好轉(zhuǎn)(P＜0.05)；DCS組的APACHEⅡ顯著高于對照組、ISS評分顯著低于對照組(P＜0.05)。DCS組的治愈率為93.55%，高于對照組的85.19%，DCS組的死亡率為6.45%，低于對照組的14.81%，但兩組治療結(jié)果比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。DCS組的術(shù)后并發(fā)癥中胰周膿腫發(fā)生率顯著低于對照組(P＜0.05)，兩組腹腔出血、切口感染、胸腔積液、肺部感染、胰漏發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論DCS下胰周外引流三造口術(shù)治療閉合性胰腺創(chuàng)傷患者具有和傳統(tǒng)手術(shù)治療相同的臨床效果，但患者的康復(fù)效果較好、術(shù)后并發(fā)癥率較低。

損傷控制原則；胰周外引流；三造口術(shù)；閉合性胰腺創(chuàng)傷

損傷控制原則(DCS)作為一項(xiàng)外科救治原則，已經(jīng)在嚴(yán)重創(chuàng)傷救治中得到了廣泛的應(yīng)用[1]。而由于胰腺的特殊解剖位置和復(fù)雜的生理功能，當(dāng)胰腺受到損傷后會(huì)出現(xiàn)多種并發(fā)癥，手術(shù)平均死亡率可達(dá)20%以上，當(dāng)患者合并其他臟器損傷時(shí)，手術(shù)的死亡率會(huì)更高[2]。損傷控制原則會(huì)在患者出現(xiàn)損傷時(shí)及時(shí)控制危及生命的原發(fā)性損傷，并保持機(jī)體的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，并對胰腺進(jìn)行適當(dāng)?shù)那鍎?chuàng)和引流，并保留胰腺的功能，以便在日后行二次手術(shù)治療，大大提升了胰腺創(chuàng)傷的搶救成功率[3]。為此，本研究針對損傷控制原則下胰周外引流三造口術(shù)治療閉合性胰腺創(chuàng)傷的臨床效果進(jìn)行探討，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年7月至2013年9月我院普外科收治的58例閉合性胰腺創(chuàng)傷患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者的診斷主要依據(jù)B超、CT、MRI檢查確診，均在我院完成全部治療過程，依據(jù)統(tǒng)一的出院標(biāo)準(zhǔn)出院。排除標(biāo)準(zhǔn)：同期參與其他臨床試驗(yàn)的患者、合并其他部位嚴(yán)重創(chuàng)傷不適宜采用本研究手術(shù)治療的患者、中途轉(zhuǎn)院治療的患者。本研究在獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后開始實(shí)施。本次研究共納入58例患者，DCS組31例，男性27例，女性4例；年齡21～58歲；平均(34.2±6.7)歲；致傷原因：交通意外21例、暴力打擊7例、高空墜落3例；損傷嚴(yán)重程度評分(ISS) (32.8±14.2)分；合并脾破裂12例、腹膜后血腫11例、肋骨骨折9例、泌尿系統(tǒng)損傷3例；美國創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)臟器損傷委員會(huì)的器官損傷分級(AAST)分級：Ⅱ級14例、Ⅲ級12例、Ⅳ5例。對照組27例，男性22例、女性5例；年齡19～58歲，平均(32.3±7.1)歲；致傷原因：交通意外19例、暴力打擊5例、高空墜落3例；損傷嚴(yán)重程度評分(ISS)(33.6±13.4)分；合并脾破裂8例、腹膜后血腫9例、肋骨骨折7例、泌尿系統(tǒng)損傷3例；AAST分級：Ⅱ級12例、Ⅲ級10例、Ⅳ5例。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 DCS組 (1)損傷控制原則：DCS組患者于入院后均按照損傷控制原則進(jìn)行救治，在積極抗休克治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行剖腹探查，手術(shù)初期以止血以及清除污染物為主，最先處理那些有致命可能的損傷。損傷控制原則包括3個(gè)具體的步驟：①Ⅰ期簡化手術(shù)：采用各種措施快速控制出血和污染，盡量在患者出現(xiàn)生理極限及死亡三聯(lián)征之前快速結(jié)束手術(shù)，以打破各種嚴(yán)重創(chuàng)傷危重患者的疾病進(jìn)程，為糾正死亡三聯(lián)征贏得時(shí)間。②復(fù)蘇：盡可能的恢復(fù)患者的血容量和體溫，并維持患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，糾正代謝性酸中毒和繼發(fā)的凝血機(jī)制紊亂。③Ⅱ期確定性手術(shù)：當(dāng)患者的體溫恢復(fù)，血流動(dòng)力學(xué)恢復(fù)穩(wěn)定，無凝血機(jī)制障礙時(shí)，有計(jì)劃的對損傷臟器進(jìn)行再次手術(shù)已達(dá)到確定性修復(fù)的目的，通常在Ⅰ期簡化手術(shù)后1～2 d進(jìn)行。(2)胰周外引流三造口術(shù)：患者入院后根據(jù)AAST分級以及合并損傷的嚴(yán)重程度對患者進(jìn)行胰周外引流加三造口術(shù)進(jìn)行治療。AAST分級為Ⅱ、Ⅲ級的患者在胰腺體部的上緣、下緣、尾部、左側(cè)的結(jié)腸旁溝以及腹腔放置黎氏雙套管進(jìn)行引流。AAST分級為Ⅳ、Ⅴ級的患者除了在上述部位放置引流管外還需要在十二指腸降部的右側(cè)以及右側(cè)結(jié)腸旁溝放置雙套管。且無論患者的胰腺損傷程度如何，只要在術(shù)中探明有胰腺損傷即可行三造口術(shù)，主要包括：胃插管減壓造口、膽囊插管引流造口以及近端空腸插管營養(yǎng)造口。并根據(jù)患者合并損傷的具體情況對患者進(jìn)行手術(shù)，如伴脾破裂者行脾臟切除術(shù)等。

1.2.2 對照組 對照組采用傳統(tǒng)手術(shù)治療方法，如胰十二指腸切除術(shù)14例、胰體尾切除術(shù)+十二指腸三四段切除術(shù)+十二指腸空腸吻合術(shù)7例、胰頭空腸吻合術(shù)+胰腺緣段切除術(shù)6例。

1.3 研究方法 查閱所有患者的臨床資料，對患者的一般信息、入院時(shí)與治療第3天后的急性生理與慢性健康評分(APACHEⅡ)、ISS評分、治愈率、死亡率、并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)錄入Excel2003，在SPSS10.0中進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用兩樣本獨(dú)立t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)取α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者入院時(shí)與治療3 d后的APACHEⅡ、ISS評分評分變化 入院時(shí)DCS組和對照組的APACHEⅡ、ISS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療3 d后兩組的APACHEⅡ、ISS評分較入院時(shí)均好轉(zhuǎn)(P＜0.05)。DCS組的APACHEⅡ顯著高于對照組、ISS評分顯著低于對照組(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的APACHEⅡ、ISS評分變化(±s，分)

表1 兩組患者的APACHEⅡ、ISS評分變化(±s，分)

DCS組對照組t值P值31 27 18.9±5.2 19.4±4.8 0.379 0.741 35.9±4.7 29.8±5.2 4.692 0.000 32.8±14.2 33.6±13.4 0.213 0.824 15.4±6.8 21.4±6.5 3.241 0.001

2.2 兩組患者的治療結(jié)果 DCS組治愈29例(93.55%)，高于對照組的23例(85.19%)。DCS組死亡2例(6.45%)，低于對照組的4例(14.81%)。兩組治療結(jié)果比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.088，P= 0.297＞0.05)。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥情況 DCS組的術(shù)后并發(fā)癥中胰周膿腫發(fā)生率顯著低于對照組(P＜0.05)。兩組腹腔出血、切口感染、胸腔積液、肺部感染、胰漏發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥情況[例（%）]

3 討論

在閉合性腹部創(chuàng)傷中，胰腺損傷遠(yuǎn)比肝脾等實(shí)質(zhì)臟器損傷少見，但由于胰腺位于腹膜后方，當(dāng)胰腺出現(xiàn)閉合性損傷時(shí)往往沒有明顯的臨床表現(xiàn)，且可能同時(shí)合并其他臟器的損傷，診斷和治療均存在一定困難，一旦漏診或者處理不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致創(chuàng)傷性胰腺炎、胰腺假性囊腫以及胰周膿腫等一系列并發(fā)癥，因而有較高的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率[4-5]。胰腺的閉合性損傷還往往合并其他臟器的損傷，如肝、脾、十二指腸等，給胰腺閉合性損傷的診斷和治療帶來困難[6]。本研究認(rèn)為，根據(jù)胰腺特殊的解剖位置和生理功能，閉合性的胰腺損傷手術(shù)治療應(yīng)以引流為主，而通過黎氏雙套管對胰周的各種滲出進(jìn)行引流并加用三造口術(shù)對消化液進(jìn)行充分的引流可以有效的避免胰腸吻合甚至更復(fù)雜的手術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。本研究還發(fā)現(xiàn)，胰腺創(chuàng)傷患者在術(shù)后的恢復(fù)過程中往往會(huì)出現(xiàn)因長期禁食、膽管梗阻以及胃癱造成的十二指腸梗阻以及膽?zhàn)龅劝Y狀，而三造口術(shù)可以有效地防止上述并發(fā)癥的發(fā)生并進(jìn)行對癥處理，有利于患者的康復(fù)。

對于閉合性胰腺損傷患者，損傷控制原則強(qiáng)調(diào)術(shù)前不必浪費(fèi)過多的時(shí)間去評估患者局部損傷的嚴(yán)重情況，及時(shí)的控制出血，對傷口進(jìn)行清創(chuàng)處理，最大限度的保留胰腺功能并進(jìn)行充分的引流和處理合并傷是其基本原則[7-8]。可在Ⅰ期簡化手術(shù)過程中通過腹膜、脾蒂、大網(wǎng)膜皂化斑以及小網(wǎng)膜囊等膽汁黃染、積氣、血腫以及腹腔不明血性液等相關(guān)癥狀來判斷胰腺的損傷程度，為采用何種胰腺手術(shù)方式提供臨床依據(jù)[9]。此外，在嚴(yán)重創(chuàng)傷患者受傷早期應(yīng)注意對傷者進(jìn)行復(fù)蘇處理，要立即對傷者進(jìn)行積極的保溫以及靜脈輸注與體溫相似的平衡液進(jìn)行處理，同時(shí)通知手術(shù)室準(zhǔn)備調(diào)溫手術(shù)間，同型紅細(xì)胞和新鮮血漿備用[10]。在Ⅱ期確定性手術(shù)過程中可根據(jù)胰腺損傷的具體程度對患者進(jìn)行手術(shù)，如胰腺Ⅲ級損傷的患者可采用快速胰體尾切除術(shù)或者在對患者進(jìn)行簡單的清創(chuàng)和止血后對胰腺清創(chuàng)區(qū)的斷面進(jìn)行交叉褥式縫合，并在胰床放置引流管進(jìn)行引流。本研究結(jié)果顯示，入院時(shí)DCS組和對照組的APACHEⅡ、ISS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療3 d后兩組的APACHEⅡ、ISS評分較入院時(shí)均好轉(zhuǎn)，DCS組的APACHEⅡ顯著高于對照組、ISS評分顯著低于對照組。證實(shí)對閉合性胰腺創(chuàng)傷應(yīng)用損傷控制聯(lián)合胰外周引流加三造口術(shù)可以使患者的病死率和創(chuàng)傷嚴(yán)重程度明顯降低。且DCS組的治愈率明顯高于對照組，DCS組的死亡率明顯低于對照組，但兩組治療結(jié)果比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明DCS下胰周外引流三造口術(shù)治療閉合性胰腺創(chuàng)傷可以明顯降低患者的死亡率，并具有和手術(shù)治療相同的臨床效果。DCS組的術(shù)后并發(fā)癥中胰周膿腫發(fā)生率顯著低于對照組，證實(shí)了胰外周引流在閉合性胰腺創(chuàng)傷治療過程中的關(guān)鍵作用，而兩組腹腔出血、切口感染、胸腔積液、肺部感染、胰漏發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，由此可知損傷控制理念在處理閉合性胰腺創(chuàng)傷術(shù)后并發(fā)癥方面仍存在一定不足，需要引起足夠的重視。

綜上所述，DCS下胰周外引流三造口術(shù)治療閉合性胰腺創(chuàng)傷患者具有和手術(shù)治療相同的臨床效果，并可以根據(jù)患者的損傷部位和程度，選用合適的手術(shù)方式進(jìn)行治療，同時(shí)注意圍手術(shù)期患者的復(fù)蘇，患者的康復(fù)效果較好、術(shù)后并發(fā)癥率較低，可以達(dá)到挽救生命，提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量，值得臨床應(yīng)用和推廣。

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R657.5

B

1003—6350（2015）06—0865—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.06.0308

2014-09-28)

湖北省自然科學(xué)基金(編號：2010CDB05404)

陳志丹。E-mail：chenzhidan0855@163.com