李廣莼，李保良，王 虎，王建民，魏思奇，孫景福，陶繼祥

（廣東醫(yī)學(xué)院附屬厚街醫(yī)院骨一科，廣東 東莞 523945）

PFNA與Gamma3釘治療成人股骨粗隆間骨折療效的meta分析

李廣莼，李保良，王 虎，王建民，魏思奇，孫景福，陶繼祥

（廣東醫(yī)學(xué)院附屬厚街醫(yī)院骨一科，廣東 東莞 523945）

目的 運(yùn)用Meta分析方法比較股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)與Gamma3釘治療成人股骨粗隆間骨折療效的差異。方法使用計(jì)算機(jī)檢索Pubmed、ScienceDirect、Web of Science、Cochrane數(shù)據(jù)庫(kù)、AO/ASIF數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)以及維普數(shù)據(jù)庫(kù)。收集有關(guān)Gamma3釘與PFNA治療成人股骨粗隆間骨折的各類(lèi)型對(duì)照研究，依據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)選取文獻(xiàn)、提取相關(guān)數(shù)據(jù)，使用Cochrane制作的Review Manager 5.3.3進(jìn)行Meta分析。結(jié)果共有10篇文獻(xiàn)納入研究Meta分析結(jié)果，提示PFNA組較Gamma3釘組手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)中出血量更少。但二者在髖功能評(píng)分、髖功能優(yōu)良率、骨折延遲愈合或不愈合發(fā)生率、切口感染率、內(nèi)固定物切出與移位率以及內(nèi)固定物周?chē)俟钦勐噬喜町惥鶡o(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論P(yáng)FNA較Gamma3釘有助于縮短手術(shù)時(shí)間和減少術(shù)中失血量，但在療效方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)于成人的股骨粗隆間骨折，選取上述兩種方式都可以取得良好療效。目前同時(shí)開(kāi)展上述兩種手術(shù)的醫(yī)院較少，同時(shí)使用完全隨機(jī)對(duì)照的研究數(shù)量較少，仍有待進(jìn)行大樣本的隨機(jī)對(duì)照臨床實(shí)驗(yàn)得出可靠結(jié)論。

股骨粗隆間骨折；成人；PFNA；Gamma3釘；Meta分析

股骨粗隆間骨折指發(fā)生于股骨大小粗隆間的骨折，常由低暴力引起，多見(jiàn)于伴有骨質(zhì)疏松的老年人，其治療方式也有許多種，王國(guó)勝等[1]認(rèn)為對(duì)于高齡老年人的不穩(wěn)定型粗隆間骨折應(yīng)當(dāng)首選人工股骨頭置換治療，因其可以幫助患者早期活動(dòng)，而Archibeck等[2]則認(rèn)為主要應(yīng)采用內(nèi)固定治療此類(lèi)型骨折，人工髖關(guān)節(jié)置換僅為內(nèi)固定失敗后的補(bǔ)救方式。目前粗隆間骨折的內(nèi)固定方式可分為以下兩大類(lèi)，髓外固定系統(tǒng)如：動(dòng)力髖螺釘(Dynamic hip screw，DHS)和股骨近端鎖定鋼板；髓內(nèi)固定系統(tǒng)如：股骨近端防旋髓內(nèi)釘(Proximal femoral nail anti-rotation，PFNA)和Gamma釘。DHS是一種經(jīng)典治療方式，常被稱(chēng)為“金標(biāo)準(zhǔn)”而被引入各種對(duì)比實(shí)驗(yàn)[3-5]。側(cè)方鎖定鋼板則是今年逐漸興起的新型治療方式，其治療效果也得到了阮建偉等[6]學(xué)者的肯定。PFNA為PFN的改進(jìn)型號(hào)，其主要特點(diǎn)為交鎖釘是一枚螺旋刀片，具有填壓骨質(zhì)和防止旋轉(zhuǎn)功能，是AO/ASIF的推薦治療方案[7]。而Gamma釘則有許多的改良型號(hào)，Gamma3釘是美國(guó)Stryker公司在Gamma釘基礎(chǔ)上改進(jìn)而成的治療股骨粗隆間骨折的新型內(nèi)固定系統(tǒng)，其避免了許多初代Gamma釘?shù)娜秉c(diǎn)，有助于減少并發(fā)癥[8]。本文通過(guò)對(duì)部分文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，探討PFNA與Gamma3釘在治療成人股骨粗隆間骨折的療效差異。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 于2010年至2014年發(fā)表的比較PFNA與Gamma3釘治療股骨粗隆間骨折的中、英文文獻(xiàn)包含隨機(jī)對(duì)照(Randomized Controlled Trial，RCT)、回顧性隊(duì)列研究(Retrospective Cohort Study，RCS)。排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性骨折、股骨粗隆下骨折以及伴有其他部位的骨折或嚴(yán)重多發(fā)傷、重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)、同一單位不同作者發(fā)表的內(nèi)容相關(guān)的文獻(xiàn)。

1.2 測(cè)量指標(biāo) 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、髖功能評(píng)分(可包含不同的評(píng)分指標(biāo))、髖功能優(yōu)良率、骨折延遲愈合或不愈合發(fā)生率、切口感染率、內(nèi)固定物切出與移位率以及假體周?chē)俟钦郯l(fā)生率。

1.3 文獻(xiàn)檢索 使用計(jì)算機(jī)檢索Pubmed、Web of Sciece、ScienceDirect、Cochrane數(shù)據(jù)庫(kù)、AO/ASIF數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、CNKI以及維普數(shù)據(jù)庫(kù)檢索自2010年至2014年發(fā)表的中、英文文獻(xiàn)。

1.4 數(shù)據(jù)提取 由兩名數(shù)據(jù)收集人員各自根據(jù)預(yù)定標(biāo)準(zhǔn)各自檢索、篩選文獻(xiàn)并提取資料，整合并剔除重復(fù)文獻(xiàn)，交由專(zhuān)家組評(píng)審并閱讀全文確定納入文獻(xiàn)。需提取的數(shù)據(jù)資料包括：發(fā)表數(shù)據(jù)(作者的姓名、發(fā)表時(shí)間、作者單位)、試驗(yàn)類(lèi)型、實(shí)驗(yàn)所取得各項(xiàng)數(shù)據(jù)以及要觀察的結(jié)局指標(biāo)。

1.5 數(shù)據(jù)整理與分析 使用Cochrane制作的Review Manager 5.3.3進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析?？紤]不同文獻(xiàn)采取的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)不同，手術(shù)時(shí)間的記錄準(zhǔn)則也不盡相同，故本次評(píng)價(jià)對(duì)于連續(xù)型(Continuous)結(jié)局指標(biāo)均采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(Standardized mean difference，SMD)表示，對(duì)于二分類(lèi)型(Dichotomous)結(jié)局指標(biāo)則采用風(fēng)險(xiǎn)比(Risk ratio，RR)進(jìn)行描述，同時(shí)使用I2進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，當(dāng)I2≤25%時(shí)認(rèn)為存在可以忽略的異質(zhì)性，結(jié)局指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)均采用固定效應(yīng)(Fixed effect，F(xiàn)E)模型，若25%＜I2≤50%則認(rèn)為存在中度異質(zhì)性，使用較為保守的隨機(jī)效應(yīng)(Random effect，RE)模型。當(dāng)I2＞50%時(shí)認(rèn)為各研究存在明顯異質(zhì)性，應(yīng)當(dāng)亞組分型并重新進(jìn)行評(píng)價(jià)，否則結(jié)論缺乏說(shuō)服力，各評(píng)價(jià)均使用95%可信區(qū)間(Confidence interval，CI)。發(fā)表偏倚檢測(cè)使用Review Manager 5.3.3自帶的漏斗圖功能進(jìn)行檢測(cè)。

2 結(jié) 果

2.1 檢驗(yàn)結(jié)果及納入研究 通過(guò)關(guān)鍵詞檢索以及閱讀摘要后獲取文獻(xiàn)89篇，閱讀全文后根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)選取文獻(xiàn)10篇其中英文文獻(xiàn)5篇[9-13]，中文5篇[14-18]，發(fā)表時(shí)間為2010年至2014年(見(jiàn)表1)。

表1 納入研究概覽

2.2 各結(jié)局指標(biāo)的分析結(jié)果

2.2.1 平均手術(shù)時(shí)間 有7篇文獻(xiàn)記錄了兩種手術(shù)時(shí)間的平均值與標(biāo)準(zhǔn)差，采用SMD進(jìn)行分析后得出I2=13%，認(rèn)為文獻(xiàn)存在可忽略的低異質(zhì)性。使用FE模型進(jìn)行分析得出[SMD=-0.3，95%CI (-0.44，-0.17，P＜0.000 1)]，因此認(rèn)為PFNA組的手術(shù)時(shí)間要短于Gamma3組(圖1)。而其漏斗圖提示無(wú)明顯發(fā)表偏倚(圖2)。

2.2.2 平均術(shù)中失血量 有5篇文獻(xiàn)給出了平均值與標(biāo)準(zhǔn)差，同樣采用SMD進(jìn)行Meta分析后得出I2=0%，認(rèn)為各研究之間不存在異質(zhì)性，因此采用FE進(jìn)行分析得出[SMD=-0.3，95%CI(-0.44，-0.15，P＜0.000 1)]，因此認(rèn)為PFNA組的術(shù)中出血量要少于Gamma3組，其漏斗圖提示無(wú)明顯發(fā)表偏倚(圖3、圖4)。

2.2.3 各結(jié)局指標(biāo)統(tǒng)計(jì)結(jié)果 髖功能評(píng)分、髖功能優(yōu)良率、延遲愈合與不愈合、切口感染、內(nèi)固定物切出與移位以及假體周?chē)钦鄄町悷o(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

圖1 手術(shù)時(shí)間森林圖

圖2 手術(shù)時(shí)間漏斗圖

圖3 術(shù)中失血量漏斗圖

圖4 術(shù)中失血量森林圖

表2 各結(jié)局指標(biāo)統(tǒng)計(jì)結(jié)果

3 討論

各類(lèi)型的臨床實(shí)驗(yàn)會(huì)均因?yàn)閷?shí)驗(yàn)者水平差異、實(shí)驗(yàn)對(duì)象差異、評(píng)價(jià)指標(biāo)差異等原因而產(chǎn)生不同的結(jié)論，本研究旨在使用應(yīng)用Meta分析的方法采用優(yōu)質(zhì)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)從而擴(kuò)大樣本量，減小統(tǒng)計(jì)誤差，提高檢驗(yàn)效能，從而得出方法學(xué)結(jié)論。

Gamma釘歷經(jīng)數(shù)代發(fā)展，從最初型號(hào)到適用于亞洲人群的改良型，再到今天的Gamma3釘已經(jīng)有了長(zhǎng)足的進(jìn)步，如：加長(zhǎng)髓內(nèi)釘長(zhǎng)度，使其適用范圍增加同時(shí)也減少了主釘周?chē)钦郯l(fā)生率；改進(jìn)鎖孔減少鎖定退出發(fā)生率等。根據(jù)謝偉勇等[18]的觀點(diǎn)，Gamma釘在療效上可以與PFNA相媲美。部分學(xué)者認(rèn)為PFNA與Gamma3釘目前最大的區(qū)別也就在于交鎖釘是否為螺旋刀片或拉力螺釘，而交鎖的螺旋刀片優(yōu)越于螺釘，因前者有骨質(zhì)填壓與防旋轉(zhuǎn)作用[19]，但Stern等[20]則認(rèn)為二者在植入股骨頭后表現(xiàn)均良好并無(wú)明顯差異。目前在我國(guó)開(kāi)展Gamma3釘治療股骨粗隆間骨折的尚數(shù)少數(shù)，醫(yī)生對(duì)此類(lèi)手術(shù)也不夠熟悉，根據(jù)謝偉勇等[18]的觀點(diǎn)，在熟練此類(lèi)手術(shù)后，兩者手術(shù)時(shí)間并無(wú)明顯差異。

本Meta分析得出結(jié)論，PFNA與Gamma3型髓內(nèi)釘在治療成人股骨粗隆間骨折時(shí)，術(shù)后髖功能評(píng)分、髖功能優(yōu)良率、切口感染率、內(nèi)固定物切出與移位以及假體周?chē)钦鄄町惥鶡o(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此可以認(rèn)為兩種手術(shù)方式在治療成人股骨粗隆間骨折的療效上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但術(shù)中失血、手術(shù)時(shí)間以及術(shù)后骨折愈合時(shí)間方面PFNA組則優(yōu)于Gamma3釘組，這與部分學(xué)者的觀點(diǎn)相違背[10-12，18，21]，而與另一部分學(xué)者的研究結(jié)論相符合[9，16]。鑒于上述特點(diǎn)，筆者認(rèn)為各臨床醫(yī)生可首選自己熟悉的術(shù)式治療成人的股骨粗隆間骨折，而對(duì)于那些伴有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的老年人，為縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中失血量，可以選擇失血量更少、手術(shù)時(shí)間更短的PFNA治療此類(lèi)疾病。

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Comparison between PFNA and Gamma3 nail in treatment of intertrochanteric fracture in adults:a meta-analysis.

LI Guang-chun,LI Bao-liang,WANG Hu,WANG Jian-min,WEI Si-qi,SUN Jing-fu,TAO Ji-xiang. The First Department of Orthopedics,the Affiliated HouJie Hospital of Guangdong Medical College,Dongguan 523945, Guangdong,CHINA

ObjectiveUsing meta-analysis to assess the effects of proximal femoral nail anti-rotation(PFNA)and Gamma3 nail in the treatment of intertrochanteric fractures in adults.MethodsResearches of comparisons between PFNA and Gamma3 nail in treartment of intertrochanteric fractures in adults were searched from Pubmed, AO/ASIF,ScienceDirect,Web of Science,Cochrane,CNKI,WanFang database and VIP database.Relevant data were extracted according to inclusion and exclusion criteria,and then Statistical software Review Manager 5.3.3 was used to finish the meta-analysis.ResultsTen studies were included in the analysis.The results of meta-analysis showed that compared with Gamma3 nail,PFNA had shorter surgical time and lost less blood,but there were no statistically significant differences in the hip function-score,excellent rate of hip function,incidence of delayed union or nonunion,wound infection,cut-out or shift of the fixture and re-fracture around the fixture.ConclusionThere were no evidences showing that there were any differences between PNFA and Gamma3 nail in the therapeutic effect of treating adult femur intertrochanteric fractures.However,PFNA may cost less time in the operation and lose less blood.At present,there were relatively few hospitals that can carry out the above two kinds of surgery at a same time,and also there were very few completely randomized controlled studies applied.Therefore larger samples of randomized controlled trials are needed to obtain a more reliable conclusion．

Femur intertrochanteric fracture;Adult;PFNA;Gamma3 nail;Meta-analysis

R683.42

A

1003—6350（2015）03—0439—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.03.0159

2014-08-14)

李保良。E-mail：35047249@qq.com