趙夢華，王泰然，宋文奇，陳海魚，石建平

(邯鄲市中心醫(yī)院心內(nèi)科，河北 邯鄲 056001)

冠狀動(dòng)脈輕度狹窄急性胸痛患者的中期預(yù)后

趙夢華，王泰然，宋文奇，陳海魚，石建平

(邯鄲市中心醫(yī)院心內(nèi)科，河北 邯鄲 056001)

目的 探討多層冠狀動(dòng)脈CT血管成像(CCTA)顯示為冠狀動(dòng)脈輕度狹窄急性胸痛患者的中期預(yù)后。方法依據(jù)對(duì)461例連續(xù)性急性胸痛患者行CCTA檢查的結(jié)果將患者分為冠狀動(dòng)脈正常組(n=273)、冠狀動(dòng)脈輕度狹窄組(冠狀動(dòng)脈管腔狹窄＜50%，n=156)和冠狀動(dòng)脈中高度狹窄組(管腔狹窄≥50%，n=32)進(jìn)行隨訪觀察，主要觀察指標(biāo)為由死亡、非致命性急性冠狀動(dòng)脈綜合征和冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建組成的主要不良冠狀動(dòng)脈事件。結(jié)果經(jīng)(28±11)個(gè)月的隨訪結(jié)果表明，冠狀動(dòng)脈正常組和冠狀動(dòng)脈輕度狹窄組的再發(fā)胸痛、因可疑ACS再次住院及主要不良冠狀動(dòng)脈事件發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(1.1%vs 2.6%，P=0.20)。結(jié)論因急性胸痛行CCTA檢查顯示為冠狀動(dòng)脈輕度狹窄組和冠狀動(dòng)脈正常的患者經(jīng)中期隨訪具有相同的良性臨床預(yù)后。

冠狀動(dòng)脈CT成像；胸痛；預(yù)后

現(xiàn)已公認(rèn)冠狀動(dòng)脈CT血管成像(Coronary computed tomographic angiography，CCTA)為診斷和評(píng)估低中危冠心病患者的成熟的非侵入性檢查方法[1-2]。目前較少有對(duì)經(jīng)CCTA診斷的輕度冠狀動(dòng)脈狹窄病變急性胸痛患者進(jìn)行中長期預(yù)后評(píng)估的研究。本文旨在探討CCTA顯示為輕度冠狀動(dòng)脈狹窄病變急性胸痛患者的中期臨床預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 此研究納入了2007年1月至2010年7月住入我科的461例非急性冠狀動(dòng)脈綜合征(Acute coronary syndrome，ACS)急性胸痛患者。所有患者在住院后24 h內(nèi)經(jīng)排除ACS后行CCTA檢查。入院后12 h重復(fù)行心電圖與住院時(shí)心電圖相比無變化以及重復(fù)行心臟生物學(xué)標(biāo)志物(肌鈣蛋白T)測定仍為陰性結(jié)果時(shí)即可排除ACS。行CCTA檢查的入選標(biāo)準(zhǔn)包括既往無冠心病病史、年齡≤70歲、體重≤120 kg、竇性心律、無碘對(duì)比劑禁忌證以及血清肌酐＜125 mmol/L。依據(jù)CCTA檢查結(jié)果將患者分為冠狀動(dòng)脈正常組、冠狀動(dòng)脈輕度狹窄組(冠狀動(dòng)脈管腔狹窄＜50%)和冠狀動(dòng)脈中重度狹窄組(冠狀動(dòng)脈管腔狹窄≥50%)。

1.2 研究方法 對(duì)所有冠狀動(dòng)脈輕度狹窄患者給予他汀類藥物和阿司匹林治療，低密度脂蛋白膽固醇的靶目標(biāo)為＜2.07 mmol/L。冠狀動(dòng)脈正常和冠狀動(dòng)脈輕度狹窄患者均需在門診隨訪≥2年。隨訪的臨床終點(diǎn)包括再發(fā)胸痛、因胸痛可疑為ACS而再次住院、ACS、冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建和死亡。研究的主要終點(diǎn)為主要不良冠狀動(dòng)脈事件(Major adverse coronary events，MACE)，包括冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建、ACS和死亡。次要終點(diǎn)為心血管MACE，包括ACS和(或)心血管死亡。鑒于此研究的目的是探討冠狀動(dòng)脈輕度狹窄急性胸痛患者的臨床預(yù)后，故未對(duì)中重度冠狀動(dòng)脈狹窄患者進(jìn)行隨訪，而僅對(duì)冠狀動(dòng)脈正常組和冠狀動(dòng)脈輕度狹窄組患者進(jìn)行了隨訪比較研究。

1.3 冠狀動(dòng)脈CT成像 使用GE Lightspeed VCT 64層螺旋CT進(jìn)行掃描。準(zhǔn)直器寬度0.625 mm× 64，掃描范圍為12 cm，機(jī)架轉(zhuǎn)速0.35 s/r，管電流400 mA，管電壓120 kV。給予對(duì)比劑增強(qiáng)掃描時(shí)由Medrad雙筒高壓注射器經(jīng)肘前靜脈團(tuán)注碘普羅胺370，根據(jù)患者體重調(diào)整注射速率和團(tuán)注時(shí)間(2.5～5.0 ml/s)。在行CCTA前先行計(jì)算冠狀動(dòng)脈鈣化積分，采用Agatston法自動(dòng)計(jì)算。掃描時(shí)心率需控制＜70次/min，故必要時(shí)掃描前需給予β阻滯劑(美托洛爾)。重建的CT影像數(shù)據(jù)傳輸至計(jì)算機(jī)工作站(GE Deep Blue ADW4.3)進(jìn)行后處理，經(jīng)此工作站對(duì)橫斷面和曲面重建圖像進(jìn)行分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。連續(xù)變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，分類變量以百分比表示。連續(xù)變量的比較采用t檢驗(yàn)，分類變量比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況比較 根據(jù)CCTA檢查結(jié)果有32例患者(6.9%)為中重度冠狀動(dòng)脈狹窄；273例患者(59.2%)冠狀動(dòng)脈正常；156例患者(33.8%)診斷為冠狀動(dòng)脈輕度狹窄。冠狀動(dòng)脈輕度狹窄組的年齡明顯高于冠狀動(dòng)脈正常組，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，男性患者的比例亦高于冠狀動(dòng)脈正常組，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。冠狀動(dòng)脈輕度狹窄組吸煙率、高血壓、高脂血癥發(fā)生率均明顯高于冠狀動(dòng)脈正常組(P＜0.01)，見表1。

表1 冠狀動(dòng)脈正常組和冠狀動(dòng)脈輕度狹窄組的一般情況比較(±s)

表1 冠狀動(dòng)脈正常組和冠狀動(dòng)脈輕度狹窄組的一般情況比較(±s)

組別冠脈正常組(n=273)冠脈輕度狹窄(n=156)檢驗(yàn)值P值年齡(歲) 48.2±9.1 52.3±8.6 3.02＜0.01男性[例(%)]164(60.1) 112(72.4) 5.94 0.015吸煙[例(%)]75(27.5) 62(39.7) 6.88 0.009糖尿病[例(%)]21(7.7) 14(9.0) 0.22 0.64高血壓[例(%)]62(22.7) 55(35.3) 7.88 0.005高脂血癥[例(%)]100(36.6) 80(51.3) 8.75 0.003冠心病家族史[例(%)]102(37.4) 55(35.3) 0.19 0.66總膽固醇(mmol/L) 4.7±0.9 4.8±0.8 0.13 0.83低密度脂蛋白(mmol/L) 2.9±0.6 3.0±0.7 2.01 0.22高密度脂蛋白(mmol/L) 1.2±0.3 1.1±0.3 3.75＜0.001甘油三酯(mmol/L) 1.4±0.7 1.6±0.9 3.52＜0.001肌酐(μmol/L) 84.9±14.1 83.3±13.3 0.96 0.43

2.2 隨訪結(jié)果 經(jīng)(28±11)個(gè)月的隨訪，冠狀動(dòng)脈正常組與冠狀動(dòng)脈輕度狹窄組比較，再發(fā)胸痛和因可疑ACS再次住院者基本相同，兩組間行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的患者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)； MACE發(fā)生率在冠狀動(dòng)脈正常組和冠狀動(dòng)脈輕度狹窄組均較低；兩組中各有1例非心血管死亡，死亡原因?yàn)閻盒阅[瘤。兩組各有1例患者發(fā)生ACS，見表2。

表2 兩組患者隨訪期間的不良轉(zhuǎn)歸[例（%）]

3 討論

本組隨訪結(jié)果表明，冠狀動(dòng)脈輕度狹窄患者與冠狀動(dòng)脈正常者均有良好的預(yù)后。兩組中均未發(fā)生心血管死亡，兩組間ACS的發(fā)生率差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而且兩組中發(fā)生的ACS僅見于隨訪期超過兩年的患者。

隨著影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和圖像分辨率的改善，CCTA已成為評(píng)估冠狀動(dòng)脈病變的常規(guī)非侵入性檢查方法[1-2]。研究表明CCTA可準(zhǔn)確檢測冠狀動(dòng)脈狹窄，敏感性為76%～99%、特異性為87%～99%，陽性預(yù)測值為56%～89%，更為重要的是其陰性預(yù)測值可達(dá)到95%～100%[1]。目前僅有少數(shù)研究對(duì)冠狀動(dòng)脈輕度狹窄患者與冠狀動(dòng)脈正常者的臨床轉(zhuǎn)歸進(jìn)行了比較研究，而對(duì)CCTA表現(xiàn)為冠狀動(dòng)脈輕度狹窄急性胸痛患者和冠狀動(dòng)脈正常者的比較研究更為少見[3]。最近對(duì)9 592例因不同原因行CCTA檢查患者進(jìn)行的Meta分析結(jié)果表明，每年由死亡、心肌梗死和冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建組成的不良事件發(fā)生率在冠狀動(dòng)脈正常組為0.17%，冠狀動(dòng)脈輕度狹窄組為1.41%，而中重度冠狀動(dòng)脈狹窄組為8.84%[4]。

有研究對(duì)CCTA顯示管腔狹窄＜50%的481例急性胸痛患者進(jìn)行了1年隨訪，結(jié)果表明1例患者發(fā)生死亡(非心臟原因)和13例患者因可疑ACS而再次住院，但未發(fā)生心肌梗死也沒有患者行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建治療[5]。ROMICAT研究發(fā)現(xiàn)CCTA顯示冠狀動(dòng)脈正常者2年MACE(血運(yùn)重建、ACS和死亡)的發(fā)生率為0，而冠狀動(dòng)脈輕度狹窄患者的MACE發(fā)生率為4.6%[6]。但進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈輕度狹窄患者組的大部分事件是由冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建構(gòu)成，而不是由心肌梗死和/或死亡所致。在我們的研究中需要行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的患者明顯低于ROMICAT研究，此可能與我們對(duì)冠狀動(dòng)脈輕度狹窄患者常規(guī)推薦生活方式改變和給予他汀類藥物治療有關(guān)。

綜上所述，經(jīng)中期隨訪CCTA顯示為冠狀動(dòng)脈輕度狹窄和冠狀動(dòng)脈正常的急性胸痛患者具有相同的良性臨床轉(zhuǎn)歸。但本研究為單中心觀察性研究，因而需要進(jìn)一步行多中心大規(guī)模研究，以明確其可靠性。

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B

1003—6350（2015）03—0414—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.03.0148

2014-04-24)

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