秦世旭

山東萊西市人民醫(yī)院骨科，山東萊西 266600

無論是T1DM，還是T2DM患者，一旦發(fā)生神經(jīng)病變，則其骨強度下降，骨折的危險性明顯增高[1]。研究表明[2]手術(shù)部位感染約占骨科病房全部醫(yī)院感染的20%，可延長住院時間12～20 d、明顯提高再次入院率、醫(yī)療費用增加至3倍。術(shù)后傷口感染不僅可使骨折康復(fù)延遲，造成患者心理、生理及經(jīng)濟上的壓力，更可誘發(fā)患者其他部位的感染，如骨髓炎等，十分不利于患者預(yù)后[3]。因此，降低患者術(shù)后傷口感染率可有效提高手術(shù)治療效果。而糖尿病患者的免疫功能受損已被臨床及動物實驗所證實[4]。一旦發(fā)生骨折，可出現(xiàn)傷口易感染及愈合能力差等不利因素。該院選取100例糖尿病骨疾病患者對其血糖調(diào)節(jié)進行干預(yù)，觀察血糖濃度對骨科手術(shù)效果的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月—2015年1月于該院骨科住院部行擇期手術(shù)的糖尿病骨疾病患者100例作為研究組，包括男性患者61例，女性患者39例，年齡19～78歲，平均（48.2±11.53）歲。同時，隨機選取這一時間段骨科收治的行擇期手術(shù)的非糖尿病患者50例作為對照組，包括男性患者28例，女性患者22例，年齡18～79歲，平均（45.2±11.61）歲。骨疾病情況如下：股骨頸骨折32例、股骨干骨折23例、鎖骨骨折20例、尺橈骨骨折15例、脛骨平臺骨折8例、肱骨骨折6例（104例骨折患者中，閉合性骨折126例，開放性骨折10例）、股骨頭壞死20例、腰椎間盤突出15例、頸椎間盤突出11例。

1.1.1 研究組并發(fā)糖尿病情況 100例患者中，88例住院前對糖尿病病情知曉并進行過相關(guān)治療，病程8個月～12年，平均（5.3±4.19）年；12例住院后檢查確診為糖尿病。根據(jù)WHO1999年診斷標準，100例患者均為2型糖尿病。入院時空腹血糖（FBG）濃度在6.9～15.4 mmol/L之間，平均（8.8±3.10） mmol/L，餐后 2 h 血糖（PBG）濃度在 10.5～22.6 mmol/L，平均（15.1±5.92）mmol/L，尿糖（+）～（++++），尿酮（+）4 例。

1.1.2 其他并發(fā)癥情況 200例患者中合并高血壓24例、冠心病20例、骨質(zhì)疏松18例，早期糖尿病腎病2例（全部為研究組患者），合并上述兩種以上并發(fā)癥者19例，全部患者心功能均為Ⅰ級，無其他嚴重心腦肝腎等臟器病變、無精神疾病及腫瘤等。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前處理 兩組患者均完善術(shù)前相關(guān)檢查，對于高血壓患者，血壓應(yīng)控制在140/90 mmHg以內(nèi)，對于研究組患者，需對其飲食、運動、用藥等方面進行干預(yù)，預(yù)防和治療糖尿病并發(fā)癥，同時每天監(jiān)測空腹血糖及三餐后血糖變化，術(shù)前三天停用糖尿病口服藥物，改用胰島素注射治療，將血糖水平控制在3.89～9.0 mmol/L，尿糖（+）～（++），尿酮（-）。 手術(shù)日因需禁食，停止胰島素皮下注射，使用500 mL葡萄糖溶液加7～8U胰島素滴注。同時，術(shù)前三天開始進行預(yù)防性廣譜抗生素注射，根據(jù)手術(shù)前血糖控制情況，將研究組患者分為正常組（FBG為3.89～6.1 mmol/L）40 例和非正常組（FBG 為 6.1～9.0 mmol/L）60例，與對照組之間相比，3組患者除有血糖差異外，在年齡、性別、骨疾病情況等方面均差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有良好的可比性。

1.2.2 術(shù)中處理 ①麻醉及手術(shù)的選擇 對于普通骨折病人，若身體狀況較好，可依患者意愿，上肢骨骨折采用臂叢、全身麻醉，下肢骨骨折采用全身、連續(xù)硬膜外麻醉及腰麻，而對于糖尿病骨疾病患者，在選擇麻醉方式時，應(yīng)盡量避免全身麻醉，手術(shù)應(yīng)力求簡單有效，縮小創(chuàng)傷范圍，減少骨膜剝離及組織傷害，盡量避免急診手術(shù)，考慮到骨折固定及除固定的問題，應(yīng)建議為糖尿病患者使用與組織相容性較好的或可吸收的固定物，減少二次手術(shù)的傷害。

②術(shù)中血糖控制手術(shù)過程中，開放兩條靜脈通道，分別用于推入胰島素和其他補液或輸血。每小時監(jiān)測一次血糖，根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素用量，保持血糖在（9.0±2.0）mmol/L。術(shù)中補液盡量使用不含糖的平衡液或生理鹽水。若手術(shù)時間過長，需按比例注射葡萄糖、胰島素混合液，以滿足患者基礎(chǔ)功能，減少蛋白質(zhì)消耗和酮體的產(chǎn)生，防止代謝性酸中毒。

1.2.3 術(shù)后處理 對于病情嚴重、手術(shù)時間過長的糖尿病患者，術(shù)后應(yīng)繼續(xù)輸注葡萄糖胰島素混合溶液，直至患者可正常進食，并每4～6 h監(jiān)測一次血糖，控制在術(shù)前水平。術(shù)后預(yù)防性抗生素靜滴5～7 d，做好引流管管理，繼續(xù)注射胰島素控制血糖，拆線后，可改用入院前用藥控制血糖。出院后，做好血糖監(jiān)測及飲食、用藥、運動等自我管理，并定期檢查骨折愈合情況。

1.3 觀察指標

記錄3組患者平均傷口愈合時間及評級、術(shù)后并發(fā)癥，隨訪8個月，評價骨折愈合情況。

1.4 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

2.1 傷口情況

術(shù)后糖尿病患者繼續(xù)控制血糖至術(shù)前水平，血糖正常組與對照組患者平均傷口愈合時間為13 d左右，二者相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；血糖非正常組患者平均傷口愈合時間為19 d左右，明顯長于正常組和對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。在傷口愈合分級中，血糖正常組和對照組所有患者均為甲級愈合，而血糖非正常組有5例乙級愈合和1例丙級愈合，其愈合情況明顯差于正常組和對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

表1 3組患者術(shù)后傷口愈合情況比較（±s）

表1 3組患者術(shù)后傷口愈合情況比較（±s）

注：在平均傷口愈合時間中，與＊相比，t=6.215，P<0.05；＃與＊相比，t=8.027，P<0.05；※與 ＃相比 t=0.177，P>0.05。 在傷口愈合分級中，※與＊相比，P=0.042；＃與＊相比，P=0.000；※與 ＃相比 P=1。

組別 例數(shù) 平均傷口愈合（時間/d）傷口愈合分級甲級 乙級 丙級研究組 正常組非正常組對照組40 60 50（13.7±2.17）※（21.2±4.05）＊（12.5±1.16）＃40※54＊50＃050 010

2.2 術(shù)后并發(fā)癥及隨訪

術(shù)后，3組患者經(jīng)過相關(guān)護理干預(yù)均無壓瘡、血栓形成、固定失敗、酮癥高滲性昏迷等并發(fā)癥，非正常組出現(xiàn)1例感染病例，感染病原體為金黃色葡萄球菌，經(jīng)切開排膿和抗感染等處理后傷口恢復(fù)正常。隨訪8個月中，3組患者骨折均恢復(fù)良好，無延期愈合或不愈合的情況，無院外感染，血糖控制良好，關(guān)節(jié)活動良好。

3 討論

骨科手術(shù)因組織破壞范圍大，且大部分涉及骨膜的剝離和二次手術(shù)，使手術(shù)感染率大大升高，因此，保證患者術(shù)后療效的關(guān)鍵在于降低傷口感染發(fā)生率。DM常伴發(fā)心肌或神經(jīng)系統(tǒng)損傷，使感染、心血管并發(fā)癥和麻醉意外的發(fā)生率大大增加[5],傷口愈合亦受影響。因此在手術(shù)中，應(yīng)盡量避免中樞性麻醉。一方面，全麻可使血糖進一步升高，可增加腦血管意外；另一方面，全麻過程中，意識喪失，機體基礎(chǔ)代謝率降低，容易掩蓋低血糖休克的發(fā)生。此外，手術(shù)應(yīng)激使糖尿病患者機體神經(jīng)－內(nèi)分泌系統(tǒng)的多種激素分泌增加，血糖增高[6]。糖尿病患者胰島素分泌不足，大量葡萄糖分解不徹底或轉(zhuǎn)變?yōu)樘窃暗鞍踪|(zhì)、脂肪，酮體生成增加，容易形成酮癥高滲性昏迷，同時，高血糖可增加機體手術(shù)過程中的感染易感性，增加糖尿病患者手術(shù)風險；另一方面，糖尿病由于長期高血糖，造成外周血管內(nèi)膜的病變，血管壁增厚硬化，缺血缺氧使局部抵抗病原體的能力大大降低。同時，糖尿病患者術(shù)后切口周圍毛細血管、成纖維細胞、多形核巨細胞和膠原含量均較一般傷口少[7-8]。這使得肉芽組織生成減少或減慢，術(shù)后傷口愈合速度減緩或脆性較大，大大增加的感染的幾率。胰島素可抵消高糖對組織細胞修復(fù)的影響，因此，在嚴格控制術(shù)前、術(shù)中血糖的同時，對術(shù)后血糖的穩(wěn)定更加不能忽視。林嫻[9]等研究認為，合并有糖尿病患者，由于血糖偏高常伴隨鈣的流失，造成骨折傷口愈合緩慢，細菌滋生，再加上患者有皮膚或黏膜糜爛，更容易誘發(fā)感染。

孫青煒[10]、李會峰[11]在其文章中闡述，將糖尿病骨疾病患者手術(shù)空腹血糖濃度控制在9.0 mmol/L以內(nèi)是安全可行的。該研究中，將糖尿病患者空腹血糖控制在（9.0±2.0）mmol/L 進行骨科手術(shù)，結(jié)果表明，11.0 mmol/L的血糖濃度對于手術(shù)過程仍是安全有效的。研究人員將研究組按照術(shù)前血糖濃度再分為正常組與非正常組進行分開觀察，發(fā)現(xiàn)雖然術(shù)前及術(shù)后血糖控制在9.0 mmol/L以內(nèi)對手術(shù)效果無性質(zhì)上的影響，亦均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，但將血糖控制在正常的6.1 mmol/L以內(nèi)可有效縮短患者傷口愈合時間，提高傷口愈合等級，可大大減少患者住院費用，改善患者預(yù)后及生活質(zhì)量。在血糖非正常組出現(xiàn)1例感染病例，經(jīng)細菌培養(yǎng)確定為金黃色葡萄球菌感染，及時切開排膿并注射青霉素后，傷口延期愈合，未出現(xiàn)全身中毒癥狀。經(jīng)調(diào)查推測，該患者感染金葡菌最可能與其自身患有甲溝炎有關(guān)。

綜上所述，對糖尿病患者實施骨科手術(shù)，應(yīng)謹慎考慮麻醉和手術(shù)方式，在圍手術(shù)期間進行嚴格有效的血糖控制，可減少術(shù)后感染的發(fā)生，縮短傷口愈合時間和愈合質(zhì)量，大大改善患者預(yù)后。

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