吳舟橋

很多時(shí)候醫(yī)療過程中碰到的一些看似顯而易見的問題并沒有唯一的正確答案。

前一階段湘潭一名產(chǎn)婦發(fā)生羊水栓塞并最終經(jīng)搶救無效死亡的事件鬧得沸沸揚(yáng)揚(yáng)。媒體以“孕婦慘死”“醫(yī)生失蹤”等聳人標(biāo)題大肆報(bào)道，事件在社會(huì)上引起了很大反響。當(dāng)事件逐步水落石出并最終判定并非“醫(yī)療事故”之后大眾媒體才逐步把對(duì)醫(yī)生的怨氣轉(zhuǎn)化為對(duì)支離破碎的醫(yī)患關(guān)系的反思。但除此之外，這起事件也提醒我們思考一下：應(yīng)當(dāng)如何搶救病人。

會(huì)有讀者說：生命是無價(jià)的，無論何種情況都要不惜代價(jià)搶救！筆者非常贊同前半句話；但在荷蘭這三年從事外科研究，同醫(yī)生、病人、同事交流之后，我對(duì)后半句話卻不再那么確信了。因此這里就跟大家分享一下筆者在荷蘭的所見所聞，看看荷蘭醫(yī)患是如何共同應(yīng)對(duì)“搶救”這一危急狀況的。

術(shù)前知情同意，尊重患者意見

之前美國(guó)總統(tǒng)候選人桑托倫曾造謠說荷蘭老人必須要戴上“不要安樂死”的手環(huán)，否則就會(huì)被拖去安樂死。這個(gè)我曾經(jīng)寫文章澄清了。但說起來確實(shí)荷蘭病人在入院時(shí)需要簽一份同意書，里面涉及一項(xiàng)非常重要的內(nèi)容：如果發(fā)生危及生命的情況，是否搶救，是否進(jìn)行心肺復(fù)蘇？

大家看到這份同意書的第一反應(yīng)可能是：這不就是生死狀嗎？乍一看確實(shí)容易誤解。但或許這個(gè)結(jié)論我們下得有點(diǎn)著急了。仔細(xì)詢問了同事后筆者了解到，這份同意書主要針對(duì)的是手術(shù)前以及手術(shù)結(jié)束后如果發(fā)生意外，是否愿意進(jìn)重癥監(jiān)護(hù)病房，是否進(jìn)行呼吸循環(huán)維持（氣管插管等）等創(chuàng)傷性的搶救措施。而手術(shù)過程中的意外，除非患者有特殊要求，否則醫(yī)生們都會(huì)盡力搶救。

那既然手術(shù)過程中出意外就會(huì)盡力搶救，那為什么還要簽署這樣的同意書呢？因?yàn)?，在荷蘭并不是每個(gè)人都是愿意被不惜一切代價(jià)地?fù)尵取?/p>

這話讀者朋友們可能會(huì)很難一下子接受。確實(shí)，即便是筆者剛到荷蘭時(shí)，也很難想象為什么有病人會(huì)不愿意被搶救呢？但慢慢了解荷蘭醫(yī)療現(xiàn)狀之后筆者逐步了解到，確實(shí)有一些荷蘭人未必會(huì)接受“不惜一切代價(jià)”的醫(yī)學(xué)治療。

首先，在荷蘭——當(dāng)然也包括世界上其他很多地區(qū)——有一些病人會(huì)因?yàn)樽诮袒蚱渌蚨芙^輸血，或是拒絕截肢、器官切除等醫(yī)學(xué)治療。對(duì)于這些病人，如果沒有事先說明，萬一事后醒來發(fā)現(xiàn)缺胳膊少腿，或者身體里流淌著別人的血液，那對(duì)他們而言是比死亡更痛苦的懲罰。因此這些病人就需要在進(jìn)行手術(shù)等可能出現(xiàn)意外情況的醫(yī)療行為前先簽好知情同意書，這樣他們的宗教信仰才能夠被切實(shí)地尊重和落實(shí)。

其次，生存并不是所有病患追求的終極目標(biāo)，一些病人為了確保生活質(zhì)量，會(huì)申明不接受某些形式的搶救治療。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，很多醫(yī)生們?cè)?jīng)束手無策的情況都能在現(xiàn)代儀器、藥物的幫助下扭轉(zhuǎn)乾坤，從而讓患者維持生命。但不得不承認(rèn)，很多極為嚴(yán)重的情況下，即便醫(yī)生把患者搶救“活”了，但狀態(tài)僅僅是生存，毫無生活質(zhì)量可言，甚至連尊嚴(yán)，也可能是奢望了。在重癥監(jiān)護(hù)病房就常能看到一些病人雖然活著，但身上插滿了各種管子，需要靠?jī)x器維持生命。因此一些病人就會(huì)事先申明，如果出現(xiàn)一些緊急情況的話，自己不希望被進(jìn)行氣管插管或者不希望進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室。

這一點(diǎn)對(duì)于一些年事已高，并且已經(jīng)老病纏身的病人而言尤其重要，因?yàn)楹芏嗲闆r下即便是麻醉也可能發(fā)生危及他們生命的情況。在病情嚴(yán)重、手術(shù)危險(xiǎn)也極高的情況下經(jīng)過醫(yī)生的評(píng)估與醫(yī)患溝通之后，有些患者會(huì)選擇放棄手術(shù)、選擇保守鎮(zhèn)痛治療，以確保他們生命最后的幾天能夠在清醒、體面的情況下度過：這幾天他們能夠與他們所愛的人道別，迎接一個(gè)安靜的人生終點(diǎn)。

當(dāng)然，除了上述原因，簽署同意書的另一個(gè)很重要的原因是一旦出現(xiàn)意外時(shí)，患者往往處于麻醉或者昏迷狀態(tài)，也不可能再叫患者起來問清楚了，所以得防患于未然——醫(yī)生一定要趁著患者清醒的時(shí)候了解患者本人的治療意愿?；蛟S大家又會(huì)問，為何說到這里我們自始至終都沒有涉及患者家屬呢？如果手術(shù)過程中有什么緊急情況不能問家屬嗎？

醫(yī)患參與多，家屬參與少

遇事問家屬在我國(guó)來看確實(shí)司空見慣，家屬意見對(duì)患者醫(yī)療決策有著非常重要的影響，但在荷蘭卻并不如此。這里涉及了荷蘭醫(yī)療過程中的另一個(gè)和中國(guó)乃至亞洲國(guó)家很不同的地方：在荷蘭大多數(shù)此類情況醫(yī)生不需要聽家屬的意見。

我同事曾跟我解釋說：絕大多數(shù)情況下，患者家屬對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)的了解肯定比醫(yī)生少，而對(duì)患者本身的了解也未必足夠——至少在大多數(shù)情況下沒有患者對(duì)自身的了解來得充分。產(chǎn)婦事件中婆婆為了第二胎而不愿兒媳切子宮的傳聞讓國(guó)人不敢置信。這樣的例子實(shí)際上正是一個(gè)反面典型，提醒我們：家屬意見未必全是“為了患者好”，家屬也可能夾帶私念。

這樣的例子中國(guó)有，在荷蘭當(dāng)然也有。家屬和患者想法不同的情況并不少見。例如家屬因?yàn)樽诮绦叛龌蚱渌蚓芙^對(duì)癌癥晚期患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療，而患者卻要求安樂死（我身邊同事就遭遇過類似情況）。遇到類似的情況醫(yī)生當(dāng)然會(huì)盡量跟病人以及病人家屬進(jìn)行溝通，但荷蘭醫(yī)生有權(quán)不采納家屬的意見僅根據(jù)同病人的協(xié)商結(jié)果來決定治療策略。

因地制宜，且行且探索

可能讀者在閱讀本文的過程中會(huì)有好幾次想起湘潭孕婦死亡事件：如果病人術(shù)前也簽了類似申明就好了；如果醫(yī)生只從產(chǎn)婦角度出發(fā)，不考慮家屬意愿就好了；如果醫(yī)生可以在沒有征得家屬同意的情況下直接進(jìn)行必要搶救而不拘泥于簽同意書就好了……我們當(dāng)然可以列舉很多的假設(shè)和如果，但筆者拿產(chǎn)婦事件和荷蘭醫(yī)療去比較是方便大家理解和思考，并不是想要說如果中國(guó)也有患者親自簽署的術(shù)前準(zhǔn)備就萬事大吉了。

從上面的描述我們就能看到，荷蘭現(xiàn)行的醫(yī)療常規(guī)實(shí)際上是建立在整個(gè)荷蘭人特有的生死觀以及對(duì)待患者及家屬意見輕重等多重社會(huì)價(jià)值取向上的。把他們的具體醫(yī)療行為單獨(dú)剝離出來去解決另一個(gè)社會(huì)里的問題，說不定就會(huì)水土不服。

別說照搬照抄到中國(guó)了，很多在荷蘭司空見慣的想法在歐洲也是飽受爭(zhēng)議的。以醫(yī)療為例，安樂死等一些在其他國(guó)家嚴(yán)厲禁止或者至少存在嚴(yán)重爭(zhēng)議的話題在荷蘭卻是合理合法的，這些不僅我們中國(guó)人可能覺得不可思議，即便在歐洲很多其他國(guó)家里也是存在很大爭(zhēng)議的。我曾經(jīng)在參加歐洲結(jié)直腸大會(huì)時(shí)就目睹了北歐醫(yī)生們的爭(zhēng)論。有的醫(yī)生認(rèn)為即便病人想放棄也要盡力治療，不放棄一線生機(jī)；但另一些醫(yī)生就覺得應(yīng)該尊重病人的意愿，特別是如果治療后無法保證生活質(zhì)量的情況下一定要尊重病人的意愿，患者的生命應(yīng)當(dāng)掌握在自己手中。

我們應(yīng)當(dāng)認(rèn)識(shí)到，但凡是人為設(shè)計(jì)的制度，都有它們各自的問題。今天之所以向大家介紹荷蘭的醫(yī)療，是因?yàn)榛蛟S了解他們能幫助我們通過思考找到更適合我們的醫(yī)療方式。還是那句話：在醫(yī)療過程中常常會(huì)有一些我們覺得理所應(yīng)當(dāng)?shù)氖虑?，但?shí)際上卻找不到唯一的標(biāo)準(zhǔn)答案。我們只能且行且探索。