9月,秋風(fēng)近了!2015年的8月,是一個(gè)讓人五味雜陳,欲說還休的月份,按時(shí)下流行的網(wǎng)絡(luò)語言表達(dá),“真是醉了”!
飛機(jī)渦輪發(fā)動(dòng)機(jī)的發(fā)明者、德國人帕布斯·海恩從飛機(jī)飛行安全事故的角度深入剖析,提出了著名的“海恩法則”。
“海恩法則”旨在說明,每一起嚴(yán)重事故的背后,必然有29次輕微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隱患。該法則強(qiáng)調(diào)兩點(diǎn):一是事故發(fā)生是量的積累結(jié)果;二是再完美的制度,不落到實(shí)處都將導(dǎo)致嚴(yán)重事故發(fā)生。
“海恩法則”啟示我們:一項(xiàng)制度、一條規(guī)定、一個(gè)流程,都要照章辦理,嚴(yán)格執(zhí)行。怕麻煩、圖省事,工作中就會(huì)心存僥幸,偷工減料?;蛟S一次、兩次操作沒有問題,但是習(xí)慣成自然,久而久之,不規(guī)范的操作就會(huì)帶來極大的隱患,一旦外部因素觸發(fā),就會(huì)造成事故的發(fā)生。中國目前將國家安全詳解為11個(gè)大類,不論從社會(huì)的宏觀層面,還是各行業(yè)、企業(yè)、人、事、物的微觀層面,都遵循“海恩法則”,如果用中國的成語來解釋“海恩法則”的話,我想“千里之堤,毀于蟻穴; 功虧一簣;防微杜漸;半途而廢; 功敗垂成; 前功盡棄”等,都表達(dá)了同樣的意思,只是“海恩法則”以數(shù)據(jù)來說話,成語只講了“星星之火,可以燎原” 的道理!
由此推論,我們就可以解釋高精密模具及某些裝備制造業(yè),乃至其他行業(yè),為何硬件與軟件都與國際接軌,而制造的產(chǎn)品質(zhì)量卻有天壤之別的原因,最關(guān)鍵是“人”的問題!
講的更明白一點(diǎn),“海恩法則”講的不是天災(zāi),指的都是人禍!有例為證——
1995年2月26 日,一條消息震驚世界。具有233年歷史、在全球1000家大銀行中按核心資本排名第489位的英國巴林銀行,因進(jìn)行金融期貨投機(jī)交易巨額虧損,被迫宣布破產(chǎn)。
1992年,尼克·里森被巴林銀行總部任命為新加坡巴林期貨 (新加坡)有限公司的總經(jīng)理兼首席交易員。當(dāng)年夏天,根據(jù)倫敦總部的要求,里森設(shè)立了一個(gè)“88888”的“錯(cuò)誤帳戶”,用于記錄較小的交易錯(cuò)誤,并自行在新加坡處理。數(shù)周之后,巴林總部換了一套新的電腦系統(tǒng),重新決定新加坡巴林期貨公司的所有差錯(cuò)記錄仍經(jīng)由“99905”賬戶向倫敦報(bào)告,“88888”賬戶被要求停止使用。
然而,由于制度執(zhí)行不到位,“88888”賬戶并沒有被撤銷。從首次承接錯(cuò)誤合約2萬英鎊損失開始,“88888”賬戶虧損額一步一步地增加到了2000萬、3000萬、5000萬英鎊,1995年2月23日激增至令人咋舌的8.6億英鎊——超過了4.7億英鎊的股本金,導(dǎo)致巴林銀行的最終垮臺(tái)。
由于在制度執(zhí)行不到位,一個(gè)小小的“88888”賬戶成為改寫巴林銀行歷史的道具。
巴林銀行倒閉案啟示我們:任何細(xì)小問題,都可能是導(dǎo)致安全事故發(fā)生的“導(dǎo)火索”,甚至是“定時(shí)炸彈”。我們要有“小中見大”的敏銳眼光,重視每一個(gè)征兆、苗頭和隱患,及時(shí)把各項(xiàng)規(guī)章制度執(zhí)行到位、落到實(shí)處,努力減少甚至避免事故的發(fā)生。