尤 陽(yáng)

(中國(guó)人民解放軍濟(jì)南軍區(qū)青島第二療養(yǎng)院全軍神經(jīng)康復(fù)中心，山東 青島 266071)

卒中是導(dǎo)致人類死亡的三大疾病之一，其高發(fā)病率﹑高死亡率﹑高致殘率，嚴(yán)重危害人類的健康。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，許多危重卒中患者的生命得到了挽救，但部分患者遺留的肢體功能障礙，成為后期康復(fù)中需要著重解決的問題。2010－03—2013－05，我們采用巨刺療法聯(lián)合運(yùn)動(dòng)想象治療卒中后肢體功能障礙患者40例，并與單純巨刺療法治療40例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部80例均為我院康復(fù)中心住院患者，按就診順序隨機(jī)分為2組。治療組40例，男26 例，女14 例;平均年齡(45.9 ±11.7)歲，平均病程(54.96±13.28)d;其中腦出血11例，腦梗死29例。對(duì)照組40例，男24例，女16例;平均年齡(47.1±10.8)歲，平均病程(55.46±13.34)d;其中腦出血13例，腦梗死27例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照“各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)”中卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中中風(fēng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 簽署知情同意書，并符合下列條件:①符合卒中的中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭部CT或核磁共振(MRI)檢查證實(shí)，且生命體征平穩(wěn)者;②年齡＜70歲，意識(shí)清楚，回答切題，能配合治療者;③為初發(fā)患者，部分前循環(huán)梗死，一側(cè)肢體功能障礙。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除雙側(cè)肢體功能障礙、完全性偏癱;Brumnstrom分期［3］為Ⅲ ～Ⅴ期;感覺性失語(yǔ)、認(rèn)知功能障礙及嚴(yán)重的肢體痙攣和疼痛者;嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全及明顯精神癥狀者;針刺部位嚴(yán)重感染、潰瘍、創(chuàng)傷、瘢痕等。

1.3 治療方法 2組均進(jìn)行原發(fā)病的藥物治療，如降血壓、降血脂、降血糖等，同時(shí)均接受常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，如床上抗痙攣體位擺放，坐位、站立平衡及軀干平衡功能訓(xùn)練，進(jìn)行日常生活能力訓(xùn)練。

1.3.1 對(duì)照組 予巨刺療法。取穴:上肢肩髃、臂臑、手三里、外關(guān)、尺澤、合谷、八邪;下肢風(fēng)市、陽(yáng)陵泉、懸鐘、丘墟透照海、三陰交、八風(fēng)，均取健側(cè)。針具選用華佗牌一次性針灸針，直徑0.38～0.32 mm，長(zhǎng)40～70 mm毫針。常規(guī)消毒，進(jìn)針后取得針感，連接青島鑫升實(shí)業(yè)有限公司G6805－Ⅱ型電針治療儀，使上肢呈微微外旋，五指外展，手腕背曲，下肢患足微微背曲或外展，選擇疏密波，刺激強(qiáng)度以患者耐受為度。每日1次，留針30 min，每周6次，4周為1個(gè)療程，連續(xù)治療3個(gè)療程。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合運(yùn)動(dòng)想象療法。操作:保持房間安靜，用5 min引導(dǎo)患者進(jìn)行全身放松，囑患者將注意力集中在患肢，以正確關(guān)節(jié)活動(dòng)為模板，根據(jù)治療師語(yǔ)言和手勢(shì)指令盡最大努力主動(dòng)運(yùn)動(dòng)癱瘓的肌群和肢體，即使不能使關(guān)節(jié)或患肢活動(dòng)，也必須使患者努力想象肢體所產(chǎn)生的動(dòng)作，或使患者健肢做相同的動(dòng)作進(jìn)行引導(dǎo)。根據(jù)患者不同病情制訂不同想象任務(wù)，給予不同的指導(dǎo)語(yǔ)，強(qiáng)調(diào)患者利用全部的感覺進(jìn)行訓(xùn)練，最后5 min讓患者把注意力集中于自己的身體和周圍環(huán)境，讓其體會(huì)身體的感覺。每日2次，每次15 min，每周訓(xùn)練6 d，4周為1個(gè)療程，連續(xù)治療3個(gè)療程。開始在治療師指導(dǎo)下進(jìn)行訓(xùn)練，待患者熟悉后可自行練習(xí)。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 觀察比較2組治療前后肢體活動(dòng)功能的變化，采用Fugl－Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分(FMA)［4］評(píng)定患者運(yùn)動(dòng)功能，改良Barthel指數(shù)(MBI)［3］評(píng)定患者日常生活活動(dòng)能力，改良愛丁堡斯堪的那維亞評(píng)分(MESSS)［3］進(jìn)行神經(jīng)功能缺損程度評(píng)定，并采用MESSS評(píng)分進(jìn)行療效比較。FMA、MBI評(píng)分越高，說明患者運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力越強(qiáng)，MESSS評(píng)分越低說明患者神經(jīng)功能缺損越少。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 基本痊愈:MESSS評(píng)分減少91% ～100%;顯著進(jìn)步:MESSS評(píng)分減少46% ～90%;進(jìn)步:MESSS評(píng)分減少18% ～45%;無(wú)變化:MESSS評(píng)分減少＜17%或增加＜18%;惡化:MESSS 評(píng)分增加≥18%［3］。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料率的比較采用 χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較 例

由表1可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 2組治療前后FMA、MBI及MESSS評(píng)分變化比較 見表2。

由表2可見，2組治療后FMA、MBI及MESSS評(píng)分與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，F(xiàn)MA、MBI評(píng)分升高，MESSS 評(píng)分降低，且2組組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，治療組對(duì)運(yùn)動(dòng)功能、生活活動(dòng)能力及神經(jīng)缺損改善優(yōu)于對(duì)照組。

表22 組治療前后FMA、MBI及MESSS評(píng)分變化比較分，±s

表22 組治療前后FMA、MBI及MESSS評(píng)分變化比較分，±s

與本組治療前比較，*P＜0.05;與對(duì)照組治療后比較，△ P＜0.05

FMA 評(píng)分 47.5±8.7 75.8±12.3＊△ 48.9±8.1 61.9±10.5*MBI評(píng)分 49.1 ±5.9 72.4 ±9.1＊△ 51.2 ±6.7 62.5 ±7.3*MESSS評(píng)分 26.8 ±3.5 9.8 ±3.8＊△ 26.9 ±3.7 12.3 ±3.9*

3 討論

卒中為臨床常見病，多發(fā)病，每年死于卒中患者約1萬(wàn)，存活者約75%致殘［5］，使患者自尊心、自信心受到嚴(yán)重打擊，影響患者的工作、生活。以往康復(fù)方法由于療程長(zhǎng)、費(fèi)用高、治療師不足等原因，存在強(qiáng)度不夠、療程不足，從而影響了治療效果。中醫(yī)對(duì)卒中后康復(fù)治療的作用已得到國(guó)際的關(guān)注和肯定，認(rèn)為中醫(yī)療法在卒中康復(fù)中的基礎(chǔ)研究及應(yīng)用是現(xiàn)階段康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的重點(diǎn)，在臨床上如何充分利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)卒中的研究成果，發(fā)揮中醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì)，優(yōu)化組合，提高臨床療效，也在成為不斷探索課題［6］。

巨刺療法是九刺中的一種刺法，起源于《內(nèi)經(jīng)》，乃是一種左病取右，右病取左，在健側(cè)肢體上辨證取穴施治的針刺方法。經(jīng)絡(luò)本身上下相連，左右貫通，人體左右兩側(cè)的經(jīng)絡(luò)在生理上是相互調(diào)節(jié)、相互為用，在病理上又是相互影響，在治療上可以相互調(diào)整［7］。卒中后患側(cè)肢體經(jīng)絡(luò)正氣虛衰，邪滯于內(nèi)，而健側(cè)的經(jīng)絡(luò)相對(duì)正常，其生理功能旺盛。巨刺健側(cè)肢體，刺激旺盛的健側(cè)經(jīng)絡(luò)腧穴，同時(shí)激發(fā)了患側(cè)經(jīng)絡(luò)功能，調(diào)整患側(cè)的氣血流通，從而達(dá)到了調(diào)整左右氣血的偏盛偏衰狀況［8］。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，巨刺療法在提高偏癱患者治愈率、減少卒中后遺癥方面優(yōu)于傳統(tǒng)針刺患側(cè)療法，且見效快［9］。對(duì)于處于痙攣期的患者，巨刺療法由于避免了對(duì)痙攣側(cè)的直接刺激，可防止痙攣加劇，減輕聯(lián)合運(yùn)動(dòng)，促使機(jī)體分離運(yùn)動(dòng)的盡早出現(xiàn)［10］。

運(yùn)動(dòng)想象是基于中樞神經(jīng)可塑性理論，通過運(yùn)動(dòng)意念，使遭到損害的運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路重新建立，通過思維的作用促使機(jī)體功能恢復(fù)。想象時(shí)雖然沒有明顯的具體動(dòng)作，但想象時(shí)腦部的生理代謝、神經(jīng)活動(dòng)與實(shí)際動(dòng)作模式有許多相似之處，想象動(dòng)作與實(shí)際動(dòng)作使用相同的神經(jīng)通路［11］。進(jìn)行針對(duì)性和選擇性的運(yùn)動(dòng)想象強(qiáng)化訓(xùn)練，在暗示語(yǔ)的指導(dǎo)下，在頭腦中反復(fù)想象某種運(yùn)動(dòng)動(dòng)作或運(yùn)動(dòng)情境，對(duì)患側(cè)肢體產(chǎn)生主動(dòng)性重復(fù)刺激，經(jīng)長(zhǎng)期反復(fù)訓(xùn)練能形成相應(yīng)的條件反射，改善神經(jīng)及其支配肌肉的功能，從而達(dá)到運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練的目的［12］。并且運(yùn)動(dòng)意念能使患者發(fā)揮主觀能動(dòng)性，變被動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主動(dòng)參與，反復(fù)產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)癱瘓肌群的意念，并多次、反復(fù)強(qiáng)化這一意念，可加速受損運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路的重新建立［13］。有研究表明，運(yùn)動(dòng)想象療法不僅能提高卒中患者上肢運(yùn)動(dòng)功能，還能提高患者日常生活活動(dòng)能力，改善卒中偏癱患者步態(tài)及步行能力［14－15］。

本研究結(jié)果顯示，巨刺療法聯(lián)合運(yùn)動(dòng)想象可以明顯促進(jìn)卒中后肢體功能障礙患者肢體功能恢復(fù)，二者聯(lián)合相輔相成具有協(xié)同作用，可以更好地提高患者運(yùn)動(dòng)功能與日常生活活動(dòng)能力，改善患者神經(jīng)功能缺損情況，促進(jìn)患者康復(fù)。但在臨床應(yīng)用時(shí)在適應(yīng)證的選擇、指導(dǎo)語(yǔ)的標(biāo)準(zhǔn)化等方面還存在許多尚需解決的問題。

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