方萍 岳明 石苗苗 聶燕茸

（安徽省六安市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，安徽 六安237008）

卒中后1周內(nèi)、恢復期內(nèi)吞咽障礙腦卒中患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率是吞咽功能正常的腦卒中患者的2.425和2.445倍［1］。伴吞咽障礙的腦卒中患者早期進行腸內(nèi)序貫營養(yǎng)支持及有效的護理，可減少營養(yǎng)不良及并發(fā)癥的發(fā)生［2］。本研究通過對62例腦卒中伴中度吞咽障礙患者行盡早拔出胃管經(jīng)口喂養(yǎng)干預，旨在促進吞咽功能的恢復同時不影響患者營養(yǎng)狀況，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年4月-2014年8月入住我科的腦卒中伴中度吞咽障礙62例患者。納入標準：（1）符合全國第四屆腦血管疾病會議通過的標準［3］，經(jīng)頭顱CT 或MRI證實的初發(fā)患者。（2）意識清楚，生命體征穩(wěn)定，配合治療。（3）患者自愿參加該研究。（4）排除嚴重心腎等臟器疾病。（5）排除住院時間少于20d的病例。所有病例入院當天由?？谱o士進行吞咽功能檢查、飲水試驗評估，確診為中度吞咽功能障礙。62例患者隨機分為觀察組30 例，其中男19例、女11例，年齡（60.57±9.16）歲，腦梗死22例、腦出血8例；對照組32例，其中，男21例、女11例，年齡（58.13±9.51）歲，腦梗死23例、腦出血9例。兩組患者年齡、性別、病情、營養(yǎng)狀況比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組患者除進行常規(guī)鼻飼，吞咽功能訓練外，觀察組由責任護士鼻飼流質(zhì)（整蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)劑，320g），病情穩(wěn)定入院5d后拔出胃管，改經(jīng)口喂養(yǎng)由?？谱o士統(tǒng)一指導給予的黏稠液體。對照組鼻飼流質(zhì)（整蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)劑，320g），病情穩(wěn)定入院14d 后拔出胃管，再改為由專科護士統(tǒng)一指導給予的黏稠液體。

1.3 評價標準

1.3.1 吞咽功能康復評價標準 腦卒中患者吞咽障礙的嚴重程度分級標準參照洼田氏飲水試驗［4］，在入院當天對患者評定吞咽功能?；颊咦粫r飲30mL溫開水，觀察飲水時間與狀況：正常為5s內(nèi)將30mL溫水一飲而盡，無嗆咳；輕度為5s內(nèi)將30mL溫水一飲而盡，有嗆咳；中度為5～10s內(nèi)2次以上將30mL溫水喝完，有嗆咳；重度為10s內(nèi)不能將30mL溫水喝完，多次嗆咳。吞咽障礙如仍為中度，無效；中度轉(zhuǎn)為輕度為好轉(zhuǎn)；未治愈=無效+好轉(zhuǎn)。治愈為吞咽障礙中度轉(zhuǎn)為正常。

1.3.2 營養(yǎng)支持評價標準 體質(zhì)量指數(shù)（BMI）=體質(zhì)量／身高2，BMI≥18.5 為正常；三頭肌皮褶厚度（TSF）的測量：患者上臂下垂，取上臂背側(cè)中點，即肩峰到尺骨鷹嘴中點上方1～2cm 三頭肌處，測量者用拇指和食指將皮膚連同皮下組織捏起，然后用皮褶計測量根部厚度，夾2～3s后讀數(shù)，連續(xù)測3次取平均值，正常參考值男性8.3 mm，女性15.3mm，大于正常值90%為正常；血清白蛋白≥35g／L為正常。BMI、TSF、血清白蛋白任何一項低于正常值下限，判定為營養(yǎng)不良。

1.4 觀察指標 兩組患者住院20d后，觀察吞咽障礙治愈效果及營養(yǎng)支持效果。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組患者觀察指標比較 見表1。

表1 兩組患者觀察指標比較 例（%）

3 討論

3.1 兩種喂養(yǎng)方式對腦卒中伴中度吞咽障礙患者吞咽功能恢復效果 卒中后吞咽障礙指患者主訴因咽部的影響而對食物的吞咽發(fā)生困難，或吞咽時發(fā)生嗆咳或哽噎，表現(xiàn)為鼻返流或鼻音，吞咽階段延長，吞咽反射延遲或缺乏，喉關閉不良時則出現(xiàn)進食時嗆咳或氣梗、誤吸，吞咽后咽部滯留，誤吸后咳嗽及食物梗在喉部感［5］。早期腦卒中后易發(fā)生腦水腫并發(fā)癥，經(jīng)口喂養(yǎng)易引起嗆咳，誘發(fā)顱內(nèi)壓增高，不建議經(jīng)口喂養(yǎng)。但長期鼻飼患者由于胃管的存在改變消化道生理環(huán)境：一方面留置胃管后異物的刺激使呼吸道和口腔分泌物增多；另一方面胃管的留置使食管下段括約肌相對關閉不全，胃管的留置又進一步減弱了吞咽反射。腦卒中患者，發(fā)病后3～5d為腦水腫高峰期最巔峰出現(xiàn)，后逐漸下降。本研究在腦水腫最高巔峰期后，即入院5d后，患者病情穩(wěn)定，意識清醒，拔出胃管，改經(jīng)口喂養(yǎng)，及時調(diào)整為自然生活方式，正確的喂養(yǎng)方法以及患者的配合，避免超早期經(jīng)口喂養(yǎng)易引起患者嗆咳，誤吸，誘發(fā)顱內(nèi)壓增高并發(fā)癥；避免長期鼻飼導致咽喉肌廢用性萎縮；同時經(jīng)口喂養(yǎng)能保持患者鼻腔、口腔、咽部的衛(wèi)生和舒適感，在患者心理上能使自我病重的感覺大大地減輕，從而增強患者主動康復的能力和疾病恢復的自信心。兩組患者吞咽障礙治愈效果比較有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），說明早期經(jīng)口喂養(yǎng)利于吞咽功能的恢復。

3.2 兩種喂養(yǎng)方式對腦卒中伴中度吞咽障礙患者營養(yǎng)支持效果比較 兩組患者入院20d均較入院時的營養(yǎng)不良發(fā)生率高，需注重住院期間的營養(yǎng)宣教。對照組與觀察組營養(yǎng)不良發(fā)生率分別為34.4%、40.0%。兩組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），說明無論是早期經(jīng)口喂養(yǎng)還是鼻飼喂養(yǎng)干預法，對腦卒中伴中度吞咽障礙患者的營養(yǎng)不良發(fā)生率影響差異不大。

［1］ Foley NC，Martin RE，Salter KL，et al.A Reviwe of the Relationship between Dysphagia and Malnutrition following Stroke［J］.J Rehabil Med，2009，41（9）：707-713.

［2］ 凌衛(wèi)仙，歐小凡.腦卒中患者吞咽障礙評估和營養(yǎng)支持護理體會［J］.護士進修雜志，2013，28（12）：1126-1128.

［3］ 全國腦血管病會議.各類腦血管病診斷要點［J］.中華神經(jīng)學雜志，1996，29（6）：1379.

［4］ Rowat A.Malnutrion and Dehydration after Stroke［J］.Nurs Stand，2011，26（14）：42-46.

［5］ 宋志香.延髓麻痹患者吞咽障礙的康復治療［J］.中華物理醫(yī)學與康復雜志，2004，26（9）：548-550.