朱毓萍 王琳

（同濟大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院，上海200433）

咯血是肺結(jié)核最常見急癥之一，大咯血可以造成窒息、休克、感染及病灶的播散，甚至危及生命。支氣管動脈栓塞術(shù)（bronchial artery embolization，BAE）治療大咯血的療效肯定，有較佳的近期療效和遠(yuǎn)期療效［1］，是目前臨床上內(nèi)科保守治療無效時首選的治療方法，即刻止血有效率為73% ～98%［2］。咯血復(fù)發(fā)是指咯血完全或有效控制一段時間后再次復(fù)發(fā)，咯血量為原50%以上［3］。由于原發(fā)疾病的進(jìn)展、栓塞技術(shù)及其他合并癥、患者自身等其他因素的影響，BAE 治療咯血的復(fù)發(fā)率達(dá)18.4%［4］。李晶晶等［5］為了更好地總結(jié)和分析咯血的復(fù)發(fā)率和復(fù)發(fā)原因，將BAE術(shù)后咯血復(fù)發(fā)分為早期、中期和晚期，早期復(fù)發(fā)是指BAE術(shù)后一個月內(nèi)，咯血再次發(fā)生。早期咯血復(fù)發(fā)可加重患者的心理負(fù)擔(dān)，降低患者治療的信心，產(chǎn)生一系列的心理及生理反應(yīng)，促使并加重咯血的再次發(fā)生，極易產(chǎn)生窒息及失血性休克，而窒息是造成肺結(jié)核咯血患者死亡的重要因素［6］。因此，了解及識別BAE術(shù)后早期咯血復(fù)發(fā)的危險因素，及時采取積極的預(yù)防和控制措施，對減少再咯血的發(fā)生，降低其危險性尤為重要。筆者對38例肺結(jié)核早期咯血復(fù)發(fā)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)將咯血復(fù)發(fā)的臨床特征、危險因素以及護(hù)理觀察報告如下。

1 資料與方法

1.1 一 般 資 料 選 擇2011 年12 月-2013 年12月在我院行支氣管動脈栓塞治療術(shù)后咯血復(fù)發(fā)的肺結(jié)核患者38例，其中，男30 例，女8 例，年齡18～68歲，平均年齡（38.9±3.3）歲。所有患者行BAE術(shù)前均已確診為肺結(jié)核并持續(xù)接受正規(guī)的抗結(jié)核治療，其中浸潤型肺結(jié)核22例，慢性纖維空洞性肺結(jié)核16例，合并糖尿病5例，合并支氣管擴張2例，合并曲菌球1 例，合并高血壓3 例。急性大咯血（300mL／24h）31 例，反復(fù)大咯血，不適宜外科手術(shù)或拒絕手術(shù)者7例。

1.2 方法 所有患者均采用Seldinger技術(shù)經(jīng)股動脈穿刺，術(shù)后給予垂體后葉素12～24 U 稀釋后靜脈維持滴注3～5d，并繼續(xù)給予抗結(jié)核等基礎(chǔ)治療，并常規(guī)進(jìn)行針對性的心理疏導(dǎo)和健康教育，記錄一月內(nèi)患者病情和咯血發(fā)生情況，一般資料（活動、飲食、心理狀況）、伴隨癥狀、并發(fā)癥以及再入院等情況。所有數(shù)據(jù)用SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計處理。

1.3 咯血量評價 少量咯血為24h內(nèi)咯血量小于100mL，中量咯血為24h 內(nèi)咯血量100～500 mL或一次咯血量100～300mL，大量咯血為24h內(nèi)咯血量大于500 mL 或一次咯血量大于300 mL［3］。如不同時間段表現(xiàn)為不同咯血量，則分別計入。

2 結(jié)果

2.1 咯血情況分析 38 例患者咯血復(fù)發(fā)發(fā)生于BAE術(shù)后1～30d。根據(jù)術(shù)后咯血發(fā)生的時間特征，將咯血的發(fā)生列為3個時間段。見表1。

表1 咯血復(fù)發(fā)的臨床特征 次（%）

2.2 不同危險因素致咯血復(fù)發(fā)的時間特征 見表2。

表2 不同危險因素致咯血復(fù)發(fā)的時間特征 例次（%）

3 討論

3.1 BAE 術(shù)后早期咯血復(fù)發(fā)臨床特征明顯，不同危險因素致咯血復(fù)發(fā)有明確的時間特征 本組患者資料中，術(shù)后咯血復(fù)發(fā)的高峰時間段為4～10d，咯血量多為中量及大量?？┭獜?fù)發(fā)危險因素中主要是患者過早活動或活動不當(dāng)，其次是緊張和焦慮。這些咯血復(fù)發(fā)的臨床特征與BAE 手術(shù)止血機制及一些危險因素有關(guān)。成功的BAE術(shù)后1～3d，栓塞的即刻止血作用產(chǎn)生效果，患者咯血量減少，血液的顏色從鮮紅轉(zhuǎn)為暗紅，持續(xù)4～10d后，暗紅色痰血也逐漸減少并停止。支氣管動脈栓塞術(shù)后，由于組織的自身修復(fù)、血液凝集作用，可使出血暫停，但這時的組織纖維尚不牢固，過早搬動和下床活動可破壞機體的血凝狀態(tài)，易于再咯血。術(shù)后4～10d，隨著治療，咯血穩(wěn)定，患者自我提醒及控制意識降低，活動度及活動量增加，極易再次咯血，而反復(fù)咯血又造成精神緊張與情緒波動，加上劇烈咳嗽都可導(dǎo)致瞬間血壓、支氣管動脈壓力進(jìn)一步波動，誘發(fā)支氣管動脈破裂再咯血。

3.2 預(yù)防及控制咯血復(fù)發(fā)危險因素，降低再咯血風(fēng)險 對咯血行BAE的患者術(shù)前應(yīng)做好全面的評估，正確識別可能存在的各種危險因素，護(hù)理上盡早制訂預(yù)防和干預(yù)措施。對緊張、焦慮明顯的患者應(yīng)做好心理疏導(dǎo)，使患者能及時和全面認(rèn)識到心理因素對咯血的影響，保持穩(wěn)定情緒，提高手術(shù)成功率。對有合并癥的患者積極對癥處理，控制血糖和感染，高血壓患者按時降壓治療?？人詣×摇㈩l繁者，指導(dǎo)患者學(xué)會控制呼吸，通過調(diào)整呼吸降低咳嗽的頻率，對于中量咯血及大咯血的患者避免使用可待因等有降低咳嗽反射的止咳劑。幫助患者建立正確的疾病觀，正確認(rèn)識咯血危險因素和手術(shù)危險因素，不因為擔(dān)心栓塞失敗而放棄或拒絕手術(shù)，提高患者的自信心。有計劃地限制患者的活動度和活動量，協(xié)助做好患者的生活護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)咯血先兆。少量咯血給予止血藥物，中量咯血除止血治療的同時，需做好再次手術(shù)的準(zhǔn)備，一旦發(fā)生大咯血，做好急救及立即手術(shù)的準(zhǔn)備。

咯血復(fù)發(fā)在BAE術(shù)后較為常見。因此，手術(shù)后仍然需要對患者的病情進(jìn)行動態(tài)觀察和監(jiān)測，確保靜脈通路的通暢，以持續(xù)止血藥物的治療，必要時開放兩路靜脈，同時治療原發(fā)病和并發(fā)癥，急救物品和藥品始終保持備用狀態(tài)。BAE 術(shù)治療有一定的并發(fā)癥，對患者的生活質(zhì)量有一定影響［7］，危險性大，應(yīng)加強觀察，一旦出現(xiàn)窒息、腎臟損害、尿潴留、下肢動脈血栓形成及誤塞、栓塞后綜合征［8］，應(yīng)及時報告醫(yī)生并配合進(jìn)行搶救和處理。

［1］ 吳穎，崔朝勃.咯血的治療進(jìn)展［J］.臨床肺科雜志，2009，4（6）：789-790.

［2］ Kato A，Kudo S，Matsumoto K，et al.Bronchial artery embolization for hemoptysis due to benign diseases：immediate and long-term results［J］.Cardiovasc Intervent Radiol，2000，23：351-357.

［3］ 唐神結(jié).臨床結(jié)核病學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：588-598.

［4］ Yu-Tang GP，Lin M，Teo N，et al.Embolization for hemoptysis：a six-yearreview［J］.Cardiovasc Intervent Radiol，2002，25：17-25.

［5］ 李晶晶，李瑛，胡成平，等.支氣管擴張癥和肺結(jié)核咯血患者介入治療效果比較［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2012，35（6）：447-449.

［6］ 王莉.支氣管動脈栓塞術(shù)治療肺結(jié)核大咳血預(yù)防再咳血的護(hù)理［J］.全科護(hù)，2012，10（11）：3127-3128.

［7］ 李麗菊.整體護(hù)理干預(yù)在肺結(jié)核大咯血介入術(shù)圍術(shù)期中的臨床研究［J］.臨床護(hù)理雜志，2012，2（2）：168-169.

［8］ 關(guān)淑華.肺結(jié)核大咯血介入術(shù)后實施集束化護(hù)理效果分析［J］.中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2014，6（6）：77-78.