田青，張雅敏(天津市第一中心醫(yī)院，天津300192)

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腹腔鏡膽囊切除前后急性胰腺炎的臨床特征分析

田青，張雅敏(天津市第一中心醫(yī)院，天津300192)

摘要：目的分析腹腔鏡膽囊切除前后急性胰腺炎的臨床特點(diǎn)，了解其相關(guān)的影響因素。方法回顧性分析30例膽囊切除前急性膽源性胰腺炎(A組)和30例腹腔鏡膽囊切除后急性胰腺炎(B組)的臨床資料。結(jié)果A組的病因均為膽囊結(jié)石，且其中24例為膽囊多發(fā)小結(jié)石；B組占同期所有病因?qū)е录毙砸认傺椎?.9%，其中16例為膽源性胰腺炎，6例病因未明，10例為復(fù)發(fā)性。A組DBIL/TBIL、GGT異常例數(shù)均多于B組(P均<0.05)。肝功能檢驗(yàn)指標(biāo)比較兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論膽囊切除前急性膽源性胰腺炎的主要病因是膽囊多發(fā)小結(jié)石，多數(shù)病例DBIL/TBIL(>50%)及GGT高于正常，腹腔鏡膽囊切除術(shù)后急性胰腺炎的主要病因?yàn)槟懣偣芙Y(jié)石，并且具有復(fù)發(fā)性。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡膽囊切除術(shù)；急性胰腺炎；膽結(jié)石

急性胰腺炎(AP)是一種常見(jiàn)的急腹癥，是一種以胰腺酶激活和胰腺組織自身消化為主要特征的化學(xué)性炎癥。膽管疾病是AP最主要的病因，膽囊結(jié)石又是最為常見(jiàn)的膽管疾病，因此，行膽囊切除術(shù)是避免發(fā)生AP的有效方法。目前，腹腔鏡膽囊切除已經(jīng)成為首選的手術(shù)方式，但膽囊切除術(shù)后也有AP反復(fù)發(fā)作病例[1]。因此，我們對(duì)隨機(jī)抽取的30例腹腔鏡膽囊切除前急性膽源性胰腺炎(ABP)與30例腹腔鏡膽囊切除后AP的臨床資料進(jìn)行分析，探討兩者的臨床特點(diǎn)。

1資料與方法

1.1臨床資料天津市第一中心醫(yī)院于2008年1月～2013年12月共收治AP患者337例，其中42例為腹腔鏡膽囊切除后AP，隨機(jī)抽取30例(B組)；選擇同期合并膽囊結(jié)石的ABP患者30例(A組)。A組男10例，女20例；年齡25～80歲，平均58歲。6例暴飲暴食后發(fā)病，4例既往有膽結(jié)石病史，其余20例無(wú)明顯誘因，最終診斷均為ABP。24例于AP好轉(zhuǎn)后行腹腔鏡膽囊切除術(shù)或同時(shí)膽總管取石術(shù)治療，術(shù)后證實(shí)為膽囊多發(fā)小結(jié)石，其中8例合并膽總管結(jié)石，切除膽囊病理均提示膽囊炎性改變。B組男10例，女20例；年齡30～81歲，平均58歲。4例發(fā)病與飲食有關(guān)，其余26例無(wú)明確誘因，30例均為曾因膽囊結(jié)石而行腹腔鏡膽囊切除。膽囊切除時(shí)間5 d～15 a，16例<5 a，2例為5 d和7 d，1例為1 a，3例為2 a，4例為3 a，6例為5 a，10例為5～10 a，2例為6 a，2例為7 a，3例為8 a，1例為9 a，2例為10 a，4例>10 a，2例為14 a，2例為15 a。30例中10例有反復(fù)發(fā)作AP病史，有4例發(fā)作AP 1次，3例發(fā)作2次，1例發(fā)作3次，2例發(fā)作4次。診斷為ABP 16例，高脂血癥性AP 5例，特發(fā)性胰腺炎(IAP)6例。兩組性別、年齡的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

1.2方法

1.2.1診斷及治療60例AP患者均符合《中國(guó)急性胰腺炎診治指南2013上?！稟P診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。ABP符合以下條件：①起病至入院72 h以內(nèi)；②有急性上腹部疼痛癥狀；③有膽管系統(tǒng)結(jié)石或膽管系統(tǒng)感染；④血尿淀粉酶升高；⑤腹部彩超或CT，MRCP發(fā)現(xiàn)膽管系統(tǒng)結(jié)石；⑥能排除其他原因引起的胰腺炎。病因治療：ABP待胰腺炎好轉(zhuǎn)后，針對(duì)其膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石給予手術(shù)治療。

1.2.2資料分析記錄兩組病例的臨床資料，包括性別、年齡、癥狀緩解時(shí)間、CT對(duì)胰腺炎癥分級(jí)、入院當(dāng)日首次實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，并進(jìn)行對(duì)比分析。比較兩組病例血常規(guī)和肝功能檢驗(yàn)指標(biāo)，如血白細(xì)胞(WBC)、血尿淀粉酶(AMY)、血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、堿性磷酸酶(ALP)、谷酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)血總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)、DBIL/TBIL比值等。

2結(jié)果

2.1兩組一般資料比較A組的病因均為膽囊結(jié)石，且其中24例為膽囊多發(fā)小結(jié)石；B組占同期所有病因?qū)е录毙砸认傺椎谋壤秊?.9%，其中16例為膽源性胰腺炎，主要病因?yàn)槟懣偣芙Y(jié)石，6例病因未明，10例為復(fù)發(fā)性。A組發(fā)熱6例(20.0%)，腹痛緩解時(shí)間(3.9±1.6)d，CT分級(jí)D/E級(jí)17例(56.7%)，B組分別為15例(50.0%)、(2.2±1.2)d和12例(40.0%)，P均>0.05。兩組實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

2.2兩組異常指標(biāo)比較兩組異常生化指標(biāo)例數(shù)，A組WBC 28例、血AMY 26例、尿AMY 26例、TBIL 23例、DBIL 19例、DBIL/TBIL >50% 15例、ALT 24例、GGT 29例、ALP 18例，B組分別為28、30、30、21、13、4、17、19、18例。兩組外周血WBC、血尿AMY、TBIL、DBIL、ALT、ALP指標(biāo)異常例數(shù)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)，但A組中GGT及DBIL/TBIL >50%異常病例數(shù)高于B組(P均<0.05)。

3討論

隨診因膽囊結(jié)石行腹腔鏡膽囊切除的病例越來(lái)越多，在膽囊切除后出現(xiàn)AP的患者有不斷上升的趨勢(shì)。但有關(guān)膽囊切除后AP的臨床資料和文獻(xiàn)報(bào)道較少。國(guó)內(nèi)外有報(bào)道膽囊切除后AP發(fā)病比例為6.1%～14.0%[3]。我們的研究結(jié)果為8.9%與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道一致，這一發(fā)病比率較高臨床中應(yīng)該予以關(guān)注。

ABP必須包括：①在胰腺炎的急性階段，有膽總管結(jié)石的影像學(xué)證據(jù)；②B超或CT下膽總管直徑>1.2 cm；③臨床上有肉眼可見(jiàn)的黃疸；④臨床上有梗阻性膽管炎的表現(xiàn)[4]。其發(fā)病機(jī)制：①膽管結(jié)石嵌頓Oddi括約肌導(dǎo)致該部位的痙攣水腫，從而導(dǎo)致膽管和胰管共同通道阻塞，致使膽汁逆行進(jìn)入胰管，從而激活胰酶誘發(fā)胰腺炎；②膽管梗阻致使膽管感染時(shí)，細(xì)菌可經(jīng)共同通道或經(jīng)共通的淋巴回流進(jìn)入胰腺，從而誘發(fā)胰腺炎[5]。

腹腔鏡膽囊切除后AP的病因，國(guó)內(nèi)報(bào)道認(rèn)為常見(jiàn)為膽源性，B組中30例中16例為膽源性，雖然膽囊切除術(shù)去除了膽囊結(jié)石，但是并不能完全避免術(shù)后AP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。膽管內(nèi)結(jié)石殘留作為腹腔鏡膽囊切除后ABP的首要病因已經(jīng)獲得公認(rèn)。術(shù)后膽管結(jié)石殘留的原因有兩個(gè)方面：①由于術(shù)中機(jī)械或者非機(jī)械地壓力使得一些細(xì)小的結(jié)石通過(guò)了膽囊管而進(jìn)入到了膽總管導(dǎo)致了術(shù)后膽總管的結(jié)石殘留；②由于術(shù)前檢查不仔細(xì)或檢查手段的限制，導(dǎo)致術(shù)前已存在膽總管結(jié)石未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)[6]。A組有24例膽囊切除術(shù)后發(fā)現(xiàn)存在膽囊小結(jié)石。其他一些影響因素包括：①膽囊切除后的一段時(shí)間膽汁會(huì)持續(xù)不斷地流入十二指腸引起Oddi括約肌松弛或者微小結(jié)石損傷十二指腸乳頭，造成Oddi括約肌痙攣引起膽汁逆流導(dǎo)致ABP。Oddi括約肌的功能異常是導(dǎo)致腹腔鏡膽囊切除術(shù)發(fā)生術(shù)后ABP的一個(gè)重要原因[7]。②由于腹腔鏡手術(shù)對(duì)腸道功能影響小，術(shù)后部分患者自覺(jué)癥狀好轉(zhuǎn)，早期進(jìn)食過(guò)飽或者進(jìn)食油膩食物較多，造成術(shù)后并發(fā)AP。B組患者中有4例術(shù)后有暴飲暴食史或油膩進(jìn)食物，提示術(shù)后并發(fā)的AP與術(shù)后飲食控制不佳也有密切聯(lián)系。③腹腔鏡膽囊切除術(shù)中過(guò)高的氣腹壓引起胰腺組織缺血和微循環(huán)障礙，增加術(shù)后AP的發(fā)生幾率[8]。④當(dāng)膽囊呈化膿或壞疽性改變時(shí)可因細(xì)菌移位出現(xiàn)AP[9]。

B組中有6例未發(fā)現(xiàn)明確病因，歸于IAP，占20.0%。AP協(xié)作組統(tǒng)計(jì)我國(guó)12所三甲醫(yī)院收治的AP患者共6 223例，發(fā)現(xiàn)IAP占19.7%[10]。此結(jié)果可能受目前的臨床診斷技術(shù)水平的影響，隨著像內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影(ERCP)、超聲內(nèi)鏡(EUS)等技術(shù)在臨床上的廣泛應(yīng)用，一些IAP患者的病因可以得到進(jìn)一步的明確。有學(xué)者認(rèn)為，膽總管中微小膽石或膽泥實(shí)際上是IAP患者的病因[11]，這些微小結(jié)石在AP出現(xiàn)后已經(jīng)進(jìn)入腸道，臨床不易發(fā)現(xiàn)。

在排除了其他肝病、胰腺腫瘤后，血清ALT的升高有助于術(shù)后膽源性胰腺炎的診斷。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，當(dāng)血清ALT≥150 U/L時(shí)ABP的可能性為95%，此為確診ABP一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)[12]，影象學(xué)檢查如可發(fā)現(xiàn)膽石存在也可作為ABP的診斷標(biāo)準(zhǔn)。在我們的研究中，兩組病例血清ALT水平及ALT異常例數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而兩組GGT、DBIL/TBIL高于正常者例數(shù)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在B組，16例ABP患者的GGT均高于正常值，但只有4例DBIL/TBIL >50%。結(jié)合ALT、TBIL、DBIL、DBIL/TBIL >50%綜合分析，提示我們GGT也可能成為診斷ABP的特征性指標(biāo)。

本研究中，兩組針對(duì)臨床嚴(yán)重程度、腹痛緩解時(shí)間的比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩組基本治療的原則是一致的，但根據(jù)病因的不同選擇相應(yīng)的個(gè)體化治療。B組患者發(fā)熱人數(shù)占50%，白細(xì)胞升高者占93.3%，提示膽囊切除術(shù)后AP的發(fā)病與膽汁或腸液的反流有關(guān)，絕大部分患者在發(fā)病時(shí)已存在膽胰的感染，因此，要常規(guī)給予抗炎治療[13]。無(wú)論是術(shù)前還是術(shù)后，如果明確診斷為ABP在內(nèi)科治療同時(shí)應(yīng)積極進(jìn)行膽管引流，解除膽管梗阻。

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(收稿日期：2014-06-30)

中圖分類號(hào)：R657.5

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號(hào)：1002-266X(2015)04-0055-03

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.04.022

通信作者：張雅敏，E-mail: zhangyamin@medmail.com.cn