高風(fēng)琴 董 璐 楊躍青

陜西省中醫(yī)醫(yī)院肝病科(西安710003)

成冬生采用辛開苦降法治療慢性肝膽疾病經(jīng)驗(yàn)*

高風(fēng)琴△董 璐△楊躍青△

陜西省中醫(yī)醫(yī)院肝病科(西安710003)

目的：總結(jié)成冬生主任醫(yī)師臨床采用辛開苦降法治療痞證在慢性肝膽疾病方面的經(jīng)驗(yàn)。方法：收集成冬生采用辛開苦降法治療痞證在慢性肝膽疾病方面的臨床病例，總結(jié)其臨床經(jīng)驗(yàn)，舉典型醫(yī)案。結(jié)論：慢性肝膽疾病痞證病機(jī)特點(diǎn)是肝脾二臟互為影響，肝郁氣滯，濕熱內(nèi)阻，脾胃虛弱，氣虛及陽(yáng)，陽(yáng)虛寒濕內(nèi)生，寒熱錯(cuò)雜，中焦氣機(jī)阻滯，脾胃升降失常。治療采用辛開苦降法以和胃降逆，消痞散結(jié)，具體用半夏瀉心湯加味基礎(chǔ)上，依據(jù)其寒熱、虛實(shí)及涉及臟腑的不同，分型論治。

成冬生主任醫(yī)師是國(guó)家名老中醫(yī)藥專家，陜西省名中醫(yī)，第三批全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，陜西省有突出貢獻(xiàn)專家，享受國(guó)務(wù)院津貼。擅長(zhǎng)中醫(yī)內(nèi)科肝膽疾病及相關(guān)脾胃疾病的診治，熟讀古籍，善用經(jīng)方，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸被遴選為其學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，跟師學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將成先生采用辛開苦降法治療痞證在慢性肝膽疾病方面的臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

慢性肝膽疾病，特別是慢性病毒性肝炎、代償期肝硬化及慢性膽囊炎或膽結(jié)石等疾病，臨床多按“脅痛”、“黃疸”及“積聚”等辨治，取得一定療效。但有部分患者臨床表現(xiàn)以“痞證”為主，目前上述疾病臨床指南中未提到該類患者的辨證施治。痞證又稱心下痞，是指胃脘痞塞，滿悶不舒，按之柔軟不痛，外無(wú)脹急之形為特征的病變[1]。痞證目前多見于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)慢性胃炎、食管炎、胃及十二指腸潰瘍等消化系統(tǒng)疾病中[2]。筆者跟隨成先生對(duì)該類患者按中醫(yī)“痞證“辨證施治研究，取得了顯著療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī) 痞證之慢性肝病(包括慢性病毒性肝炎及代償期肝硬化)的病因復(fù)雜，多為外感濕熱毒邪、內(nèi)傷飲食不節(jié)、情志所傷、勞逸過(guò)度及長(zhǎng)期失治誤治等，濕邪纏綿難愈，濕熱羈留不去，邪毒侵淫氣血，飲食不節(jié)、勞逸過(guò)度、思慮過(guò)度及失治誤治傷脾，情志不暢，肝氣郁結(jié)傷肝，肝郁化熱，肝木乘克脾土，脾胃更傷，氣虛及陽(yáng)，陽(yáng)虛內(nèi)生寒濕。肝脾失調(diào)，濕熱互結(jié)，寒濕停滯，寒熱錯(cuò)雜，中焦氣機(jī)不利，脾胃升降失職，病情虛實(shí)夾雜，脾胃虛弱，氣滯不運(yùn)而形成慢性肝病之痞證。其病位在肝，涉及臟腑是以脾胃為先。臨床在分析寒熱錯(cuò)雜病機(jī)時(shí)，必須詳辨上熱下寒、中熱下寒、肝熱脾寒及胃熱脾寒等不同。痞證之慢性膽囊炎及膽結(jié)石的病因?yàn)闈駸嶂爸尾患皶r(shí)，或失治誤治，邪熱內(nèi)陷，久而損傷脾胃，或初期濕熱為患，久用清熱利濕之品，損傷后天之本，脾胃虛弱，運(yùn)化失司，一方面濕熱內(nèi)生，內(nèi)外合邪；另一方面脾胃虛弱，氣虛及陽(yáng)，陽(yáng)虛陰寒內(nèi)生而形成寒熱錯(cuò)雜，阻滯中焦，氣機(jī)不暢，升降失常，胃濁陰不降，脾清陽(yáng)不升而成痞證。其病位在膽，而涉及肝與脾胃，病機(jī)特點(diǎn)為中焦氣機(jī)阻滯，寒熱錯(cuò)雜，虛實(shí)夾雜，正虛邪實(shí)。

因此，慢性肝膽疾病痞證有別于一般痞證的特點(diǎn)是肝脾二臟互為影響，肝郁氣滯，濕熱內(nèi)阻，脾胃虛弱，氣虛及陽(yáng)，陽(yáng)虛寒濕內(nèi)生，寒熱錯(cuò)雜，中焦氣機(jī)阻滯，脾胃升降失常。同時(shí)患者素體偏熱或偏寒的不同、平素嗜食辛辣刺激之品或素喜寒涼之品的不同，辨證各異。素體偏熱，或嗜食辛辣刺激之品患者，多以脾胃濕熱為主。素體偏寒，或平素喜食寒涼之品，多以脾胃寒濕為主。平素性格內(nèi)向，素體肝郁，久而易致肝熱脾寒，或膽胃郁熱為主。素喜肥甘厚味，脾胃不和，易兼飲食停滯。病情進(jìn)展，可兼以脾胃虛弱或胃陰虧虛為主。素體柔弱，經(jīng)常感冒，久而易致痞證兼營(yíng)衛(wèi)不和之證。

2 治則治法 辛開苦降法屬于“八法”之“和法”范疇，是將辛溫藥和苦寒藥兩種截然不同性味藥物配伍使用，達(dá)到辛以散結(jié)、苦以降氣的一種治療方法。其作用機(jī)制促進(jìn)中焦氣機(jī)升降，使氣血生化有源，臟腑功能正常。半夏瀉心湯出自《傷寒雜病論》 , 根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》“辛以散之, 苦以瀉之”理論所創(chuàng)寒熱互結(jié)痞的治法, 是辛開苦降法的代表方劑[3]。以苦辛并用調(diào)其升降，寒熱同用和其陰陽(yáng)，補(bǔ)瀉兼施調(diào)其虛實(shí)，正是治療慢性肝膽疾病痞證的絕妙之處。半夏瀉心湯，由半夏、黃連、黃芩、干姜、黨參、大棗、甘草組成。其中半夏辛溫為君藥，散結(jié)除痞，善降逆止嘔；臣以黃芩、黃連之苦寒以瀉熱開痞，干姜之辛熱以溫中散寒，干姜和半夏藥性辛溫以散寒，寒熱并用，起到辛開苦降之功，其中黃連與干姜、黃芩與半夏是典型的辛開苦降。臨床依據(jù)寒熱偏倚，調(diào)整二者的用量，寒重于熱者以辛溫藥為主，熱重于寒者以苦寒藥為主，寒熱并重則辛溫與苦寒藥物并重。以上四藥相伍，具體寒熱平調(diào)、辛開苦降，起到調(diào)整陰陽(yáng)、調(diào)暢氣機(jī)作用。然寒熱互結(jié)，又源于中焦虛寒、升降失常，故方中又以黨參、大棗甘溫益氣，以補(bǔ)脾虛，與半夏配合，有升有降，以復(fù)脾胃升降之常。再使以炙甘草補(bǔ)脾和中而調(diào)和諸藥。全方共奏寒熱并用、辛開苦降、攻補(bǔ)兼施、散結(jié)消痞之功效。成先生治療慢性肝膽疾病痞證在用上方基礎(chǔ)上，加厚樸、沉香曲以行氣消脹；生苡仁、藿香以健脾除濕；雞內(nèi)金顧護(hù)脾胃，全方用辛開苦降法，寒熱互用以和陰陽(yáng)，苦辛并進(jìn)以調(diào)升降，補(bǔ)瀉兼施以顧虛實(shí)，使寒熱得解，升降復(fù)常，痞滿自除。

3 辨證論治 成先生采用辛開苦降法治療痞證在慢性肝膽疾病方面的具體病種包括慢性病毒性肝炎、代償期肝硬化及慢性膽囊炎或膽結(jié)石，主要癥狀胃脘痞滿，噯氣，嘔惡或吞酸，口干口苦，納食減少，大便不調(diào)，身困乏力，舌質(zhì)淡紅體胖苔膩，脈細(xì)弦。主要病機(jī)寒熱錯(cuò)雜，脾胃失和。治則寒熱并用，辛開苦降，攻補(bǔ)兼施。治法和胃降逆，消痞散結(jié)?；A(chǔ)方藥半夏瀉心湯加味，具體組成是半夏、厚樸、藿香、沉香曲、雞內(nèi)金、烏賊骨各15g，黃芩、干姜、黨參、生姜各10g，黃連、炙甘草各6g， 生苡米30g，大棗3枚。1d1劑，水煎服。在臨床具體辨證施治中，依據(jù)其寒熱、虛實(shí)及涉及臟腑的不同，辨證又分為以脾胃濕熱、脾胃寒濕、膽胃郁熱、肝熱脾寒、兼飲食停滯、脾胃虛弱、胃陰虧虛、兼營(yíng)衛(wèi)不和為主八種證型。治療在和胃降逆，消痞散結(jié)用半夏瀉心湯加味基礎(chǔ)上，依據(jù)上述八種證型分別論治，具體如下：

3.1 寒熱錯(cuò)雜，脾胃失和，以脾胃濕熱為主證 癥見胃脘痞滿灼熱，口干口苦或口粘口臭，嘔惡噯氣或吞酸，身困乏力，納食減少，大便不爽或便秘，夜寐不實(shí)，舌質(zhì)淡紅舌苔黃膩，脈細(xì)弦數(shù)。治法：寒熱并用，和胃消痞，以清熱為主。藥物組成：清半夏15g，黃芩、黃連、干姜、黨參各10g，厚樸、藿香、沉香曲、雞內(nèi)金各15g，生苡米、烏賊骨、蒲公英各30g，酒大黃、炙甘草各6g，生姜10g，大棗3枚。

3.2 寒熱錯(cuò)雜，脾胃失和，以脾胃寒濕為主證 癥見胃脘痞滿，畏寒喜暖，噯氣嘔惡，身困乏力，口干不欲飲，納食減少，大便溏薄，舌淡紅舌體胖邊有齒痕苔白膩，脈沉濡或沉細(xì)弦。治法：寒熱并用，和胃消痞，以溫中散寒為主。藥物組成：清半夏、干姜、黨參、厚樸、藿香、沉香曲、雞內(nèi)金各15g，黃芩、生姜各10g，黃連3g，生苡米、烏賊骨、炒白術(shù)各30g，吳茱萸、炙甘草各6g，大棗3枚。

3.3 寒熱錯(cuò)雜，脾胃失和，以膽胃郁熱為主證 癥見胃脘痞滿嘈雜，噯氣，嘔惡吞酸，身困乏力，口干或口苦不欲飲，納食減少，胸脅滿悶，頭眩心悸,大便不爽，夜寐不實(shí)，舌淡紅苔黃膩，脈細(xì)弦滑。治法：寒熱并用，和胃消痞，兼清膽和胃。藥物組成：清半夏、黃芩、厚樸、藿香、沉香曲、雞內(nèi)金、烏賊骨、青蒿、全瓜蔞各15g，黃連、炙甘草各6g，干姜、黨參、生姜各10g，生苡米30g，大棗3枚。

3.4 寒熱錯(cuò)雜，脾胃失和，肝熱脾寒證 癥見胃脘痞滿，畏寒喜暖，噯氣，嘔惡或吞酸，身困乏力，口干或口苦不欲飲，納食減少，脅肋脹痛，心煩易怒，大便溏薄，夜寐不實(shí)，舌淡紅舌苔黃膩，脈細(xì)弦。治法：寒熱并用，和胃消痞，兼清肝溫脾。藥物組成：清半夏、黃芩、藿香、厚樸、沉香曲、雞內(nèi)金、玫瑰花、夏枯草各15g，黃連3g，干姜、黨參、佛手、生姜各10g，生苡米30g，大棗3枚，炙甘草6g。

3.5 寒熱錯(cuò)雜，脾胃失和，兼飲食停滯證 癥見胃脘痞滿，輕微疼痛，按之明顯，噯氣嘔惡，噯腐吞酸，身困乏力，口干口臭，納食減少，大便不爽，舌淡紅舌苔厚膩，脈細(xì)弦滑。治法：寒熱并用，和胃消痞，兼消食和中。藥物組成：清半夏、藿香、沉香曲、雞內(nèi)金、厚樸、烏賊骨、焦三仙、炒萊菔子各15g，黃芩、干姜、黨參、生姜各10g，黃連、炙甘草各6g，生苡米30g，大棗3枚。

3.6 寒熱錯(cuò)雜，脾胃失和，以脾胃虛弱為主證 癥見胃脘痞滿，喜溫喜按，噯氣，嘔惡或吞酸，納食減少，口干或口苦不欲飲，身困乏力，少氣懶言，大便溏薄，舌淡紅舌體胖大苔白膩，脈沉細(xì)弦或沉濡。治法：寒熱并用，和胃消痞，兼健脾益氣。藥物組成：清半夏、黨參、厚樸、藿香、沉香曲、雞內(nèi)金、烏賊骨、炙黃芪各15g，黃芩、干姜、生姜、炙甘草各10g，黃連6g，生苡米、炒白術(shù)各30g，大棗3枚。

3.7 寒熱錯(cuò)雜，脾胃失和，兼胃陰虧虛證 癥見胃脘痞滿嘈雜，噯氣，嘔惡吞酸，納食減少，口干不欲飲，身困乏力，大便干燥，夜寐不實(shí)，舌淡紅有裂紋少津苔厚膩花剝，脈細(xì)弦數(shù)。治法：寒熱并用，和胃消痞，兼益胃生津。藥物組成：清半夏、厚樸花、藿香、沉香曲、雞內(nèi)金、烏賊骨各15g，黃芩、干姜、黨參、石斛、麥冬、生姜、炙甘草各10g，黃連6g，生苡米30g，大棗3枚。

3.8 寒熱錯(cuò)雜，脾胃失和，兼營(yíng)衛(wèi)不和證 癥見胃脘痞滿，噯氣，惡心欲吐，身困乏力，口干不欲飲，納食減少，汗出惡風(fēng)，周身酸痛，大便溏，舌淡紅苔白膩，脈細(xì)弦浮。治法：寒熱并用，和胃消痞，兼調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。藥物組成：清半夏、厚樸、藿香、沉香曲、雞內(nèi)金、烏賊骨各15g，黃芩、干姜、黨參、白芍、桂枝、生姜、炙甘草各10g，黃連6g，生苡米30g，大棗3枚。另外，臨床中根據(jù)慢性肝膽疾病的不同，臨床用藥略有區(qū)別。具體為慢性肝炎患者，采用上述辨證論治。代償期肝硬化患者，在上述辨證論治基礎(chǔ)上，加鱉甲15g、水蛭3g以活血通絡(luò)，軟堅(jiān)散結(jié)。慢性膽囊炎及膽結(jié)石患者，在上述辨證論治基礎(chǔ)上，加金錢草30g、海金沙15g以利膽排石。

4 典型病例 吉某，女，61歲，居民。初診時(shí)間：2013年8月14日。主訴：胃脘痞滿8年?；颊哂?006年5月因胃脘痞滿不適，伴食欲減退，身困乏力，曾去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查確診為“難治性貧血”，同時(shí)查“肝功能異常(具體不詳)；丙肝抗體：陽(yáng)性；HCV-RNA：2.51×105IU/ml”，診斷“慢性丙型肝炎”，給予a-干擾素300萬(wàn)單位與“升白藥(具體不詳)”(持續(xù)與間斷)聯(lián)合應(yīng)用抗病毒治療約2年左右，用藥后肝功能正?；蜉p度異常， HCV-RNA定量：1.60×103IU/mL，時(shí)有胃脘痞滿不適，建議中醫(yī)治療。2013年8月14日初診見：胃脘痞滿，飯后加重，伴神困乏力，納食減少，口干口微苦，噯氣頻作，惡心欲吐，兩脅不適，煩躁不寧，難以入睡，伴有氣上撞心及頭頂之狀，汗出惡風(fēng)，周身酸痛，大便溏稀且不爽，小便暢。查體見面色恍白，舌質(zhì)淡紅苔白厚膩，脈細(xì)弦浮。檢查：肝功能：ALT88U/L，AST75U/L，余指標(biāo)均正常；HCV-RNA：1.60×103IU/mL；肝纖維化：HA381.36μg/L；血常規(guī)：WBC2.46×109/L，RBC3.20×1012/L，PLT46.0×109/L；B超：肝光點(diǎn)增多，脾肋下2cm。

既往于1986年因乏力、納差在某醫(yī)院查血常規(guī)為“三系細(xì)胞均降低”，行骨髓穿刺病理檢查診斷為“缺鐵性貧血(認(rèn)為屬于難治性貧血)”，經(jīng)輸血、口服抗貧血及助消化藥物癥狀好轉(zhuǎn)，再未服藥。中醫(yī)診斷：痞證，辨證屬寒熱錯(cuò)雜，脾胃失和，兼營(yíng)衛(wèi)不和證。西醫(yī)診斷：病毒性肝炎(丙型)：慢性(中度)。病機(jī)分析：脾氣虛弱，運(yùn)而無(wú)權(quán)，氣虛及陽(yáng)，虛寒內(nèi)生，胃失和降，濕熱膠結(jié)，寒熱錯(cuò)雜，脾胃失和，中焦氣機(jī)阻滯，兼外邪襲表，營(yíng)衛(wèi)不和。治則治法：寒熱并用，辛開苦降，和胃消痞，兼調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。方藥：半夏瀉心湯加味(清半夏、厚樸、藿香、沉香曲、雞內(nèi)金、烏賊骨、玫瑰花各15g，黃芩、干姜、黨參、桂枝、白芍、生姜、炙甘草各10g，黃連6g，生苡米30g，大棗3枚)。8月22日二診：服藥后汗出惡風(fēng)、周身酸痛消失，余癥狀均有減輕，睡眠基本正常。再服時(shí)上方去桂枝、白芍，加夏枯草15g，旋復(fù)花、高良姜各10g，以溫中降逆治療半月后，氣逆和煩躁不寧之癥基本消失。繼續(xù)上方加減鞏固治療1月，諸癥消失。于2013年10月16日復(fù)查：“肝功能、肝纖維化及血常規(guī)：均正常；HCV-RNA<1000IU/mL； AFP：2.65ng/mL；B超：肝光點(diǎn)增多，脾肋下剛及”。之后用四君子湯加味調(diào)理，病情穩(wěn)定，未復(fù)發(fā)。

[1] 李兆吉.胃痞辨證用藥體會(huì)[J].陜西中醫(yī)，2010,31(6)：767-769.

[2] 王建萍.辛開苦降法在痞證治療中應(yīng)用[J].光明中醫(yī)，2010，25(1)：50-51.

[3] 王鳳云，唐旭東，李振華，等.慢性胃炎痞證論治[J].中醫(yī)雜志，2011,52(3)：199-202.

(收稿2015-07-29；修回2015-08-25)

*陜西省中醫(yī)藥管理局課題(LC44)

肝膽病 中醫(yī)師 @成冬生

R256.4

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.12.035

△全國(guó)名老中醫(yī)藥專家成冬生傳承工作室(西安710003)