王 蓉，宋燕波

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，1.普外ICU;2.重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 南京，210029)

重癥急性胰腺炎(SAP)是臨床常見危重病，常急性發(fā)作，病程進(jìn)展快，平均病死率達(dá)30%～50%。病程中由于腹腔液體滲出、胃腸功能障礙、大量液體復(fù)蘇、腹腔感染等原因，可引起腹腔壓力的升高。當(dāng)腹內(nèi)壓持續(xù)超過20 mmHg 并伴有一個以上器官功能不全表現(xiàn)時，即腹腔間室綜合征(ACS)［1］。ACS 可導(dǎo)致SAP 患者發(fā)生多器官功能障礙綜合征(MODS)，增加患者病死率［2］。為了更加科學(xué)地實(shí)施?？谱o(hù)理，2012年12月—2014年11月，本科將循證護(hù)理運(yùn)用于22例SAP合并ACS 患者的病情觀察與護(hù)理對策實(shí)施中，患者均未發(fā)生護(hù)理并發(fā)癥，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組22例，男17例，女5例，年齡22～84歲。診斷明確后均給予積極的液體復(fù)蘇、器官功能維護(hù)，常規(guī)測定腹內(nèi)壓，本組腹內(nèi)壓在20～26 mmHg，符合ACS 診斷標(biāo)準(zhǔn)。均急診行腹腔置管穿刺引流術(shù)，其中6例行2 次或2 次以上腹腔置管穿刺引流術(shù)，另有3例患者腹腔置管穿刺引流術(shù)減壓效果不佳，行開放下胰腺壞死組織清除加腹腔減壓術(shù)。

1.2 方法

確立循證內(nèi)容:確立兩個影響臨床護(hù)理效果的主要因素作為循證的關(guān)鍵問題:腹內(nèi)壓的監(jiān)測與護(hù)理;重要臟器功能的監(jiān)護(hù)。檢索相關(guān)文獻(xiàn):對文獻(xiàn)資料進(jìn)行分析，實(shí)施相應(yīng)的治療護(hù)理措施。

1.3 結(jié)果

本組22例SAP 并發(fā)ACS 患者痊愈17例，死亡1例，死亡原因分析為ARDS。另有4例因不能承擔(dān)費(fèi)用等原因自動出院。

2 循證護(hù)理實(shí)踐

2.1 腹內(nèi)壓的監(jiān)測和護(hù)理

2.1.1 循證證據(jù):2006年國際腹高壓委員會(WSACS)推薦使用膀胱內(nèi)測壓確定腹內(nèi)壓［3］。臨床上也因?yàn)闊o創(chuàng)、操作方便、相關(guān)性好等特點(diǎn)，把經(jīng)導(dǎo)尿管膀胱內(nèi)壓力(UBP)測定譽(yù)為測量腹內(nèi)壓的“金標(biāo)準(zhǔn)”。具體流程:患者置仰臥位，去除下腹部區(qū)域任何可能影響腹壓的設(shè)施，檢測有無排空膀胱，將測壓管與尿管連接，向膀胱內(nèi)緩慢注入25 mL 生理鹽水［4］，生理鹽水溫度控制在37℃～40 ℃.注入時間大于1 min，防止速度過快或溫度過低誘導(dǎo)膀胱痙攣。連接測壓管，以腋中線和髂嵴的交點(diǎn)為零點(diǎn)［5］，此時測得的水柱高度即為腹內(nèi)壓(單位cmH2O)。當(dāng)腹內(nèi)壓在25～35 cmH2O時，需要進(jìn)行外科干預(yù)進(jìn)行減壓［6］。

2.1.2 護(hù)理干預(yù):準(zhǔn)確地監(jiān)測腹內(nèi)壓是早期發(fā)現(xiàn)ACS 的關(guān)鍵，故腹內(nèi)壓監(jiān)測的相關(guān)護(hù)理尤為重要。本組23例入室診斷明確后即測量UBP，UBP都在25 cmH2O 以上，并呈逐步上升趨勢，均立即行腹腔置管穿刺引流術(shù)或開腹減壓術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備。護(hù)理要點(diǎn):①測量時必須平臥位，床頭抬高不超過15°;②測量前需校正零點(diǎn)，零點(diǎn)與髂嵴和腋中線的交點(diǎn)在同一水平線;③煩躁患者給予鎮(zhèn)靜藥，避免因咳嗽、用力排便等行為影響腹內(nèi)壓的數(shù)值;④機(jī)械通氣的患者應(yīng)排除正壓通氣和呼氣末正壓對結(jié)果的影響，條件允許時暫停呼吸機(jī)的使用，于患者呼氣末讀取壓力值;⑤嚴(yán)格無菌操作，防止尿路感染;⑥責(zé)任護(hù)士每8 h 監(jiān)測1 次，準(zhǔn)確記錄并匯報醫(yī)生，及時協(xié)助醫(yī)生分析診斷［7］。

2.2 重要臟器功能的監(jiān)護(hù)

2.2.1 呼吸功能監(jiān)護(hù):循證支持:當(dāng)腹內(nèi)壓升高時，膈肌上抬、胸腔內(nèi)壓升高，一方面引起氣道壓增高及肺血管阻力增加;另一方面導(dǎo)致下肺葉肺不張、無效腔通氣增加，肺順應(yīng)性及胸壁的順應(yīng)性同時降低，導(dǎo)致高碳酸血癥［8］。因此，合理的氧療方式、恰當(dāng)?shù)奈鯘舛?流量對于ACS 患者非常重要。護(hù)理干預(yù):本組22例患者入住ICU 后即給予高流量吸氧，18例患者治療后，缺氧癥狀未緩解，出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸功能不全，予氣管插管行機(jī)械通氣治療，1例患者發(fā)生嚴(yán)重的ARDS 而死亡。護(hù)理要點(diǎn):①嚴(yán)密監(jiān)測血?dú)夥治?，根?jù)各參數(shù)數(shù)值調(diào)整合理的氧療方式，機(jī)械通氣患者合理調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù);②保持呼吸機(jī)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，密切觀察并記錄潮氣量、呼吸頻率、SpO2的變化，特別是平臺壓與氣道峰壓，及早發(fā)現(xiàn)并糾正患者的酸中毒、高碳酸血癥及低氧血癥，防止呼吸衰竭;③做好人工氣道管理。

2.2.2 循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù):循證證據(jù):當(dāng)腹腔內(nèi)壓升高時，壓力可傳向胸腔，導(dǎo)致心臟受壓，使左心室收縮性能力及順應(yīng)性降低;胸腹壓力升高也直接壓迫腔靜脈，使回心血量減少;腹內(nèi)壓增高致外周血管阻力也相應(yīng)增高，心臟后負(fù)荷增加，心輸出量下降［9］。護(hù)理干預(yù):本組病例均采用早期目標(biāo)導(dǎo)向治療的理念［10］。即最初6 h 內(nèi)達(dá)到早期復(fù)蘇目標(biāo):平均動脈壓≥65 mmHg，CVP 8～12 mmHg;中心靜脈血氧飽和度或混合靜脈血氧飽和度≥70%或65%;尿量≥0.5 mL/(kg·h)。本組病例均有不同程度的休克表現(xiàn)，一經(jīng)確診，立即留置中心靜脈導(dǎo)管，進(jìn)行快速液體擴(kuò)容、抗休克復(fù)蘇治療，并動態(tài)監(jiān)測CVP;留置動脈置管，持續(xù)有創(chuàng)法監(jiān)測血壓，及時處理血壓過低等情況，確保平均動脈壓≥65 mmHg。留置導(dǎo)尿管，連接太平洋精密尿袋，觀察記錄每小時尿量，及時處理尿量過少情況。本組未有病例發(fā)生心衰及肺水腫等循環(huán)系統(tǒng)嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.2.3 腎功能監(jiān)護(hù):循證證據(jù):腹內(nèi)壓增高時使腎血管受壓，導(dǎo)致腎血管阻力增加，血流量下降，腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)激活，抗利尿激素分泌增加，引起少尿甚至無尿。研究表明，當(dāng)腹內(nèi)壓升至10 mmHg 時，尿量開始減少;20～25 mmHg時出現(xiàn)少尿;大于40 mmHg 時可致無尿，臨床上可發(fā)生腎功能不全時的一些特征表現(xiàn)［11］。護(hù)理干預(yù):①嚴(yán)密監(jiān)測MAP 等指標(biāo)，動態(tài)評價心輸出量和腎組織血流灌注;②準(zhǔn)確記錄24 h出入量，維持尿量不小于0.5 mL/(kg·h);③動態(tài)監(jiān)測血肌酐及尿素氮，注意有無腎功能不全的早期征象;④腎功能不全者盡早開展床邊CRRT治療，并做好CRRT 的相關(guān)護(hù)理工作;⑤做好皮膚護(hù)理。本組23例中有7例患者因?yàn)槟I功能不全進(jìn)行了CRRT 治療，持續(xù)3～14 d，無患者發(fā)展為慢性腎功能不全。

2.2.4 胃腸功能監(jiān)護(hù):循證支持:胃腸道是發(fā)生ACS 發(fā)生后受影響最早的器官。一方面腹內(nèi)壓增高壓迫腸道的供血動脈使血流減少，另一方面腸系膜靜脈受壓引起靜脈高壓及腸道水腫。兩方面作用加重了內(nèi)臟水腫，并進(jìn)一步提高腹內(nèi)壓，惡性循環(huán)導(dǎo)致腸道缺血、腸道細(xì)菌移位，進(jìn)一步加重全身感染［12］。護(hù)理干預(yù):①病情確診后責(zé)任護(hù)士即規(guī)范化胃腸功能檢測，內(nèi)容包括腹部體征、腹圍、腹內(nèi)壓、腸鳴音、排便情況等，動態(tài)觀察腹脹、腹肌緊張度等腹部體征的變化，及早發(fā)現(xiàn)ACS 早期征象;②遵醫(yī)囑使用生大黃鼻飼導(dǎo)瀉，促進(jìn)腸內(nèi)容物排出;③早期留置鼻空腸喂養(yǎng)管，實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)，維持腸屏障功能，減少細(xì)菌移位;④嚴(yán)格執(zhí)行隔離制度，減少繼發(fā)性感染［13］。

2.2.5 腹腔減壓術(shù)的護(hù)理:循證支持:腹腔減壓手術(shù)是目前治療ACS 最有效的方法。其中CT 或B 超導(dǎo)引下的腹腔穿刺置管術(shù)因創(chuàng)傷小、操作簡便、減壓效果顯著備受推崇［14］。穿刺引流后可有效地降低腹腔內(nèi)壓，使患者癥狀與體征能夠在較短時間內(nèi)得到改善。同時，腹內(nèi)壓降低使血管阻力下降，腎動脈、門靜脈流速增快，心臟負(fù)荷下降，有利于肝腎及心肺等重要臟器功能的恢復(fù)［15］。護(hù)理干預(yù):本組23例均施行腹腔穿刺置管引流術(shù)。護(hù)理要點(diǎn):①護(hù)士充分了解各引流管的作用，正確粘貼標(biāo)識;②妥善固定引流管:硬質(zhì)導(dǎo)管采用縫線加強(qiáng)固定，非硬質(zhì)導(dǎo)管在縫線固定的基礎(chǔ)上進(jìn)行2 次固定，防止意外脫管;③妥善安置引流管，避免扭曲、折疊、受壓，翻身等操作時注意防止逆流導(dǎo)致逆行感染;④保持各引流管通暢，準(zhǔn)確記錄引流液的性質(zhì)和量;⑤引流管周圍有引流外滲等情況時，除檢查并恢復(fù)引流管通暢外，在管周皮膚涂抹氧化鋅軟膏，避免皮膚受到引流液的浸漬。

3 體 會

SAP 合并ACS 的患者病情發(fā)展迅速，病死率較高。近年來，ICU 護(hù)理人員對ACS 的評估、診斷、配合治療等水平已逐步提高，但仍缺乏規(guī)范、可靠的臨床證據(jù)，從而影響護(hù)理和治療質(zhì)量。對SAP 合并ACS 患者實(shí)施循證護(hù)理，可以避免護(hù)理的盲目性，使護(hù)理措施更加合理科學(xué)，提高護(hù)理質(zhì)量，減少護(hù)理并發(fā)癥。

［1］Kirkpatrick A L，Roberts D J，De Waele J J，et al.Intra－abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome:updated Consensus definitions and clinical practice guidelines from the World Society of the Abdominal Compartment Syndrome［J］.Intensive Care Med，2013，39 (5):1190.

［2］中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組.重癥急性胰腺炎診治指南［J］.中華外科雜志，2007，45(11):727.

［3］Malbrain M L，Cheatham M L，Kirkpatrick A，et al.Resultsfrom theInternational conference of experts on intra－abdominal hypertension and abdominal compartment syndromeI definitions［J］.Intensive Care Med，2006，32(11):1722.

［4］朱艷萍，陳玉紅，粱鈺，等.膀胱內(nèi)液體量對膀胱內(nèi)壓監(jiān)測值影響的臨床觀察［J］.江蘇醫(yī)藥，2010，36(14):1681.

［5］De Waele J J，De lact I，De Keulenaer B，et al.The effect of different reference transducer positions on intra－ abdominal pressure meas－ urement:a multicenter analysis［J］.Inten-sive Care Med，2008，34(7):1299.

［6］Ke L，Ni H B，Tong Z H，et al.Intra－abdominal pressure and abdominal perfusion pressure:which is a better marker of severity in patients with severe acute pancreatitis［J］.J Gastrointest Surg，2011，15(8):1426.

［7］肖霞，葉向紅，向生娟.腹腔高壓/腹腔間隔室綜合征的護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2013，28(170):1618.

［8］余搖劍，付曉娟，張連陽.腹內(nèi)高壓癥對機(jī)體病理生理影響的研究進(jìn)展［J］.解放軍醫(yī)藥雜志，2013，25(7):23.

［9］Malbrain M L，De laet I E.Intra－abdominal hypertension:evolving concepts［J］.Clin Chest Med，2009，30(1):45.

［10］常志剛，林澤韋，喬江春，等.重癥急性胰腺炎急性反應(yīng)期的重癥監(jiān)護(hù)治療:多中心回顧性研究［J］.中華肝膽外科雜志，2013，19(6):401.

［11］劉波，越太遷，付移山.48例重癥急性胰腺炎合并腹腔間隔室綜合征的診治體會［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2013，42(19):2256.

［12］盧義展，王湘莢.重癥急性胰腺炎胃腸動力變化機(jī)制的研究進(jìn)展［J］.中華肝膽外科雜志，2010，16(6):476.

［13］劉偉，林財威，王旭東.重度急性胰腺炎并發(fā)腹腔間隙綜合征［J］.中國臨床醫(yī)生雜志，2015，43(1):6.

［14］Amano H，Takada T，Isaji S，et al.Therapeutic intervention and surgery of acute pancreatitis［J］.J Hepatobiliary Pancreat Sci，2010，17(1):53.

［15］屈坤鵬，司若湟，楊曉軍，等.超引導(dǎo)下穿刺置管引流在重癥急性胰腺炎中的應(yīng)用價值［J］.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2012，19(4):433.