史艷平 王少波 郝建梅

西安市兒童醫(yī)院(西安710003)

·名老中醫(yī)經驗·

楊震教授應用相火學說治療兒童性早熟經驗*

史艷平 王少波△郝建梅△

西安市兒童醫(yī)院(西安710003)

目的：介紹楊震教授治療兒童性早熟經驗。方法：跟師臨床學習，總結其治療本病經驗。結論：楊震認為兒童性早熟發(fā)生最主要病機為陰虛火旺，此外與為肝氣郁結、脾虛濕盛有關，采用三才封髓丹加減以滋陰降火，療效可靠。

兒童性早熟指兒童青春期提前出現(xiàn)第二性征，出現(xiàn)發(fā)育異常的疾病[l]。目前，研究表明以女孩多見，一般認為女童在8歲之前，男童在10歲之前出現(xiàn)性發(fā)育表現(xiàn)，則可判定為性早熟。近年來，隨著各種污染日益嚴重，我國兒童性早熟的發(fā)病率逐年增加，在中等發(fā)達地區(qū)達到1%左右，在部分經濟發(fā)達地區(qū)達到3%[2]。對于兒童性早熟的西醫(yī)治療主要應用促性腺激素釋放激素類似物進行治療[3]。價格較為昂貴，且在使性激素水平下降同時，并不能抑制骨骺融合過快，且長期應用可使體重增加。

楊震教授為主任醫(yī)師，國家級名中醫(yī)，學術經驗繼承人導師。從事中醫(yī)臨床工作50余載，博覽群書，精于歧黃，擅長應用相火學說治療肝膽病及多種疑難雜癥。筆者為楊震教授學術經驗繼承人，跟師期間，感悟頗深，所見病種繁多，現(xiàn)將老師應用相火學說理論治療兒童性早熟的經驗介紹如下。

1 病因病機 1.1 陰虛火旺 早在《黃帝內經》中對于性成熟已有相關記載。《素問·上古天真論篇》論曰：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長；二七天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時下,故有子”,“丈夫……;二八腎氣盛,天癸至,精氣溢瀉,陰陽和,故能有子”。可見兒童性成熟有其規(guī)律性,與腎氣充溢,氣機調達等相關。而性早熟的發(fā)生陰虛火旺為最主要的病因病機。陰虛即腎陰虛，而火旺是為相火旺。《馮氏錦囊秘錄·女科精要》述：“凡女人稟賦旺，則十三歲即行；稟賦怯，則逾二七?！睏钫鸾淌谠谠\療過程中注意到性早熟女孩大多稟賦較好，且熱量攝入過多，故而體型多為肥胖或偏胖。由于自身稟賦旺盛，機體熱量蓄積過多，極易發(fā)為“壯火”，在《素問·陰陽應象大論》曾對壯火有相關描述：“壯火之氣衰，少火之氣壯。壯火食氣，氣食少火。壯火散氣，少火生氣。然小兒為“稚陰稚陽”之體，腎為元陰元陽所在，性早熟兒童“壯火”旺盛，腎陰極易被此“壯火”耗損，出現(xiàn)腎陰不足而相火偏亢之象。

1.2 肝氣郁結 老師認為小兒性早熟除陰虛火旺之外，還常表現(xiàn)為肝常有余。性早熟女孩多在8歲以前出現(xiàn)乳房發(fā)育，以乳房腫塊、疼痛為最初表現(xiàn)。肝腎為同源之臟，正常情況下腎水足而滋肝木，則肝氣疏泄條達；現(xiàn)相火旺而腎水虧，無以滋養(yǎng)肝木，則肝氣郁滯，肝失條達。而乳頭屬肝，乳房屬胃。肝經循兩乳，肝氣郁結，則乳房脈絡疏利不暢，阻于乳絡，出現(xiàn)乳房腫塊，不通則痛，故乳房疼痛明顯。

1.3 脾虛濕盛 兒童性早熟以腎水虧，相火旺為根本，但與肝脾也有關系。小兒“肝常有余，脾常不足”，脾胃運化不足，再加營養(yǎng)攝入過多，日久則致脾失健運。脾運失健，則生濕成痰，痰濕停聚肌膚則為肥胖，痰濕凝滯，結為痰核，故乳房脹痛明顯。且肝郁乘脾，脾虛濕盛，濕熱下注，則可見帶下黃濁。

2 治則治法 本病的病因病機為陰虛火旺為主，兼有肝氣郁結，脾虛濕盛。治療也當以滋陰降火為原則，同時予以疏肝解郁，健脾利濕。方選三才湯合封髓丹為主方，隨證加減之。方藥為北沙參、天冬、生地、黃柏、砂仁、生甘草。有肝氣郁結臨床見乳房脹痛者加陳皮、半夏、浙貝母、柴胡、夏枯草、香附、郁金、麥芽；脾虛濕盛臨床見白帶增多，陰道分泌物多者加椿根皮、芡實，薏苡仁；陰虛火旺明顯，出現(xiàn)陰道出血，子宮卵巢發(fā)育者可加用仙鶴草、旱蓮草、丹皮；出現(xiàn)潮熱盜汗者加用地骨皮、五味子；有五心煩熱者可加蓮子心、淡竹葉。

3 典型病例 桑某，女，6歲，以“乳房腫大伴疼痛2月余”求診。患兒2月前患兒出現(xiàn)乳房腫大，自訴乳房疼痛，呈脹痛感，可耐受，食納尚可，眠尚可，大小便正常。無特殊病史，否認家族性疾病史。體格檢查：一般情況可，體型偏胖，皮膚無黃染，雙乳可見腫大乳房，大小約2.5cm×2.5cm，觸之疼痛，腹軟,肝脾肋下未及,雙下肢不腫,神經系統(tǒng)無異常。舌紅苔薄白，脈弦數(shù)。乳房B超：雙乳可見乳核大小2.5cm×2.5cm×1.0cm。中醫(yī)診斷：乳癘，證候診斷：陰虛火旺，肝氣郁結。治法：滋陰瀉火，疏肝散結。處方：三才封髓丹加陳皮、半夏、柴胡、夏枯草、香附、郁金、麥芽。方藥：北沙參15g，生地、天冬、黃柏、陳皮、柴胡、生麥芽各10g，砂仁、清半夏、郁金、香附各6g，夏枯草8g。14劑，水煎服，日一劑。復診：服藥后乳房脹痛較前明顯好轉，乳核較前縮小，食納睡眠尚可，大小便正常。舌紅苔薄白，脈弦數(shù)。處方：三才封髓丹加陳皮、半夏、柴胡、夏枯草、香附、麥芽、丹皮、知母。繼服28劑癥狀消失，隨診3月未復發(fā)。

按：本病發(fā)生是由于腎陰虧虛，相火旺盛，該患兒以乳房腫大脹痛為主要表現(xiàn)，考慮同時有肝氣郁結，痰核凝滯之病機。治療也當以滋陰瀉火為主，方選三才封髓丹加味治療。三才湯具有補氣養(yǎng)陰生津的作用。封髓丹由黃柏、砂仁、甘草組成，清代醫(yī)家鄭欽安《醫(yī)理真?zhèn)鳌氛J為，黃柏味苦入心，稟天冬寒水之氣而入腎，甘草調和上下，又能伏火，真火伏藏，黃柏之苦和甘草之甘，苦甘能化陰，砂仁之立合甘草之甘，立能化陽，陰陽化合，交會中宮，則水火既濟，心腎相交。

4 討 論 兒童性早熟指兒童第二性征提前出現(xiàn)的生長發(fā)育異常。本病由于患兒提前發(fā)育，除可引起兒童最終身高較低之外，還可引起一系列生理心理問題。近年來隨著環(huán)境污染，激素在養(yǎng)殖業(yè)的大量應用及食品添加劑的增加，導致本病發(fā)病率呈逐年上升趨勢。老師應用相火學說辨治本病不僅可減慢第二性征的發(fā)育，延緩骨骼成熟，從而防止骨骼過早融合而改善最終身高，還可有助于患兒的身心健康。

相火學說是朱丹溪在《格致余論》中提出，是在《內徑》“少火、壯火”基礎上，繼承劉河間《火熱倫》，李東垣《陰火論》，并吸收了若干觀點提出，其完善了內生火熱理論。對于反常相火治療提出應用知柏地黃丸及封髓丹。業(yè)師在繼承以上學術思想同時，發(fā)揚了相火學說在肝病及內科雜病的應用，提出病理性相火根據(jù)不同癥狀表現(xiàn)可分為郁熱相火，濕熱相火，血熱相火，陰虛相火及相火虛衰五種，并根據(jù)不同病因病機提出不同治療方法。

對于兒童性早熟的病因病機，業(yè)師認為性早熟屬天癸不至而至者．當屬于腎納未充，龍火易浮。腎為先天之本，主元陰元陽。沖任二脈均屬于腎，而沖為血海，任主胞胎。小兒肝常有余，腎常虛，易致陰陽失調之證?！皦鸦稹焙膫I陰。致腎陰虧虛而不能制陽，則相火偏亢，沖任二脈亦為病，導致“天癸”早至。小兒肝用未全，疏泄未調，故又表現(xiàn)肝陽易旺。沖任二脈和肝腎經脈均有交錯．且腎主封藏，肝主疏泄，肝腎為同源之臟，二者相互協(xié)調。如肝氣郁結不暢，日久郁熱化火，加之脾虛濕熱內蘊，挾痰瘀在上結于乳絡，濕熱下注則可引動相火旺盛，月經提前而至，故小兒性早熟病位在沖任而根源在于肝腎二臟。明·萬全《萬氏家藏育嬰秘訣·五臟證治總論》述曰：“有余為實，不足為虛。”同時因小兒脾常不足，濕熱夾痰結于乳絡則乳房腫塊疼痛，提前發(fā)育。此外，食積化熱、肝郁化火皆可與痰濕互結，如為痰熱內擾則胸悶不適、心煩口渴，如為濕熱下注則白帶出現(xiàn)，帶下黃白。

由于本病病機為陰虛火旺，故治療時當損其有余，補其不足，故滋陰降火為本病治療大法。三才封髓丹乃為三才湯合封髓丹而成。三才湯源自于吳鞠通的《溫病條辨》，具有補氣養(yǎng)陰生津的作用。三才封髓丹的天、地、人分別具有了上、中、下三焦的滋補之功。封髓丹作用為封固腎氣而藏精血，《醫(yī)宗金鑒》謂“封髓丹為固精之要藥”。加入三才，其滋陰降火，益氣固精血作用更強。北沙參味微苦甘，性微寒，歸肺胃經。在一貫煎方中，北沙參與麥冬合用取其養(yǎng)陰補肺，資水上源。腎為水之下源，而肺為水之上源，肺水滿則腎水滿。北沙參可資水上源，也可間接地滋補水之下源腎陰。清·魏之繡《續(xù)名醫(yī)類案》中述一貫煎主治陰虛肝郁之證，就用了北沙參。在此，用北沙參易人參者，可避免人參過于溫燥，還有益水之源之功。天冬，天冬味甘、苦，性大寒，入肺、腎經。具有甘寒滋陰、苦寒泄熱之功，能滋陰潤燥、清肺瀉火、化痰止咳，滋腎陰、退虛熱。生地味甘，苦，性寒，入心、肝、腎經，本品性涼而不滯，質潤而不膩，長于清熱瀉火，生津止渴，涼血止血。黃柏性苦，味寒，入腎，膀胱，大腸經。陰沉下降，能清濕熱，退虛熱，尤善于瀉相火，退虛熱。砂仁性辛，溫。歸脾、胃、腎經。具有化濕開胃，溫脾理氣之功。在大量滋陰降火藥中佐此藥可防止滋陰藥阻礙脾胃生發(fā)之氣，還可避免黃柏寒涼傷胃，且砂仁為健脾藥中難得的脾腎雙補之藥。甘草味甘，平，入心、肺、胃經，既可清熱解毒，還可調和諸藥。砂仁甘草共用健脾和中之功更甚，防止肝常有余而脾常不足。全方共奏滋陰補腎，清降相火之功。結合臨床不同癥狀加用疏肝、健脾、散結之藥，可謂標本兼治。

[1] 中華醫(yī)學會兒科學分會內分泌遺傳代謝學組．中樞性(真性)性早熟診治指南[J]．中華兒科雜志，2007，45(6)：426-427．

[2] 武星戶.警惕兒童性早熟[J].藥物與人，2010，23(9)：28-29.

[3] 蔡錫頂，白 敏，李 珍,等.促性腺激素釋放激素類似物治療特發(fā)性中樞性性早熟女童體質變化的長期隨訪研究[J].兒科藥學雜志,2014,20(6)：9-11.

(收稿2015-03-11；修回2015-04-20)

*楊震名老中醫(yī)傳承工作室建設項目(國中醫(yī)藥人教發(fā)[2011]41號)

△西安市中醫(yī)醫(yī)院 (西安710001)

中醫(yī)師 @楊震(陜西) 性早熟/中醫(yī)病機 相火學說

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10.3969/j.issn.1000-7369.2015.10.075