龔昌杰，周 亮，楊德錢

（1.重慶市墊江縣中醫(yī)院心血管內(nèi)科，重慶 墊江 418300；2.湖南中醫(yī)藥大學2009級七年制本碩連讀生，湖南 長沙 410208）

心絞痛是冠心病的最主要的也是最初的臨床表現(xiàn)，主要是由于心肌耗氧與冠脈供血的平衡被打破，消耗大于供給所引起的，據(jù)統(tǒng)計80%的冠心病患者會有心絞痛發(fā)生。中醫(yī)及中西醫(yī)結合治療冠心病心絞痛、降低發(fā)病率等有較好效果，現(xiàn)就近年來中醫(yī)及中西醫(yī)結合治療冠心病心絞痛的研究進展綜述如下。

趙錫武認為胸痹心痛多是以虛致實，遵循仲景“責其極虛也”之訓，主張治療以扶正為主，同時兼顧脾胃［1］。陳可冀認為因心氣虛而導致血行無力，痰瘀互結使脈道阻塞而發(fā)?。?］。李斯熾認為本病雖屬瘀血阻滯心脈者為多，但不能一味地套用活血化瘀，當明白瘀血產(chǎn)生的機理，隨證治之［3］。沈紹功認為脾主運化，運化功能失常導致痰濁內(nèi)生，痰阻氣滯，血隨氣停發(fā)為本病［4］。吳以齡通過多年對脈絡學說的研究，認為本病的病變部位在心之脈絡，心脈阻滯不通發(fā)為本病，主張以通心脈為主［5］。路志正［6］認為出現(xiàn)的腎心痛可由腎虛及心，或心病及腎，心腎同病。趙中華等［7］認為本證多屬本虛標實，因心病日久，心腎陽氣受損，陽氣虛衰，血運無力，心脈瘀阻不暢，血瘀心脈，不通則痛。陳志強等［8］認為本病主要病機為心脈痹阻。李可根據(jù)對仲景學說多年的研究，及對臨床經(jīng)驗教訓的總結，創(chuàng)制了心陽不足的高效方劑破格救心湯［9］。顏德馨認為李東垣之清暑益氣湯是治療暑邪耗損心陰、脾胃虛弱、濕濁中阻的有效方劑，用于臨床取得良好療效［10］。

辨證分型治療。2002年《中藥新藥臨床研究指導原則》中將心絞痛分為心血瘀阻、氣虛血瘀、氣滯血瘀痰阻心脈、陰寒凝滯、氣陰兩虛、心腎陰虛、陽氣虛衰8個證型［11］。孫建芝歸納為氣滯血瘀證、氣虛血瘀證、痰濁血證、血虛血瘀證、肝膽郁滯證、肝腎陰虛證、寒凝氣滯證、亡陽欲脫證8個證型［12］。鐘新林等［13］在治療冠心病不穩(wěn)定性心絞痛時將其分為氣滯血瘀型、痰濁阻絡型、心腎陽虛型、氣陰兩虛型和肝腎陰虛型。

中藥復方治療。趙東凱等［14］采用加味血府逐瘀湯治療冠心病心絞痛50例，藥用當歸15g，赤芍15g，川芎15g，桃仁20g，紅花20g，柴胡12g，枳殼12g，丹參15g，郁金15g。對照組予以復方丹參片治療。結果總有效率治療組92.0%、對照組66.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。陳松齡等［15］用補氣活血化痰湯治療冠心病心絞痛42例，藥用黃芪60g，蘇木20g，丹參20g，茯苓20g，枳殼15g，甘草9g，紅花10g，法半夏12g。對照組口服銀丹心腦通軟膠囊。結果總有效率治療組92.86%、對照組76.19%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。陸曼等［16］將患者分為兩組，實驗組用益氣養(yǎng)陰方（五味子10g，麥冬15g，黨參20g，黃芪30g，附子12g，桂枝10g，柴胡15g，木香10g，桃仁15g，紅花15g）治療。對照組予以常規(guī)降血糖、降血脂、降血壓治療。實驗組治療后TG、TC、LDL-C、CRP顯著低于對照組（P＜0.05），而HDL-C顯著高于對照組（P＜0.05）。徐丹蘋等［17］將60例分為兩組，試驗組在西醫(yī)治療基礎上給予參術冠心方復方顆粒劑治療，對照組予以安慰劑治療，結果實驗組在心絞痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時間及硝酸甘油使用總量療效均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。謝相智等［18］用加減烏梅湯治療穩(wěn)定型心絞痛39例，藥用細辛、黃連、黃柏、當歸、桂枝、黨參、附子、花椒、干姜。對照組予以阿司匹林、他汀類藥物及心絞痛發(fā)作時舌下含化硝酸甘油等。結果治療組療效明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。王俠等［19］用鄧鐵濤調(diào)脾護心法治療冠心病心絞痛，治療原則為調(diào)脾護心、益氣除痰。藥用橘紅6g，法半夏10g，茯苓12g，甘草5g，枳殼6g，竹茹10g，黨參30g，三七12g。對照組用常規(guī)西醫(yī)治療。結果治療組療效明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。侯秀娟［20］治療冠心病心絞痛40例，對照組用西醫(yī)常規(guī)方案治療，治療組在對照組的基礎上加用補陽還五湯（黃芪30g，赤芍15g，當歸尾 10g，炙地龍15g，川芎15g，桃仁10g，紅花10g）。結果臨床總有效率治療組90.0%、對照組72.5%，心電圖總有效率治療組75.0%、對照組52.5%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。吳相鋒等［21］用加味瓜蔞薤白半夏湯治療冠心病心絞痛65例，治療組給予加味栝樓薤白半夏湯（栝樓、葛根各25g，白芍20g，薤白、丹參各15g，桂枝、半夏、人參、柴胡、郁金、延胡索各10g），對照組給予消心痛口服。治療組在心絞痛改善及心電圖改善均明顯優(yōu)于對照組。楊然等［22］治療冠心病不穩(wěn)定心絞痛，治療組用基礎西藥治療加絡風寧1號顆粒劑，對照組用基礎西藥治療。結果總有效率治療組86.7%，對照組66.7%，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。陸萍等［23］治療冠心病心絞痛，對照組采用西藥（阿司匹林、ACEI類、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、他汀類），治療組予以西藥加暢流方治療，治療組療效明顯優(yōu)于對照組。

針灸治療。閆愛珍等［24］采用溫針灸治療冠心病心絞痛136例。主要選取膻中穴、內(nèi)關穴、心俞穴、厥陰俞穴，行溫針灸。藥物治療組口服丹參滴丸進行治療，溫針灸治療組血脂指標改善顯著優(yōu)于藥物治療組（P＜0.05）。羅玫等［25］觀察循時經(jīng)絡推按配合治療冠心病心絞痛療效，兩組均選取以手厥陰心包經(jīng)為主脈、配以相應經(jīng)脈推按。循時經(jīng)絡推按組在戌時（19∶00～21∶00）推按手厥陰心包經(jīng)，脾氣虛為主者巳時（9∶00～11∶00）配按足太陰脾經(jīng)，心氣虛為主者午時（11∶00～13∶00）配按手少陰心經(jīng)，腎氣虛為主者酉時（17∶00～19∶00）配按足少陰腎經(jīng)。經(jīng)絡推按組早、晚推按。治療后循時經(jīng)絡推按組心電圖改變及中醫(yī)癥狀評分優(yōu)于經(jīng)絡推按組（P＜0.05或P＜0.01），心絞痛發(fā)作頻次、持續(xù)時間均低于經(jīng)絡推按組。靳宏光等［26］采用穴位敷貼及針刺法治療冠心病穩(wěn)定性心絞痛108例，常規(guī)組辨證口服湯藥及靜點藥物治療。針刺組在常規(guī)治療基礎上針刺內(nèi)關穴（雙）、郗門穴（雙）、膻中穴、心俞穴（雙）、膈俞穴（雙）、厥陰俞穴（雙），日1次，均用捻轉(zhuǎn)補泄法，留針20min。敷貼組在常規(guī)治療基礎上，主穴取心俞穴（雙）、膻中穴、內(nèi)關穴（雙），用丹參、紅花、川芎、延胡索、冰片敷貼。結果總有效率針刺組88.9%，敷貼組86.1%，常規(guī)組72.2%。

單味藥或提取藥物治療。丹參具有活血化瘀、養(yǎng)血安神、涼血消癰、排膿生肌等作用［27］。藥理研究表明，丹參能舒張冠狀動脈，促進側(cè)支循環(huán)的建立，改善微循環(huán)，擴張微血管，減慢心率，增加缺氧耐受力，提高冠脈血流量，保護缺血心肌，增加心臟的收縮力，有利于瘀滯的微循環(huán)血流加速，緩解微血管痙攣，提高微循環(huán)流速和流量，降低冠心病、心肌梗死等疾病的發(fā)生率［28］。潘昶［29］臨床觀察顯示（治療組口服復方丹參滴丸，對照組口服消心痛），丹參臨床應用安全，不良反應小，對于改善心絞痛癥狀治療組與對照組的有效率有顯著差異（P＜0.05）。黃芪具有顯著的益氣強心作用，常用于治療冠心病心絞痛［30］。藥理研究分析，黃芪的清除多種自由基，并且對自由基所致細胞膜蛋白質(zhì)以及損傷有保護作用。律穎等［31］研究發(fā)現(xiàn)，單用黃芪可有效治療心絞痛，且療效近似硝酸甘油。川芎為活血化瘀藥［32］。藥理研究表明，川芎嗪注射液可以改善冠狀動脈的血液循環(huán)，減輕缺血引起的心肌細胞損傷，抑制血清肌酸磷酸激酶和乳酸脫氫酶的溢出，促進纖維蛋白的降解，對抗體外血漿凝血，從而治療冠心病心絞痛［33］。李海強［34］觀察發(fā)現(xiàn)川芎嗪具有活血化瘀、擴張冠狀動脈、降低血漿內(nèi)皮素水平保護血管內(nèi)皮細胞的作用，還能降低脂質(zhì)過氧化損傷、降低血黏滯度，增加冠脈流量，是治療冠心病心絞痛的有效藥物。

中成藥治療。邢曉輝等［35］觀察通心絡膠囊治療冠心病心絞痛42例，對照組采用單硝酸異山梨醇酯治療。治療組在對照組治療基礎上加用通心絡膠囊治療。結果治療組心電圖與心絞痛改善有效率分別為85.71%、80.95%，對照組分別為70.45%、63.64%（P＜0.05）。鄭珂等［36］觀察麝香保心丸治療冠心病心絞痛70例，對照組35例予常規(guī)西藥治療，治療組35例在常規(guī)治療的基礎上加用麝香保心丸。結果總有效率治療組76.67%，對照組56.67%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。韋永強等［37］觀察穩(wěn)心顆粒治療心絞痛100例，治療組在與對照相同的西藥治療基礎上加用穩(wěn)心顆粒（黨參、三七、甘松、黃精、琥珀）。結果治療組心絞痛療效、心電圖療效、心律失常療效總有效率均明顯高于對照組（P＜0.05）。劉龍斌等［38］觀察益心舒膠囊治療冠心病心絞痛62例，兩組均給予降壓、抗炎、抗血小板聚集等常規(guī)西藥治療，治療組加用益心舒膠囊，對照組加用復方丹參滴丸。結果心絞痛癥狀改善總有效率治療組87.1%，對照組67.7%（P＜0.05）；治療后兩組血瘀證積分均較治療前顯著降低（P＜0.05），而治療組顯著低于對照組（P＜0.05）。郭家娟等［39］觀察參紅化濁通絡顆粒治療冠心病心絞痛70例，治療組給予參紅化濁通絡顆粒（長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院提供），對照組給予單硝酸異山梨酯緩釋片（山東魯南貝特制藥有限公司生產(chǎn)，批號H10940039）。結果中醫(yī)證候總有效率治療組94.20%、對照組77.94%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），胸痛、胸悶、氣短、心悸等癥狀改善治療組優(yōu)于對照組。

中藥湯劑聯(lián)合西藥治療。陳雪中［40］治療冠心病心絞痛60例，對照組給予單硝酸異山梨酯片治療，治療組在對照組基礎上用枳殼、桃仁、紅花、赤芍、生地黃、川芎、柴胡、牛膝、桔梗、當歸、甘草水煎服。結果總有效率治療組86.7%，明顯高于對照組（P＜0.05）。靳倩［41］治療冠心病心絞痛45例，對照組用硝酸酯類、鈣離子拮抗劑、阿司匹林、β受體拮抗劑、低分子肝素等西藥治療，治療組在對照組基礎上加用黃芪30g、丹參30g、川芎20g、澤瀉20gg、酸棗仁20g、半夏15g、檀香15g、枳實15g、甘草12g、五味子12g、紅花12g，水煎服?？傆行手委熃M97.7%，對照組79.5%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療組住院時間及臨床癥狀緩解時間明顯短于對照組（P＜0.05）。楊瓊芬等［42］治療冠心病心絞痛42例，對照組用硝酸甘油注射液治療，研究組在對照組基礎上用瓜蔞薤白半夏湯（全瓜蔞25g、薤白15g、半夏10g、黨參10g、桂枝10g、郁金10g、桃仁10g、紅花20g、延胡索10g、黃芪20g）辨證加減，水煎服。結果研究組心絞痛癥狀改善總有效率90.48%、心電圖改善總有效率88.10%，對照組心絞痛癥狀改善總有效率80.96%、心電圖改善總有效率78.57%，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

其他方法治療。曾小玲等［43］用耳穴壓豆結合情志護理治療120例，在治療期間均進行臨床常規(guī)的綜合性治療和護理，治療組在此基礎上進行耳穴壓豆和情志護理（包含情志護理方法和音樂療法）。結果兩組治療后臨床癥狀均有所改善，而治療組改善明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。李立志等［44］將患者隨機分為寬胸氣霧劑組（試驗組）376例和硝酸甘油片組（對照組）374例。心絞痛發(fā)作時治療組用寬胸氣霧劑噴舌下，對照組舌下含服硝酸甘油。結果治療組心絞痛3min緩解率為53.72%、5min緩解率為94.41%，對照組心絞痛3min緩解率為47.86%、5min緩解率為90.64%。張婷等［45］將患者隨機分為兩組，治療組用中藥霧化吸入加西藥治療，對照組單用西藥治療。中藥霧化用丹參15g、川芎10g、紅參5g、冰片0.5g、三七2g、毛冬青30g、紅花10g、黃芪20g，水煎80mL分2次霧化吸入。結果治療組臨床療效明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），兩組治療后心電圖ST-T及心臟標志物hs-CRP、pro-BNP、D-二聚體這3項心肌梗死指標明顯改善，且治療組7天心電圖ST-T及心臟標志物hs-CRP、pro-BNP、D-二聚體這3項心肌梗死指標明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），14天兩組治療結果無明顯差異（P＞0.05）。

中醫(yī)治療冠心病心絞痛，可減輕臨床癥狀，縮短病程，改善生活質(zhì)量。但是，臨床研究中尚未形成一致的療效評價標準，尚缺少大樣本、多中心、前瞻性隨機對照雙盲試驗研究。因此，在今后的研究工作中，應進行更合理的科學實驗設計，制定科學的診療判定標準，加大創(chuàng)新力度，優(yōu)化治療方法，以提高臨床效果。

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