陰赪茜，高 云，李志忠，張京梅

·醫(yī)學(xué)教育·

PBL教學(xué)法在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)患溝通問(wèn)診技巧教學(xué)中的應(yīng)用實(shí)踐

陰赪茜，高 云，李志忠，張京梅

臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)患溝通學(xué)是高等醫(yī)學(xué)院校重要的專業(yè)基礎(chǔ)課。筆者在醫(yī)患溝通有關(guān)問(wèn)診技巧的教學(xué)實(shí)踐中通過(guò)甄選臨床案例、運(yùn)用情景演示和互動(dòng)討論等PBL教學(xué)模式進(jìn)行見(jiàn)習(xí)帶教，使課程設(shè)計(jì)更注重趣味性和參與性。PBL教學(xué)法在溝通教學(xué)中的應(yīng)用有助于啟發(fā)醫(yī)學(xué)人文思考能力并促進(jìn)思維多元化發(fā)展，對(duì)醫(yī)學(xué)生掌握問(wèn)診中的溝通技巧、培養(yǎng)良好的醫(yī)患溝通能力具有積極作用。

醫(yī)患溝通；問(wèn)診；PBL教學(xué)法

1 研究背景

醫(yī)生與患者之間的相互信任、協(xié)調(diào)配合是以良好的醫(yī)患溝通為前提的，而患者能否將軀體和心理的全部感受向醫(yī)生傾訴是基于問(wèn)診中的溝通技巧的。北京安貞醫(yī)院作為首都醫(yī)科大學(xué)附屬第六臨床醫(yī)學(xué)院，自2006年起承擔(dān)了五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)《醫(yī)患溝通學(xué)》教學(xué)和臨床見(jiàn)習(xí)帶教工作。在制定醫(yī)患溝通問(wèn)診部分的見(jiàn)習(xí)帶教方案時(shí)選擇PBL教學(xué)法實(shí)施教學(xué)，以其真實(shí)性、趣味性和靈活性受到臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的廣泛認(rèn)可和關(guān)注。

PBL教學(xué)法是美國(guó)神經(jīng)病學(xué)教授Barrows于1969年在加拿大Mcmaster大學(xué)醫(yī)學(xué)院首創(chuàng)的教學(xué)模式，其以病例為先導(dǎo)、以問(wèn)題為基礎(chǔ)、以學(xué)生為主體、以教師為導(dǎo)向，打破了學(xué)科界限并圍繞問(wèn)題展開(kāi)討論，有助于塑造學(xué)生獨(dú)立自主性、培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)新能力，有利于完成提高獲取知識(shí)和有效運(yùn)用知識(shí)解決問(wèn)題能力的教學(xué)目標(biāo)[1-2]。近年來(lái)有很多PBL教學(xué)法應(yīng)用于高等醫(yī)學(xué)院校教學(xué)研究的報(bào)道，但將其引入醫(yī)患溝通學(xué)見(jiàn)習(xí)帶教的研究報(bào)道并不多。本文就在臨床實(shí)踐中問(wèn)診溝通教學(xué)中PBL教學(xué)法的應(yīng)用進(jìn)行分析，旨在討論P(yáng)BL教學(xué)法在培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生溝通技能中的作用，并分享在醫(yī)學(xué)人文教育中的體會(huì)。

2 課程設(shè)計(jì)

2.1 教學(xué)實(shí)施 (1)教師引導(dǎo)學(xué)生根據(jù)臨床問(wèn)診案例提出所要解決的問(wèn)題；(2)學(xué)生針對(duì)問(wèn)題查閱教材、文獻(xiàn)、網(wǎng)絡(luò)資源，收集相關(guān)資料；(3)教師引導(dǎo)學(xué)生對(duì)所獲得的資料進(jìn)行真實(shí)性和臨床實(shí)用性評(píng)價(jià)；(4)學(xué)生將資料與患者個(gè)體因素結(jié)合并做出決策，通過(guò)角色扮演、教師點(diǎn)評(píng)小結(jié)后予以實(shí)施；(5)教師及學(xué)生共同對(duì)整個(gè)問(wèn)診過(guò)程和溝通效果進(jìn)行總體評(píng)價(jià)。

2.2 案例和問(wèn)題的準(zhǔn)備

2.2.1 案例1 一位少女因陰道出血在其母陪同下來(lái)醫(yī)院就診。自述騎自行車(chē)摔傷后腹痛不止。外科檢查未發(fā)現(xiàn)絲毫損傷的痕跡，接診醫(yī)師根據(jù)觀察和經(jīng)驗(yàn)，疑診異位妊娠，建議轉(zhuǎn)婦產(chǎn)科進(jìn)一步檢查。但是患者及其母親都因堅(jiān)持少女未婚、月經(jīng)一直正常而拒絕轉(zhuǎn)診。無(wú)奈之下醫(yī)師只給予患者常規(guī)止痛止血?jiǎng)┲委?。但?dāng)天夜里患者就因異位妊娠大出血而導(dǎo)致休克，經(jīng)全力搶救雖保住了性命，但卻因?qū)m體破裂出血過(guò)多而不得不摘除子宮，留下終生遺憾。

2.2.2 案例2 一中年女性因陰道出血就診，接診醫(yī)師提出可能是異位妊娠的設(shè)問(wèn)時(shí)患者勃然大怒，聲稱醫(yī)師對(duì)喪偶多年的她提出這樣的疑問(wèn)是對(duì)她的不尊重，但在醫(yī)師的耐心解釋和溝通下，她悄然承認(rèn)了曾經(jīng)有過(guò)的性行為，從而避免了誤診。案例1和2的相關(guān)問(wèn)題：如果你是接診醫(yī)生如何在獲得可靠病史的同時(shí)保護(hù)患者隱私？

2.2.3 案例3 患者急匆匆地跑進(jìn)來(lái)問(wèn)：“有大夫嗎？”A醫(yī)生下意識(shí)看看自己白大衣和胸卡回答：“我就是！”患者又問(wèn)：“那你能看病嗎？”A醫(yī)生工作六年來(lái)第一次遇到這樣的問(wèn)題，有些不解，心想可能是他很牛，要找主任或院長(zhǎng)什么的給看病吧？您先告訴我哪里不好，如果我看不了，給你找主任?；颊吆苤?急切地自言自語(yǔ)道：“這可怎么辦呢?還得現(xiàn)找人？唉！怎么辦?。俊比缓髮?duì)同伴說(shuō)：“走吧！我們?nèi)e的醫(yī)院！這里還得現(xiàn)找人！”問(wèn)題：急診接診醫(yī)生的問(wèn)診技巧如何？面對(duì)初診患者如何介紹自己以增強(qiáng)信任感？

2.2.4 案例4 醫(yī)生：“哪里不舒服？”患者：“我有肺炎。”醫(yī)生：“你怎么知道有肺炎？”患者：“片子上說(shuō)的”。醫(yī)生：“你為什么會(huì)去拍片子？”患者：“之前那個(gè)醫(yī)院的醫(yī)生讓我拍的。”醫(yī)生：“你為什么去那個(gè)醫(yī)院看??？”患者：“我有肺炎?！眴?wèn)題：門(mén)診醫(yī)生工作繁忙，對(duì)于主訴含混不清的患者有何問(wèn)診技巧？

2.2.5 案例5 患者：“我頭暈，不敢睜眼，看東西旋轉(zhuǎn)。”醫(yī)生：“你血壓很高，最好住院觀察一下。”患者：“你先給我打一針，不暈了我再住院，我現(xiàn)在暈的不行了！沒(méi)辦法住院?！眴?wèn)題：急診問(wèn)診過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)這樣的情況，由于患者對(duì)?？撇∏榭赡軙?huì)有很多誤解，問(wèn)診過(guò)程中有哪些問(wèn)題需要交待清楚？

2.2.6 案例6 醫(yī)生：“你怎么不舒服??？”患者：“頭暈?！贬t(yī)生：“量個(gè)血壓，你血壓高了一點(diǎn)，你父母及兄弟姐妹中有沒(méi)有人得過(guò)高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病等？”患者：“你不要咒我家人啊！”問(wèn)題：?jiǎn)栐\時(shí)用于兩個(gè)項(xiàng)目之間的轉(zhuǎn)換語(yǔ)言對(duì)推進(jìn)談話的作用？使用過(guò)渡性語(yǔ)言解決上述問(wèn)診中的問(wèn)題。

2.3 課堂互動(dòng)與討論 選擇會(huì)議室或階梯教室作為醫(yī)患溝通問(wèn)診見(jiàn)習(xí)的教學(xué)場(chǎng)地。環(huán)境設(shè)計(jì)應(yīng)有利于師生間溝通和各組學(xué)生間的相互觀摩、交流和討論。針對(duì)上述6個(gè)典型案例進(jìn)行分組討論，討論的結(jié)果以角色扮演的形式進(jìn)行展示。教師在各組闡釋觀點(diǎn)和表演后進(jìn)行小結(jié)和點(diǎn)評(píng)。

2.4 問(wèn)診中的溝通技巧

2.4.1 保護(hù)隱私 對(duì)于涉及患者隱私的致病原因(如性病、吸毒等)可能會(huì)有其社會(huì)的、道德倫理的、法律的評(píng)判和態(tài)度。首先問(wèn)診醫(yī)生應(yīng)努力使患者明白，自己僅關(guān)注疾病而不涉及其他方面的評(píng)判。其次，在問(wèn)診中當(dāng)患者有意識(shí)地隱瞞病因時(shí)醫(yī)生不必強(qiáng)硬追問(wèn)，但可婉轉(zhuǎn)說(shuō)明如果發(fā)現(xiàn)某種疾病(如異位妊娠、性病等)會(huì)有哪些癥狀、哪些嚴(yán)重的危害、病史對(duì)有效治療的重要意義等。給患者一個(gè)思考和權(quán)衡利弊的時(shí)間。與上述案例相似的情況還有很多，如斗毆引發(fā)的創(chuàng)傷，酗酒、不良生活習(xí)慣導(dǎo)致的疾病，患者都會(huì)有愧疚之情，因而有意回避和隱瞞病情。由于詢問(wèn)涉及患者隱私，問(wèn)診時(shí)語(yǔ)調(diào)應(yīng)低聲輕柔，語(yǔ)速徐緩。使患者意識(shí)到這種談話僅是醫(yī)患兩人間的私密談話，自己的隱私已經(jīng)得到了充分的尊重，從而使其敞開(kāi)心扉向醫(yī)生傾訴，并對(duì)醫(yī)生充滿感激之情。

2.4.2 善于自我介紹，在問(wèn)診中適時(shí)引導(dǎo)談話 與案例3中醫(yī)生的做法不同，一般情況下，門(mén)、急診或病房的患者在醫(yī)生自我介紹后對(duì)其信任感明顯增高，問(wèn)診獲得資料的可靠性也較高。患者在陳訴病史時(shí)，談話并不困難，但若要使更深層次的談話得以進(jìn)行，則主要取決于醫(yī)生的談話技巧。為此，醫(yī)生要對(duì)疾病帶來(lái)的不利影響和病癥做大致了解，并設(shè)身處地為患者著想，讓患者感到交談是有價(jià)值的，以增加繼續(xù)交談的動(dòng)機(jī)[3]。

2.4.3 進(jìn)行開(kāi)放式談話，及時(shí)做小結(jié) 在交談中要給患者充分的機(jī)會(huì)讓其展示內(nèi)心世界，不要過(guò)早地使用結(jié)束式語(yǔ)言終止談話。案例4中患者主訴困難，這時(shí)醫(yī)生不能急于結(jié)束問(wèn)診，要會(huì)運(yùn)用醫(yī)學(xué)知識(shí)將話題推進(jìn)，從基本癥狀入手進(jìn)行簡(jiǎn)單的提問(wèn)，甚至可以邊查體邊問(wèn)診以取得患者的充分信任。案例5中的患者對(duì)疾病有恐懼心理，對(duì)醫(yī)生的信任感尚未建立，但令人滿意的是患者說(shuō)出了真實(shí)的感受，這時(shí)需要醫(yī)生在問(wèn)診的過(guò)程中進(jìn)一步對(duì)疾病可能的診斷、發(fā)展、預(yù)后和轉(zhuǎn)歸做出解釋。如何進(jìn)行開(kāi)放性談話是溝通的要點(diǎn)，例如患者說(shuō)：“我有些擔(dān)心”，醫(yī)生說(shuō)：“你不用害怕”，談話就此終止，成為封閉式談話。正確的做法是使用“你擔(dān)心什么？”或“能具體談?wù)勀愕膿?dān)心嗎”這樣的開(kāi)放式談話。Quilligan等[4]對(duì)140例劍橋大學(xué)第四年醫(yī)學(xué)生問(wèn)診標(biāo)準(zhǔn)化患者的錄音中重復(fù)、停頓、小結(jié)等詞頻數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，結(jié)果顯示問(wèn)診中適時(shí)的沉默與停頓，做談話小結(jié)可以提高詢問(wèn)病史的準(zhǔn)確性。

2.4.4 問(wèn)診不同項(xiàng)目時(shí)使用過(guò)渡性語(yǔ)言 問(wèn)診時(shí)用于兩個(gè)項(xiàng)目之間過(guò)渡的語(yǔ)言很重要。案例6中醫(yī)生在問(wèn)診時(shí)忽視了這一點(diǎn)使得談話未免有些唐突。過(guò)渡性語(yǔ)言的作用在于向患者說(shuō)明即將討論的新項(xiàng)目及其理由。例如：“我們一直在談?wù)撃憬裉靵?lái)看病的目的，現(xiàn)在我想問(wèn)問(wèn)你過(guò)去的病情，以便了解它和你目前的疾病有何關(guān)系。”用了這種過(guò)渡性語(yǔ)言，患者就不會(huì)困惑你為什么要改變?cè)掝}以及為什么要詢問(wèn)這些情況。過(guò)渡性語(yǔ)言對(duì)促進(jìn)交流也很重要。不用或使用不當(dāng)都會(huì)妨礙醫(yī)患之間關(guān)系的發(fā)展，甚至使患者產(chǎn)生敵意或不配合。良好的過(guò)渡性語(yǔ)言范例有：(1)過(guò)渡到家族史：“現(xiàn)在我想和你談淡你的家族史；你也知道，有些疾病在有血緣關(guān)系的親屬中是有遺傳傾向的，我們需要了解這些情況。讓我們先從你的父母開(kāi)始吧，他們都健在嗎?”(2)過(guò)渡到系統(tǒng)回顧：“我已經(jīng)問(wèn)了你許多問(wèn)題，你非常合作，現(xiàn)在我想問(wèn)問(wèn)全身各個(gè)系統(tǒng)的情況，以免遺漏，這對(duì)我了解你的整個(gè)健康狀況非常重要。”

2.4.5 問(wèn)診中非語(yǔ)言形式的溝通 非語(yǔ)言形式的溝通包括：(1)朝向與距離。兩人談話時(shí)的距離及朝向取決于預(yù)期要求的談話水平。醫(yī)患之間的交談傾向于正式交談，一般均采取面對(duì)面的方式。(2)體勢(shì)語(yǔ)言。體勢(shì)語(yǔ)言指表情和姿勢(shì)，其中最重要的是目光接觸。通過(guò)目光接觸的多少可以判斷聽(tīng)者的接納程度，持續(xù)的目光接觸常是聽(tīng)者情緒反應(yīng)強(qiáng)烈的表現(xiàn)。(3)面部表情。面部表情是極為重要的非詞語(yǔ)性信息，是交談中信息來(lái)源的重要渠道。醫(yī)生要善于觀察患者面部表情的變化以指導(dǎo)自己的問(wèn)診策略。

3 基于醫(yī)學(xué)人文教育對(duì)醫(yī)患溝通中問(wèn)診技巧的思考

問(wèn)診是一名醫(yī)生需要掌握和熟練運(yùn)用的語(yǔ)言藝術(shù)。不少醫(yī)生因缺乏醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)而常忽視問(wèn)診中的醫(yī)患溝通。國(guó)內(nèi)一份大樣本調(diào)查顯示，門(mén)診醫(yī)生平均只肯聽(tīng)患者述說(shuō)病情19 s，超過(guò)這個(gè)時(shí)間，醫(yī)生就會(huì)打斷患者開(kāi)處方[5]?！皢?wèn)診19 s”或許有些絕對(duì)化，但是在大醫(yī)院看病存在的苦等數(shù)小時(shí)、見(jiàn)醫(yī)生訴說(shuō)病情時(shí)間短促、甚至醫(yī)生頭都不抬就開(kāi)處方或檢查單的情況卻是不少人親身經(jīng)歷和體會(huì)過(guò)的。部分研究表明，如果醫(yī)生不打斷患者，患者主訴的平均時(shí)間也只有92 s，并不如人們通常想象得那么長(zhǎng)。如何在問(wèn)診時(shí)既有效率又不失溝通技巧，保護(hù)患者隱私并取得信任已成為醫(yī)患溝通臨床教學(xué)中備受關(guān)注的課題之一。本研究通過(guò)PBL案例教學(xué)、角色扮演、分組討論等學(xué)習(xí)方法進(jìn)行見(jiàn)習(xí)帶教，充分調(diào)動(dòng)了學(xué)生參與教學(xué)的積極性，從理性層面上加深了學(xué)生對(duì)問(wèn)診中溝通效果和技術(shù)的理解，表明PBL教學(xué)在醫(yī)患溝通帶教中有很好的應(yīng)用效果。

教師以何種角色介入醫(yī)患溝通技能課程的教學(xué)?首先教師需要自我反思個(gè)人的教學(xué)角色和教學(xué)目標(biāo)[6-7]。相比于涉及醫(yī)學(xué)生物方面的知識(shí)與技能，醫(yī)學(xué)倫理與溝通等方面常涉及醫(yī)學(xué)人文社會(huì)屬性的教學(xué)內(nèi)容，學(xué)生在課前常已有了一定的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和思考?？梢哉f(shuō)，在溝通教學(xué)中無(wú)論教師和學(xué)生的角色都應(yīng)是參與者，地位應(yīng)該盡量保持平等。由于不采用傳統(tǒng)講授方式，教師應(yīng)該盡量不突出個(gè)人權(quán)威角色，而是通過(guò)調(diào)控課程進(jìn)度而鼓勵(lì)與點(diǎn)撥學(xué)生自主學(xué)習(xí)，讓學(xué)生能就相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行自由討論，這樣才能保證PBL教學(xué)的有效性。但目前研究也提出一些值得思考的問(wèn)題，如教師應(yīng)該在何時(shí)、何種程度上去指導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)，既要尊重學(xué)生個(gè)人的溝通風(fēng)格又要提供專業(yè)化的訓(xùn)練，否則雖然在課堂上能產(chǎn)生自由而熱烈的討論，但如果沒(méi)有專業(yè)知識(shí)和技能的指導(dǎo)則會(huì)讓學(xué)生覺(jué)得茫然無(wú)獲，進(jìn)而懷疑課程設(shè)置的必要性。國(guó)內(nèi)學(xué)者都已經(jīng)反復(fù)提出過(guò)這個(gè)問(wèn)題，美國(guó)醫(yī)學(xué)教育界目前提倡的以學(xué)習(xí)者為中心的教學(xué)方法通過(guò)多年P(guān)BL實(shí)踐已比較成熟。另外，在PBL教學(xué)實(shí)踐中，通過(guò)角色扮演與“標(biāo)準(zhǔn)化患者”問(wèn)診培訓(xùn)可使學(xué)生身臨其境，換位思考，站在患者的立場(chǎng)體驗(yàn)、了解和領(lǐng)會(huì)患者的內(nèi)心世界，增強(qiáng)學(xué)生對(duì)他人的理解與同情，強(qiáng)化表演者的自我意識(shí)和“移情、共情能力”[8]。

綜上所述，PBL案例教學(xué)中的情景模擬、角色扮演等方式活潑、生動(dòng)，既能活躍課堂氣氛、激發(fā)醫(yī)學(xué)生對(duì)醫(yī)患溝通技巧的學(xué)習(xí)興趣，又鍛煉了學(xué)生發(fā)散思維的能力及共情能力，使學(xué)生能夠通過(guò)觀察他人及自己醫(yī)患溝通行為而進(jìn)行自我評(píng)價(jià)、相互評(píng)價(jià)，從而改進(jìn)醫(yī)患溝通能力和交流方式。

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(本文編輯：崔沙沙)

100029北京市，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科十五病房

高云，100029北京市，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科十五病房；E-mail:yungaoo@126.com

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10.3969/j.issn.1008-5971.2015.05.055

2015-01-23；

2015-03-20)

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