郭 峰 馬 燕 莊小芳 王曉波 王曉忠 曾斌芳

新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院肝病科(烏魯木齊 830000)

曾斌芳教授臨證辨治慢性病毒性肝炎擷萃

郭 峰 馬 燕 莊小芳 王曉波 王曉忠 曾斌芳△

新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院肝病科(烏魯木齊 830000)

慢性乙型肝炎病機演變多以肝郁氣滯、肝郁化火、氣郁化火傷陰、肝腎陰虛為發(fā)病規(guī)律；慢性丙型肝炎多以肝郁脾虛、脾虛濕盛、脾腎陽虛為主；其中疫毒、氣滯、瘀血、痰濕病理產物互結于肝脈，久病及腎，耗傷腎精腎陽，漸成虛勞、癥積、鼓脹。曾師遵循“肝體陰而用陽”之性，提出“順其性則為補，逆其性則為瀉”之補瀉法度。春季肝應春生之氣，治宜養(yǎng)陰柔肝疏肝；夏令屬火，取法“實則瀉其子”；肺金肅殺，治宜“平金以生木”；冬令進補，治宜“虛則補其母”。肝病用藥原則：疏肝切勿傷陰，理氣和血同調，攻邪補虛兼顧，病久結聚漸生，保胃氣、存津液。

慢性肝炎在祖國醫(yī)學中屬于“脅痛”、“黃疸”、“癥積”、“鼓脹”等病。慢性肝炎所表現出來的臨床癥狀、體征，早在《黃帝內經》中就已有記載。如《素問·藏氣法時論》：“肝病者，兩脅下痛”?！端貑枴て饺藲庀笳摗罚骸澳奎S、溺黃赤、安臥者，曰黃疸”。東漢末年張仲景《傷寒論·辨陽明病》中記載：“傷寒七、八日，身黃如橘子色，小便不利，腹微滿者，茵陳蒿湯主之”?！渡蚴献鹕鷷氛f：“鼓脹……或由怒氣傷肝，漸蝕其脾，脾虛之極，故陰陽不交，清濁相混，隧道不通。郁而為熱，熱留為濕，濕熱相生，故其腹脹大?！敝劣诟纹⒛[大，因其有形不移，中醫(yī)稱為“癥積”、“痞塊”。曾師長期臨證中遵循“肝體陰而用陽”，提出“順其性則為補，逆其性則為瀉”之補瀉法度。順四季生長化收藏之性，應生克乘侮補瀉之規(guī)律，調春之升發(fā)之氣，避肺金肅殺之令。

1 慢性肝病的病機演變及轉歸 慢性肝病多因疫毒、氣滯、瘀血、痰濕互結，痹阻肝脈，著而不行所致。慢性肝病的病機演變是建立在其生理特征的基礎之上，基本病機是以肝郁氣滯、肝郁脾虛、肝郁化火傷陰、肝腎陰虛一個逐步漸進的發(fā)展過程，而疫毒、氣滯、瘀血、痰濕為其病理產物，病理產物互結于肝脈，久病及腎，耗傷腎精腎陽，漸成虛勞、癥積、鼓脹。早期以肝郁氣滯、肝郁脾虛、肝郁化火為主，多屬標實之證；中期在肝腎陰虛、脾腎陽虛的基礎上，夾有疫毒、氣滯、瘀血、痰濕等病理產物，多屬本虛邪戀；晚期以肝腎陰虛、脾腎陽虛為主，多屬本虛之證。

根據多年臨床實踐及肝病辨病辨證經驗，對慢性病毒性肝炎、肝纖維化、肝硬化腹水的致病特點進行歸納概括。慢性乙肝病機演變多以肝郁氣滯、肝郁化火、氣郁化火傷陰、肝腎陰虛為發(fā)病規(guī)律[1]，而慢性丙肝病機演變多以肝郁脾虛、脾虛濕盛、脾腎陽虛為主；其中疫毒、氣滯、瘀血、痰濕病理產物互結于肝脈，久病及腎，耗傷腎精腎陽，漸成虛勞、癥積、鼓脹[2]。

2 肝之臟氣法時補瀉 張元素《臟氣法時補瀉法》云：“肝苦急，急食甘以緩之，甘草。肝欲散，急食辛以散之，川芎。以辛補之，細辛。以酸瀉之，白芍藥”。曾師認為 “肝苦急，急食甘以緩之”屬急則治其標，“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，故以甘草實脾緩急。酸味屬肝，用其酸味藥補之，以本味補本臟，屬緩則治其本，以白芍、五味子瀉肝有余之邪，邪去則本臟自強。

肝藏血，心行之，人動則血運于諸經，人靜則血歸于肝臟，肝主血海故也。肝主疏泄，調暢氣機，性喜升發(fā)而惡抑郁，能調節(jié)情志，促進脾胃運化水谷。曾師指出 “肝體陰而用陽”，“體陰”指肝藏血，“用陽”指肝主疏泄，藏血是其功能活動的基礎，而疏泄氣機是其功能活動的體現。曾師指出“順其性則為補，逆其性則為瀉”，遵循“肝體陰而用陽”之性補瀉之法易行。

春季肝之主令，肝主生發(fā)，應春生之氣，肝陽宜升，肝火宜旺，法以養(yǎng)陰柔肝疏肝。夏令心之所主，心主火，心包代君行事，瀉小腸之火，取“實則瀉其子”之義。秋屬肺金，肺金肅殺之氣，肺金旺則刑肝木，治以“平金以生木”。冬令進補，填補腎精，滋以養(yǎng)肝陰，取“虛則補其母”之義。

3 五臟生克制化補瀉法 3.1 虛則補其母 肝腎屬子母之臟，腎為肝之母、肝為腎之子，其生理功能“肝主藏血、腎主藏精”，源于“乙癸同源”、“肝腎同源”、“精血同源”之論。精、血同屬有形之物，異名而同物，藏于腎者為精，舍于肝、脈者為血。腎水足則肝木受其滋養(yǎng)而榮發(fā)，肝氣舒暢則助腎精之開闔、輸布。兩者互助互生，促進精血之互化。

3.2 實則瀉其子 肝者將軍之官，謀慮出焉。心者君主之官，神明出焉。兩者為母子之臟，肝郁化火，母病及子以致心肝火旺。君火不能瀉，心包代君行事，心于小腸相表里，故宜瀉小腸之火。

3.3 實土防木伐 《金匱要略》云：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”。肝能疏脾，生發(fā)脾氣，助其運化和輸布水谷精微；肝氣升，則脾胃清陽之氣隨之，濁氣自降，人體氣機調達舒暢，百病自瘥。脾胃為后天之本，水谷精微之源泉，脾土旺則能榮木，助肝血之滋養(yǎng)，肝木之生發(fā)。兩者相輔相成，密不可分。實脾土以防木伐，即充分體現中醫(yī)“治未病”中“未病先防”和“既病防變”的預防思想。

3.4 平金以生木 肝主疏泄、藏血，肺主氣、司呼吸、朝百脈、通調水道。氣能生血、能行血，氣能生津、能行津。肝主左升，肺主右降，一升一降，調暢氣機，津血流通，氣血和則百病不生。

4 用藥原則 早期以祛邪為主，稍佐扶正之品；中期以扶正祛邪為法；晚期重點以匡扶正氣為務；在治療過程中始終須酌加清熱解毒[3]、理氣化濕、活血化瘀、軟堅散結之品。治療始終需以正氣為本，以“保胃氣、存津液”為其要務[4]。

4.1 疏肝切勿傷陰 疏肝解郁藥多屬香燥之品，久服香燥藥易耗傷肝陰，故可輔以滋補肝陰之屬，如生地、白芍、當歸、枸杞等；亦可選用佛手、香櫞、綠萼梅、木瓜、生麥芽、川楝子等養(yǎng)陰疏肝以防香燥傷陰之嫌。

4.2 理氣和血同調 葉香巖云：“初病在氣，久病在血”。慢性肝病多是遷延日久所致，治療時須加活血化瘀藥，根據病之日久、邪之盛衰，選用不同類別的活血藥。常用的活血化瘀之品有赤芍、川芎、當歸、桃仁、紅花、丹參等血分輕劑；活血消癥之品可選三七、莪術、劉寄奴、藏紅花、血竭等血分重劑；化瘀通絡之品多為蟲類如僵蠶、地龍、蟲、穿山甲等走竄之品；使用消癥通絡藥物需注意防止動血耗血；其中還有一類扶正活血之屬，如當歸、雞血藤、阿膠等。

4.3 攻邪補虛兼顧 晚期多見鼓脹為患，鼓脹分為氣鼓、水鼓、血鼓三類[5]，氣水血鼓反復發(fā)作，相互為患，耗氣傷陰動血，加之行氣利水戕伐生機，久則正氣不固，諸癥迭起。因此，治療鼓脹時應注重顧護正氣，扶養(yǎng)氣血陰陽，尤以益氣健脾為首務。

4.4 病久結聚漸生 慢性肝病日久耗傷肝陰，疫毒、氣滯、瘀血、痰濕病理產物互結于肝，肝體萎縮變小，治療時應在滋補肝腎的同時，輔以軟堅散結消積如雞內金、生山楂、牡蠣、鱉甲、穿山甲等藥。

4.5 保胃氣、存津液 扶正需分層次、階段。肝病始終需以正氣為本，以“保胃氣、存津液”為其要務?！氨Ｎ笟狻币灾枮橹鳎缙趹渣S芪、黨參、炒白術、砂仁、白蔻仁益氣健脾為主，中期可予干姜、仙茅、仙靈脾、補骨脂等溫陽健脾補腎之品，晚期需兼加肉蓯蓉、制附片、腎氣丸、右歸丸等溫補腎陽。“存津液”以滋陰為務，早期應以白芍、川楝子、木瓜、佛手、香櫞、綠萼梅養(yǎng)陰疏肝為主；中期酌加生熟地、枸杞、麥冬、黃精、二至丸、四物湯等益肺滋腎之品以求金水相生；晚期需加龜版、鱉甲、六味地黃丸、左歸丸、五汁飲等填補真陰。

[1] 景 蓉，劉運磊，劉 燁，等.劉燁治療慢性乙型肝炎的經驗[J].陜西中醫(yī)，2011，32(10)：1362-1363.

[2] 朱麗芳.慢性乙型肝炎中醫(yī)病因病機探討[J].陜西中醫(yī)，2001，22(1)：61-62.

[3] 高鳳琴，薛敬東，李煜國，等.痰熱清治療肝硬化腹水自發(fā)性腹膜炎38例[J].陜西醫(yī)學雜志，2005，34(7)：891.

[4] 高風琴，成冬生，段喜樂，等.慢性肝炎的中醫(yī)治法探討[J].陜西中醫(yī)，2006，27(12)：1544-1546.

[5] 劉永瑞.淺談中醫(yī)藥對病毒性肝炎的治療[J].陜西中醫(yī)，2005，26(10)：1129.

(收稿2014-08-29；修回2014-10-07)

致作者

為了使本刊規(guī)范統(tǒng)一，凡投入本刊的論文需要使用星號標注、腳注的稿件，必須規(guī)范使用星號注釋。有課題、基金項目的稿件在文題后用“*”星號上標，在課題、基金項目名稱前加“*”星號進行腳注(兩個或三個課題、基金項目者在其名稱之間用；分開)。在沒有課題、基金項目的作者、表內需要加星號上標的，或左下角、表下需要加星號進行注釋的，一律按層次順序星號標注，上標星號與腳注星號、表內上標星號與表下注釋星號必須對應一致。星號的層次順序為△、▲、◇、◆、□、■、○、●、☆、★等10級。星號字號為小五號字，表內星號可適當縮小。使用星號的原則是層次順序清晰、統(tǒng)一、對應一致。

陜西醫(yī)學、陜西中醫(yī)雜志社

肝炎，病毒性，人/中醫(yī)藥療法 中醫(yī)師 @曾斌芳

R575.1

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.01.042

△通訊作者，新疆醫(yī)科大學中醫(yī)學院(烏魯木齊 830000)