朱遵偉 黃 輝 曾 濤 熊煥騰 朱心燊

當前隨著泌尿外科微創(chuàng)技術的深入發(fā)展和日益成熟，腹腔鏡微創(chuàng)技術成為腎盂腫瘤的主要方式。但全腹腔鏡下腎盂癌根治術因下尿路操作困難而難以普及，對于中下段輸尿管及膀胱袖套狀切除仍需要以開放手術切除為主，并兼顧取出切除的患腎及上段輸尿管。2010年7月－2015年7月我院實施的56例經(jīng)后腹腔鏡下腎盂癌根治術，對術中切除患側中下段輸尿管及部分膀胱的入路進行比較。采用Gibson切口入路(Gibson切口組)31例，采用下腹部正中切口(正中切口組)25例，比較兩組手術時間、平均術中出血量、術后膀胱激惹癥狀、術后漏尿、術后下床活動時間、切口種植轉移、切口感染發(fā)生、術后切口瘢痕長度等指標，以評價Gibson切口在后腹腔鏡下腎盂癌根治術中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組共56例，男性32例，女性24例，年齡36～79歲，平均52歲。根據(jù)對術中切除患側中下段輸尿管及部分膀胱的入路分成Gibson切口入路(A組)和下腹部正中切口入路(B組)，其中A組31例，男性17例，女性14例，平均年齡50歲。左側腎盂癌13例，右側腎盂癌18例，病程2周～4個月。B組25例，男性15例，女性10例，平均年齡53歲。左側腎盂癌16例，右側腎盂癌9例，病程1周～7個月。均以無痛性肉眼血尿為主要臨床表現(xiàn)，均無合并膀胱腫瘤。全部患者完善泌尿系和肝膽脾胰B超、胸片和腎盂靜脈造影(IVU)、尿脫落細胞學檢測、膀胱鏡檢查和患側上尿路逆行造影以及腎臟CT平掃及增強掃描，以明確腫瘤的大小、部位、影像學臨床分期、腎門周圍淋巴結腫大以及是否合并遠處臟器轉移情況。其中A組T1N0M022例，T2N0M09例;B組T1N0M017例，T2N0M08例;兩組間患者年齡、性別、腫瘤大小等差異均無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。

1.2 手術方法

后腹腔鏡下根治性患腎切除術:氣管內(nèi)插管全麻，取健側臥位。患側腋后線12肋緣下1 cm處(A點)斜形切開皮膚2 cm，血管鉗鈍性分開腰背筋膜后進入腹膜后間隙。手指向腹側推開腹膜，置入人工自制氣囊，充氣600～800 ml并維持5 min，建立腹膜后腔。食指引導下腋中線髂嵴上1 cm處(B點)置入10 mm Trocar，食指引導下于腋前線肋緣下1 cm處(C點)置人10 mm Trocar。A點處置入10 mm Trocar后縫合肌肉和皮膚。經(jīng)B點處置入30°腹腔鏡，建立氣腹，CO2壓力12～14 mmHg。首先鏡下清理腹膜外脂肪組織。于腎后筋膜和腰肌間鈍性分離，上至膈肌，下至腎下極水平，顯露腰肌前間隙。游離腎動脈并切開腎動脈鞘，近腹主動脈處以中號Hem-O-1ok三重結扎后離斷腎動脈。腎下極與腰大肌之間游離出輸尿管以Hem-O-lok結扎但不離斷。并盡可能向骶髂關節(jié)下緣處游離輸尿管。接近髂窩低位處分離腎靜脈，無損傷血管鉗試阻斷腎靜脈無充盈后以中號Hem-O-lok三重結扎后離斷。腎前筋膜和腹膜間鈍性分離，顯露腎筋膜前間隙。擴大該間隙，向下分離與背側匯合，均保留腎上腺。將切除的組織裝入標本袋并收緊袋口。檢查創(chuàng)面無活動出血后B點處放置腎窩引流管并固定。拔除Troca后關閉切口。準備輸尿管中下段及膀胱袖套狀切除。

1.2.1 Gibson切口入路(A組)將手術床向背側傾斜至45°～60°左右即可滿足手術需要，無需再更改手術體位及鋪巾。術野消毒。取髂前上棘內(nèi)側2.5 cm處開始作一曲棍球桿樣切口，沿腹股溝皺褶上方2.5 cm至腹直肌外緣。順肌纖維方向切開腹外斜肌腱膜，順著肌纖維方向分開腹內(nèi)斜機，切開腹橫肌，向內(nèi)側拉開薄弱的腹橫肌膜，受腹腔鏡充氣作用，很容易將腹膜向腹中線推移，顯露輸尿管中下段。沿輸尿管走形，輕松尋及患腎標本袋口而取出切口，不離斷輸尿管后順其走形游離至膀胱壁，袖套狀切除輸尿管開口處膀胱壁約2 cm，3-0微喬線全層縫合膀胱壁。盆腔置負壓引流管一根。關閉切口。

1.2.2 下腹部正中切口入路(B組)恢復患者平臥位，適當墊高臀部并適度充盈膀胱。重新消毒鋪巾。取下腹部正中切口。切開腹直肌筋膜白線曲兒腹直肌邊緣后繼續(xù)切開，越過恥骨聯(lián)合至腹直肌附著處，向外側牽開腹直肌并切開其包被筋膜，向兩側剪開腹直肌下面的薄層筋膜，顯露腹膜后結締組織。避開腹壁下血管，于患側向內(nèi)側推移腹膜。于腹膜外分離膀胱前壁及患側壁，于髂血管分叉處尋及輸尿管，找到患腎標本袋口而取出切口，不離斷輸尿管后順其走形游離至膀胱壁，放空膀胱后袖套狀切除輸尿管開口處膀胱壁約2 cm，3-0微喬線全層縫合膀胱壁。盆腔置負壓引流管一根。關閉切口。

1.3 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 16.0統(tǒng)計分析軟件處理。計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

Gibson切口入路組(A組)平均手術時間36(25～56)min。平均出血量35(20～80)ml;術后膀胱激惹癥狀3例;平均術后下床活動時間1.5(1～2)d;無切口腫瘤種植轉移及感染發(fā)生;術后平均切口瘢痕長度4.9(4.0～6.4)cm;正中切口入路組(B組)平均手術時間61(45～78)min;平均出血量70(60～95)ml;術后膀胱激惹癥狀13例;平均術后下床活動時間2.5(2～4)d;3例切口感染及漏尿;無切口腫瘤種植轉移;術后平均切口瘢痕長度7.1(6.0.～8.5)cm。Gibson 切口組平均手術時間、術中出血量、術后漏尿、術后膀胱刺激癥狀發(fā)生、術后下床活動時間及切口瘢痕長度明顯優(yōu)于正中切口組(P ＜0.05)。

3 討論

根治性腎輸尿管切除術是治療腎盂癌公認的標準治療方法。傳統(tǒng)的腎盂癌根治術，即將患腎、全程輸尿管及部分膀胱壁切除，均需要經(jīng)腰部及下腹部兩個切口途徑完成，存在手術切口長、大、多;操作時間長;患者創(chuàng)傷大、術后恢復慢、并發(fā)癥多等缺陷［1］。近十年來，腹腔鏡設備不斷改進、操作技術的日益成熟，腹腔鏡下根治性腎輸尿管切除治療腎盂癌已不斷應用于臨床［2］，文獻顯示腹腔鏡技術在手術時間、出血量、術后恢復及并發(fā)癥方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開放組［3］。但腎輸尿管解剖部位涉及范圍廣，尤其是輸尿管中下段及入膀胱處位置深而隱蔽，往往因側臥位體位盆腔側腹膜空間小、Troca位置相對固定、腹腔鏡鏡體角度大等因素導致全腹腔鏡下切除具有極大的操作困難［4］。為保證離體腎輸尿管及部分膀胱的完整性，并兼顧取出切除的患腎及上段輸尿管，目前對于中下段輸尿管及膀胱袖套狀切除仍需要取一定的切口即開放手術切除為主。

Gibson切口是Gibson醫(yī)生對泌尿外科專業(yè)的卓越貢獻。該切口適用于中下段1/3的輸尿管顯露，且只需要分開肌肉，基本不離斷肌肉組織，不會增加患者術后的切口不適［5］。因切口顯得過小，術中需要擴大切口時也可以酌情向兩側延伸。吳群等［6］認為通過腹腔鏡下行標準的膀胱部分切除術難度大，聯(lián)合Gibson切口直視下解剖切除輸尿管膀胱段及部分膀胱安全有效，同時Gibson切口是取出標本的通道。切口基本在腹膜外操作，對處理輸尿管下段及膀胱壁非常有利，術野暴露好，可將膀胱切口完整縫合，避免術后漏尿發(fā)生，止血可靠，減少術中腫瘤種植轉移，加快手術進程，方便標本的完整取出［7］。除此切口之外，還有多種切口可顯露輸尿管的中下1/3段如下腹部正中切口或旁正中切口(目前基本不使用旁正中切口)。下腹部正中切口用于下段輸尿管、膀胱及前列腺的手術。需要一定的切口長度方可滿意顯露髂血管交叉以上及膀胱輸尿管壁內(nèi)段。在接近膀胱處輸尿管需要小心細致分離才可顯露膀胱后壁。手術時需要分離的膀胱面廣，處理患側輸尿管膀胱壁內(nèi)段時要注意女性子宮血管的保護。切口縫合時要注意切口疝形成［4］。

后腹腔鏡腎盂癌根治術的難點之一是如何切除輸尿管壁間段，文獻報道的處理輸尿管膀胱壁內(nèi)段的方法有經(jīng)膀胱的切除術、鏡下切割吻合器(Endo-GIA)切除術、經(jīng)尿道電切向上拉出術、經(jīng)尿道輸尿管拖出術等［8，10］。近年來，后腹腔鏡下聯(lián)合腹部小切口或斜形切口治療腎盂輸尿管腫瘤的報道均有類似之處［6-7，9-10］，但缺乏切口的具體描述和深入研究。所謂Gibson切口，即取髂前上棘內(nèi)側2.5 cm處開始作一曲棍球桿樣切口，沿腹股溝皺褶上方2.5 cm至腹直肌外緣，長約5～6 cm，順肌纖維方向切開腹外斜肌腱膜，順著肌纖維方向分開腹內(nèi)斜機，切開腹橫肌，向內(nèi)側拉開薄弱的腹橫肌膜，受腹腔鏡充氣作用，很容易將腹膜向腹中線推移，顯露輸尿管中下段。本研究結果顯示，Gibson切口組平均手術時間、術中出血量、術后膀胱刺激癥狀發(fā)生、術后下床活動時間及切口瘢痕長度明顯優(yōu)于正中切口組(P＜0.05)。說明Gibson切口行腎輸尿管全長切除術，手術解剖清晰。具有創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復快特點。術中基本無須更改手術體位和重新鋪手術巾單，簡化了護理和麻醉的操作程序，節(jié)約了手術時間，一定程度上還避免了因體位改變而引起呼吸循環(huán)變化的可能，增加了手術安全性。A、B兩組中均未出現(xiàn)切口腫瘤的種植，分析可能與以下有關:①56例腎盂患者臨床分期均為T1～2N0M0，未合并輸尿管腫瘤，且術中經(jīng)后腹腔鏡完整切除患側腎盂輸尿管，保留了腎盂輸尿管及部分膀胱的完整性。②采用的標本袋具有超薄光滑而不具有滲透性的特征，標本入袋后頸口收緊并容易而迅速經(jīng)切口取出，從而體現(xiàn)該切口的部位及大小合適的優(yōu)勢。Gibson切口入路(A組)與下腹部正中切口(B組)相比，兩組差異無統(tǒng)計學意義。對于下腹部正中切口(B組)出現(xiàn)的切口感染，主要考慮輸尿管下段及膀胱袖套狀切除后，術野暴露欠佳，膀胱縫合存在缺陷導致漏尿而容易引起切口感染有關。術后膀胱激惹癥狀的差異有統(tǒng)計學意義，不排除經(jīng)下腹部正中切口入路操作對膀胱前壁、患側壁分離范圍大導致的刺激有關［11］。

隨著后腹腔鏡下腎盂癌根治術被同行廣泛接受，Gibson切口在中下段輸尿管及膀胱袖套狀切除中基本不更改手術體位和手術鋪巾，減少術者操作步驟，且不離斷肌肉，手術視野佳，縮短了手術時間，術后患者恢復快，切口瘢痕小，具有微創(chuàng)、可靠、安全等優(yōu)點，適合初開展腹腔鏡下腎盂癌根治性術手術者輸尿管中下段及膀胱袖套狀切除的順利完成。臨床應用價值高，值得同行推廣應用。

［1］張 旭，葉章群，陳 忠，等.腹腔鏡與開放手術行根治性腎切除術的效果比較〔J〕.中華泌尿外科雜志，2002，23(2):97-99.

［2］Matin SF.Radical laparoscopic nephroureterectomy for upper urinary tract transitional cell carcinoma:current status〔J〕.BJU Int，2005，95(Suppl2):68-74.

［3］張云濤，袁建林，秦衛(wèi)軍，等.后腹腔鏡聯(lián)合腹部小切口根治性腎輸尿管切除術治療腎盂癌的臨床研究〔J〕.臨床泌尿外科雜志，2008，23(9):664-666.

［4］柏宏偉，錢葉勇，石炳毅，等.全腹腔鏡根治性腎輸尿管全長切除術治療腎移植術后上尿路腫瘤〔J〕.臨床泌尿外科雜志，2013，28(4):255-257.

［5］李承龍，張 旭.泌尿外科手術圖譜〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:636-641.

［6］吳 群，韓麗娟.腹膜后腔鏡聯(lián)合Gibson切口腎輸尿管全長切除術22例〔J〕.齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2007，28(22):2718-2719.

［7］潘瑞海，康靈斌，陳林俊，等.后腹腔鏡聯(lián)合下腹部斜形小切口行腎盂癌根治術〔J〕.江蘇醫(yī)藥，2014，40(20):2496-2497.

［8］Ghazi A，Shefler A，Gruell M，et al.A novel approach for a complete laparoscopic nephroureterectomy with bladder cuff excision〔J〕.J Endourol，2010，24(3):415-419.

［9］徐丹楓，崔心剛，鄭軍華，等.后腹腔鏡加下腹部斜行小切口行腎盂癌根治術(附12例報告)〔J〕.第二軍醫(yī)大學學報，2006，27(8):916-917.

［10］李 沛，李炯明，劉建和，等.后腹腔鏡聯(lián)合下腹小切口行腎盂癌根治術〔J〕.中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版)，2011(5)2:107-110.

［11］梁陽冰，黃向華，覃 斌，等.索利那新對尿道重建術后膀胱痙攣的預防作用〔J〕.安徽醫(yī)學，2015，36(2):203-206.